1、慢性盆腔疼痛慢性盆腔疼痛英文名称英文名称chronic pelvic pain别名别名慢性下腹痛类别类别妇科/盆腔疾病ICD号号N94.8概述概述 慢性盆腔疼痛指非周期性、持续达6个月以上(也有认为达3个月以上)、对非阿片类药物治疗无效的盆腔疼痛。慢性盆腔疼痛是妇女最常见的症状之一。盆腔痛有急性和慢性之分，急性盆腔痛均因盆腔内脏器病变或损伤所致，起病急，临床表现典型，诊断多无困难，一般能在短期内治愈。与急性盆腔疼痛不同的慢性盆腔疼痛(CPP)的特点是病因复杂，有时即使做了腹腔镜检查或开腹探查也找不到明显原因，疼痛程度与病变程度不一定成正比。概述概述而心理性慢性盆腔疼痛应考虑是心理因素引起的一种
2、躯体症状，临床常被诊断为功能性慢性盆腔痛，按照现代生物-社会-心理医学模式理论，称为心理(或精神)性慢性盆腔疼痛。有相当数量盆腔疼痛患者经各种检查，并无器质性病变，却一再主诉有盆腔疼痛，心理因素可能在疾病发病过程中起重要作用。患者可伴有抑郁、多疑或焦虑等神经精神症状，这类病人还可表现为多种心理障碍，如睡眠异常、人格障碍等。流行病学流行病学 虽然CPP非常常见，但子宫切除术治疗CPP尤其是大体病理未见明显异常者远期效果(0.51年以上)的报道却罕见。很多经验表明以子宫切除术治疗症状严重的躯体性(不一定在盆腔)CPP疗效很难长期维持。在我国，多数医院既无CPP专业门诊，也缺乏经过一定培训、诊治CP
3、P有经验的专科医生，有关CPP的研究仅为零星报道，故CPP在我国妇女人群中的发病率尚不清楚。有学者调查，在国内慢性盆腔疼痛病因属于社会心理因素所致占盆腔疼痛总数5%25%。流行病学流行病学 在人口统计方面：CPP患者平均于出现症状后2.5年就诊，好发年龄在30岁左右，与歇斯底里神经症发病年龄一致；多数已婚而且已生育过。文献报道发病情况没有明显种族差异，其受教育程度与对照组亦相似。美国CPP患者中现役女兵所占比例较大。国外报道CPP在妇科门诊患者中占2%10%，美国圣地亚哥海军医院妇科新门诊有1年收治1479名患者，其中主诉CPP者143例占9.5%。美国圣地亚哥海军医院特发性盆腔痛诊所的患者1
4、4%已行子宫及双附件切除，有些患者已行子宫切除多年，症状改善不明显或又复发，但这些患者很少再找原手术医生就诊。流行病学流行病学这也说明子宫切除后患者容易失访，而并非疼痛已经缓解。在美国，腹腔镜手术中10%35%是为了CPP诊断，患者通过腹腔镜检查发现盆腔有明显病变者占9%80%。Iowa医院及诊所在连续两年共计756例的腹腔镜手术中，适应证为CPP者259例占34%，其中91例(35%)未见明显盆腔病变。另外，子宫切除术中10%12%的适应证是CPP，每年大约有7万例。按手术死亡率0.1%计算，每年因CPP行子宫切除术至少会导致70名妇女死亡。因为非妇科和精神因素导致的手术治疗与经手术病理证实
5、盆腔脏器疾病引起的CPP之间的比例还不清楚。病因病因 慢性盆腔痛是一个多因素问题，尚没有一个简单的病因学可以解释它，故明确的诊断亦非易事。虽然人们对许多内脏损伤引起的疼痛已有所了解，但对妇女盆腔脏器损伤与疼痛的关系却知之甚少。CPP患者至少有1/3腹腔镜检查也找不到明显原因。此外，粘连及子宫内膜异位症所导致的盆腔脏器扭曲并不一定会引起疼痛，即使引起疼痛，其部位及程度不一定与病变的部位及严重程度有相关性。而且，与急性疼痛比较，CPP可能有着不同的感受、情感和行为反应。病因病因 慢性盆腔痛(CPP)是一种症状，一些病人可以找到原因如慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔粘连等器质性病变，但也
6、有许多病人仅有轻微的病理变化或无器质性改变，对这类病人可以从社会-心理方面得到一些解释，医生常诊断为功能性慢性盆腔痛，但按照现代生物-社会心理医学模式的理论，应称为心理(精神)性慢性盆腔痛。国内某些学者做过调查，CPP的病因属于社会心理因素所致者占总数的5%25%。Stout等对294名CPP患者用流调抑郁症状自评量表(CES-D)评定发现，59%的妇女得分在抑郁范围(总分16分)。病因病因Scloulmb等应用Hopkins症状量表检查发现CPP患者在焦虑、抑郁、愤怒/敌对及躯体症状方面得分较高，然而56%的妇女得分在正常范围内。因此，心理异常到底是疾病的原因还是疼痛的结果尚不清楚。有些CP
