1、 1.Du Heng,et al.J Med Virol 2004 2.Hou JL et al.Chin Med J 20033.Hadziyannis.Hepatology 2001任红.正确认识慢性乙型肝炎的抗病毒治疗 中华肝脏病杂志 2006,14(5);321 抗病毒治疗抗病毒治疗 免疫调节治疗免疫调节治疗 抗炎保肝抗炎保肝治疗治疗 抗纤维化治疗抗纤维化治疗 对症治疗对症治疗 抗病毒治疗是关键抗病毒治疗是关键只要有适应症且条件允许只要有适应症且条件允许就应进行就应进行规范规范的抗病毒治疗的抗病毒治疗 DNA Low(+)RR=1.8(0.5-5.8)DNA High(+)RR=9.9
2、(3.2-31.0)DNA(-)生存分布函数生存分布函数生存时间生存时间(年年)Chen G et al,55th AASLD,November 2004,Boston,MA Poster 1362基于基线基于基线HBV病毒载量的病毒载量的HCC死亡率死亡率 105 c/mLper PCR为什么要抗病毒治疗？为什么要抗病毒治疗？注意：对注意：对HBeAg+和和HBeAg+患者患者HBV DNA定量要求不同定量要求不同 单项应答单项应答l 病毒学应答病毒学应答(virological response)l 血清学应答血清学应答(serological response)l 生化学应答生化学应答(
3、biochemical response)l 组织学应答组织学应答(histological response)联合应答联合应答 (combined response)(combined response)p 完全应答完全应答(complete response,CR)p 部分应答部分应答(partial response,PR)p 无应答无应答(non-response,NR)时间顺序应答时间顺序应答u初始或早期应答初始或早期应答 (initial or early response)u治疗结束时应答治疗结束时应答 (end-of-treatment response)u持久应答持久应答(s
4、ustained response)u维持应答维持应答 (maintained response)u反弹反弹(breakthrough)u复发复发(relapse)规范了应答标准规范了应答标准慢性慢性HBV携带者和非活动性携带者和非活动性HBsAg携带者携带者HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者阳性慢性乙型肝炎患者HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者阴性慢性乙型肝炎患者代偿期乙型肝炎肝硬化患者代偿期乙型肝炎肝硬化患者失代偿期乙型肝炎肝硬化患者失代偿期乙型肝炎肝硬化患者应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 肝移植患者肝移植患者 其他特殊情况的处理其他特殊情况的处理对慢性对慢性HBV携
5、带者，如肝组织学携带者，如肝组织学G2者，需抗病者，需抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或不愿做肝穿，建议毒治疗。如肝炎病变不明显或不愿做肝穿，建议暂不治疗暂不治疗.对非活动性对非活动性HBsAg携带者一般不需治疗携带者一般不需治疗.上述两类携带者均应每上述两类携带者均应每36个月进行生化学、病个月进行生化学、病毒 学、甲 胎 蛋 白 和 影 像 学 检 查，一 旦毒 学、甲 胎 蛋 白 和 影 像 学 检 查，一 旦ALT 2ULN，可开始治疗，可开始治疗(II-2).（一）慢性（一）慢性HBV携带者和非活动性携带者和非活动性 HBsAg携带者是否抗病毒治疗？携带者是否抗病毒治疗？抗病毒治疗指征抗
6、病毒治疗指征（二）（二）HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者阳性慢性乙型肝炎患者 治疗药物与疗程治疗药物与疗程IFN 500 MU，tiwqod,scim，一般疗程，一般疗程为为6个月个月(I)。如有应答，为提高疗效亦可延长。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至疗程至1年或更长年或更长PegIFN -2a 180 g，qw，sc，疗程疗程1年年(I)拉米夫定拉米夫定(II)阿德福韦酯阿德福韦酯10 mg，。可参照拉米夫定的。可参照拉米夫定的疗程疗程(II)恩替卡韦恩替卡韦0.5mg(拉米夫定耐药患者为拉米夫定耐药患者为1mg)，。参照拉米夫定的疗程。参照拉米夫定的疗程pHBV DNA HBV DNA
7、定量定量11 10104 4拷贝拷贝/ml/ml，ALTALT水平水平210210ULNULN者者p ALT2ALT2ULNULN，但肝组织学，但肝组织学 G2G2，应进行抗病毒治疗，应进行抗病毒治疗p 对达不到上述推荐的治疗标对达不到上述推荐的治疗标准者，则应监测病情变化，如准者，则应监测病情变化，如持续持续HBV DNAHBV DNA阳性，且阳性，且ALTALT异常，异常，也应考虑抗病毒治疗也应考虑抗病毒治疗 因因此类患者复发率高，疗程宜长此类患者复发率高，疗程宜长需要较长期治疗，需要较长期治疗，最好选用最好选用IFN (ALT水平应水平应10ULN)或或阿德福韦酯阿德福韦酯或恩替卡韦等耐
8、药发生率低或恩替卡韦等耐药发生率低 的核苷的核苷(酸酸)类似物治疗。类似物治疗。指南指南普通普通IFN 500万万IU，tiw,qod,sc,im,疗程疗程至少至少1年年(I)PegIFN -2a 180 g，qw，sc，疗程至，疗程至少少1年年(I)阿德福韦酯阿德福韦酯10mg,每日每日1次口服，次口服，疗程至少疗程至少1年年。当监测当监测3次次(每次至少间隔每次至少间隔6个月个月)HBV DNA(PCR法法)测不到和测不到和ALT正常时可正常时可以停药以停药(II)拉米夫定拉米夫定100mg，每日每日1次口服，疗程至少次口服，疗程至少1年。治疗年。治疗 终点同阿德福韦酯终点同阿德福韦酯(I
9、I)恩替卡韦恩替卡韦 0.5mg，每日，每日1次口服。疗程可次口服。疗程可参考阿德福韦酯参考阿德福韦酯u HBeAg阳性者的治疗指征阳性者的治疗指征为为HBV DNA 105 拷贝拷贝/ml(HBeAg阴性者为阴性者为HBV DNA 104拷拷 贝贝/ml)u ALT正常或升高正常或升高治疗目标：治疗目标：延缓和降低肝功能失代偿和延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生的发生拉米夫定拉米夫定100mg，每日，每日1次口服。无固次口服。无固定疗程，需长期应用定疗程，需长期应用阿德福韦酯阿德福韦酯10mg，每日，每日1次口服。无固次口服。无固定疗程，需长期应用定疗程，需长期应用恩替卡韦恩替卡韦0.5m