7、P的发生还与创伤性性经历有关。Reiter等对106名CPP患者研究发现，48%的病人有创伤性性经历，包括性骚扰、乱伦或强奸等，而对照组92人中仅有6.5%具有该经历(P0.01)。童年期CPP组性创伤发生率也高于对照组(64%/23%)，并且这两组腹腔镜检查没有质和量的差别。病因病因 还有研究认为CPP的发生与婚姻不幸及性功能障碍有关。Stout曾对220名已婚CPP患者应用Locke-Wallace婚姻状况评定量表测试，发现56%得分100分，即有婚姻苦恼。发病机制发病机制 至今人们对盆腔痛的神经生理及药理还有许多争议，这也是人们研究的热门。尽管急性盆腔痛的神经传导机制已经确定，但对CPP
8、的感觉传导机制尚无定论。急性盆腔痛的神经解剖、神经生理及神经药理：1.神经生理 内脏痛与躯体痛：内脏痛指的是内部脏器如肠管、膀胱、直肠、子宫、卵巢及输卵管等引起的疼痛感觉，与它相对应的是躯体痛，后者指的是皮肤、筋膜和肌肉如外生殖器、肛门、尿道及壁层腹膜。与躯体痛不同，内脏痛难以定位，通常表现为切割样、压榨性或烧灼样，虽然表现为躯体疼痛但通常不在受累内脏部位。发病机制发病机制临床研究证明，能够引起内脏痛的原因有：空腔内脏肌肉的扩张或异常收缩如分娩中的子宫收缩；突然牵拉实性内脏的包膜如出血性卵巢囊肿破裂；内脏缺氧或坏死如附件扭转或子宫肌瘤变性；致痛物质的分泌如痛经和子宫内膜异位症时的前列腺素的分泌
9、；内脏末梢神经的化学刺激如囊性畸胎瘤破裂油脂性内容物外溢；韧带或血管突然受压；炎症，如附件炎。另外，内脏对疼痛的敏感性差异很大，疼痛阈值以浆膜最低，肌肉次之，实质性器官最高。发病机制发病机制外生殖器含有丰富的躯体神经，对疼痛非常敏感，疼痛容易定位。内脏感觉的神经传导机制不同于躯体神经的感受系统，与躯体神经比较，内脏神经髓鞘质含量极低或缺乏，传导速度较慢。内脏神经是纤细的a类和C类神经纤维，与躯体神经不同，这些传入神经可能即无伤害性感受器也缺乏高阈值专门的神经末梢，因此受到刺激后不感到特定疼痛。替而代之的是它们终止于机械性感受器，具有根据刺激强度逐渐反应的能力。所以，从内脏神经末梢传入中枢的信息
10、并非是特异的伤害性(疼痛)刺激，但它反映的确实是疼痛刺激。发病机制发病机制通过周围神经分泌的强度来识别有害的刺激，脊髓及中枢神经也参与了信号的处理。因此，内脏痛是内脏受到机械或化学刺激后引起的，并受中枢神经系统调控的一系列复杂的神经反射的结果。内脏神经的密度远低于躯体神经，因此内脏的感觉范围大，定位不准确。有学者研究猫的神经分布，估计在脊髓的传入神中，内脏的传入神经仅是躯体传入神经的1.5%2.5%。人们传统上将内脏痛分为真性内脏痛和反射性内脏痛两类。真性内脏痛比如卵巢扭转开始时的疼痛范围广、部位深，通常伴有其他自主神经反射如恶心、出汗和恐惧，它不像反射性内脏痛，无进行性皮肤疼痛敏感性增加(皮
11、肤痛觉过敏)。发病机制发病机制发病机制发病机制 对反射性内脏痛的机制目前仍有争议。内脏与躯体器官的感觉神经纤维均终止于脊髓背角相同的次级神经元，此外，内脏与躯体器官广泛区域的传入神经又聚集在一个脊髓段内，这种“内外趋同现象”(visceral somatic convergence)很可能是内脏反射痛的发生基础。伴随内脏反射痛的皮肤痛觉过敏可能属于内脏-皮肤反射或内脏-肌肉反射。这种神经反射会激发在该皮节内皮下的肌肉、筋膜及皮下组织等产生真性躯体痛。肌肉痛的原因可能系肌肉收缩。发病机制发病机制皮下疼痛可能是继发于外周传入神经逆向传递致痛化学物质。所以，内脏反射痛有两层含义，一是疼痛发生在远离该