10、g，每日，每日1次口服。无固次口服。无固定疗程，需长期应用定疗程，需长期应用干扰素干扰素 因其有导致肝功能失代偿等并因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量情况逐渐增加到预定的治疗剂量(III)治疗药物治疗药物p 干扰素治疗可导致肝衰竭，干扰素治疗可导致肝衰竭，因此因此属禁忌证属禁忌证()p 在其知情同意的基础上，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，
11、停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷能治疗耐药变异的核苷(酸酸)类药物类药物(II-2)体会：要和患者充分沟通抗病毒治疗的利弊后决定是否抗病毒治疗体会：要和患者充分沟通抗病毒治疗的利弊后决定是否抗病毒治疗治疗指征治疗指征为为HBV DNA阳性，阳性，ALT正常或升高正常或升高治疗目标治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的功能，以延缓或减少肝移植的需求需求普通普通IFN 治疗无应答：治疗无应答：再次用其治疗疗效很低，再次用其治疗疗效很低，可使用可使用PegIFN2a或或核苷类治疗核苷类治疗拉米夫定
12、治疗发生耐药突变拉米夫定治疗发生耐药突变的治疗：建议加用其他已批的治疗：建议加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷准的能治疗耐药变异的核苷类类(I)，并重叠并重叠1-3月或月或HBV-DNA检测阴性后撤换拉米夫检测阴性后撤换拉米夫定，也可使用定，也可使用IFN 停用核苷类复发者治疗：停用核苷类复发者治疗：停药前无拉米夫定耐药，停药前无拉米夫定耐药，可续用，或其他核苷类可续用，或其他核苷类治疗，如无禁忌，也可治疗，如无禁忌，也可用用IFN 应用化疗和免疫抑制剂应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者治疗的患者()(I)拟接受肝移植手术的拟接受肝移植手术的HBV感染相关疾病患感染相关疾病患者，应于肝移植术前者
13、，应于肝移植术前13个月开始服用拉米个月开始服用拉米夫定，每日夫定，每日 100 mg口服，理想的疗程有待口服，理想的疗程有待进一步确定进一步确定(II-1)。对于发生拉米夫定耐药者可选用其他已批对于发生拉米夫定耐药者可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷准的能治疗耐药变异的核苷(酸酸)类似物。类似物。q 免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。q 胸腺肽胸腺肽1副作用小，使用安全副作用小，使用安全q 对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素对于有抗病毒适应
14、证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷和核苷(酸酸)类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽 1。q 1.6mg，每周，每周2次，皮下注射，疗程次，皮下注射，疗程6个月个月(II-3)。v 苦参素苦参素(氧化苦参碱氧化苦参碱)系我国学者从中药苦豆系我国学者从中药苦豆子中提取，已制成静脉内和肌肉内注射剂及子中提取，已制成静脉内和肌肉内注射剂及口服制剂。口服制剂。v 我国的临床研究表明，该药具有改善肝脏生我国的临床研究表明，该药具有改善肝脏生化学指标及一定的抗化学指标及一定的抗HBV作用。作用。v 但其抗但其抗HBV的确切疗效尚需进一步扩大病例的确切疗效尚需进一步扩大病例
15、数，进行严格的多中心随机对照临床试验加数，进行严格的多中心随机对照临床试验加以验证。以验证。v 中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，但多数药物缺乏严格随机对照研究，其抗病但多数药物缺乏严格随机对照研究，其抗病毒疗效尚需进一步验证。毒疗效尚需进一步验证。核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物 口服给药口服给药 抑制病毒作用强抑制病毒作用强 不良反应少而轻微不良反应少而轻微 可用于肝功能失代偿者可用于肝功能失代偿者 疗程相对不固定疗程相对不固定 HBeAg血清学转换率低血清学转换率低 疗效不够持久疗效不够持久 长期应用可产生耐药变异长期应用可产生耐药变异 停药
16、后可出现病情恶化停药后可出现病情恶化 干扰素干扰素 疗程相对固定疗程相对固定 HBeAg血清学转换率较高血清学转换率较高 疗效相对持久疗效相对持久 耐药变异耐药变异较少需要注射给药需要注射给药不良反应较明显不良反应较明显不适于肝功能失代偿者。不适于肝功能失代偿者。v 抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。v 根据中医学理论，肝纤维化和肝硬化属根据中医学理论，肝纤维化和肝硬化属正虚正虚血瘀证血瘀证范畴，因此，对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬范畴，因此，对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的治疗，多以化的治疗，多以益气养阴、活血化瘀为主，兼以养益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾血柔肝或滋补肝肾。v 据报道，国内多家单位所拟定的多个抗肝纤维化中据报道，国内多家单位所拟定的多个抗肝纤维化中药方剂均有一定疗效。药方剂均有一定疗效。v 今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范(GCP)进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以进一步确认各种中药方剂的肝组织学检查结果，以进一步确认各种中药方剂的抗肝纤维化疗效。抗肝纤维化疗效。