12、内脏的明显正常的部位，另外由于该部位皮肤痛觉过敏，即使明显无伤害的表浅刺激也会导致该部位甚至该皮节的疼痛。2.神经解剖 盆腔脏器的感觉神经支配来自自主神经干，其交感神经纤维的胞体分布在胸、腰髓脊髓，而副交感神经纤维的胞体在骶背神经节，这两种内脏传入神经系统均参与内脏的感觉及神经反射。女性盆腔器官疼痛感受神经主要是交感神经。发病机制发病机制发病机制发病机制背侧支神经发自腰12，支配腰骶部，通常是妇科疼痛的反射痛区域。会阴、肛门及阴道下段受阴部神经的躯体支支配，来源于第24骶神经根。来自于阴道上段、宫颈、宫体、输卵管内侧部、阔韧带、膀胱上部、盲肠、阑尾及末段结肠的疼痛刺激传入胸、腰髓交感神经，阴道
13、、子宫及下腹神经丛传入下腹神经，再通过上腹下丛传入腰髓及下胸髓的交感神经干，神经冲动通过白支与胸1112及腰1汇合然后通过这些神经的背根进入胸1112及腰1脊髓。发病机制发病机制 来自阴道上段、宫颈及子宫下段的神经冲动以往认为是通过盆腔神经的副交感神经进入骶24，但对此还有争议。产妇的第一产程是宫颈扩张、牵拉及撕裂的过程，Bonica做神经阻滞麻醉用于分娩各期止痛的研究提示，虽然临产初期疼痛反射到骶24皮节，但第1产程疼痛的传导是通过子宫丛，下腹下丛到下腹神经，再通过上腹下丛进入腰骶及下胸髓交感神经干，如前所述。腰骶部区域出现的内脏反射痛受胸髓下部及腰髓上部神经的皮支调控，它们分布于下部腰部及
14、骶部区域。发病机制发病机制当第2产程将近结束，疼痛主要是来自会阴的伸展、牵拉及撕裂时，做阴部神经(躯体骶神经)阻滞即可消除疼痛。然而从胚胎起源考虑，至少部分阴道是来源于泌尿生殖窦，膀胱及直肠也是如此。因此，阴道的传入神经除上述进入胸腰髓之外，还可能传入到骶髓。大鼠盆腔神经切除实验已经证实了这一点。如此看来，似乎胸腰髓及骶髓的传入神经是双重支配。卵巢的传入神经与卵巢动脉伴行，从第4腰椎交感神经节进入交感神经干，然后伴随交感神经干上行，于胸910水平进入脊髓。发病机制发病机制输卵管的外2/3及输尿管上段的神经支配与卵巢相似。上腹下丛与肠系膜下丛均不含卵巢及外侧输卵管的传入神经，这可以解释临床上为什
15、么骶神经(上腹下丛)切除仅能缓解盆腔中部(子宫)的疼痛，而不能消除附件(卵巢)来源的疼痛。所以，盆腔器官的疼痛刺激的传导取决于一个完整的交感神经支配系统。而且，骶神经完整的传入及传出系统是生殖器官、结肠及膀胱发挥正常功能的关键。盆腔神经切除影响正常的排尿及排便功能，但如果只切除盆腔的交感神经，即不影响肠管、膀胱及生殖功能，对肠管及膀胱的内脏感觉也无严重影响。发病机制发病机制上述神经结构使感觉神经元成为许多信号中转站的第一站，由此将盆腔器官疼痛感觉的信号传入大脑。传入神经轴突的胞体位于脊神经感受(背)根节。轴突呈分叉状，汇合后进入脊髓，轴突的末端又分出上行支及下行支，分别延伸进入该段脊髓的上方及
16、下方脊髓内。许多上行支及下行支成为利骚厄束(Lissaure Tract)即背外侧束的一部分，位于脊髓灰质的背侧缘。根据脊髓灰质外观及神经元的密度，脊髓灰质背角形成了神经板，从背侧到中央神经板按顺序排列。发病机制发病机制自利骚厄束开始，内脏的传入神经轴突通过背角的第1，58，10神经板进入脊髓灰质，而躯体的支配神经通过第24神经板进入脊髓灰质。前面已经提到，近代的研究表明内脏神经与躯体神经的轴突在脊髓背角的二级神经元部位汇集一处。然而，似乎没有特定的脊髓神经元专门负责内脏传入的信号。在脊髓背角有一些躯体神经元，通过刺激某一特定皮节的皮肤组织可以将其激活，但它们不接受来自内脏的传入神经的信号；也
17、存在一些内脏躯体神经细胞，它们既负责处理内脏神经传导的信号，也负责处理躯体神经传导的信号。发病机制发病机制脊髓内这些二级内脏躯体神经元的功能可以是兴奋性的，也可以是抑制性的。比如，同时刺激皮肤及内脏的神经末梢所引起的神经反应强度大于单独刺激皮肤或内脏。相反，在已有皮肤刺激的前提下，内脏刺激的神经细胞反应将减弱。内脏躯体神经元比躯体神经元感受的范围更广，通常包括3个或以上的皮节，而且，内脏与躯体有关的传入神经常在背角处交互重叠。例如，支配膀胱及直肠的内脏神经和支配尿道及肛门括约肌的躯体阴部神经即在脊髓背角交互重叠。发病机制发病机制也许正是内脏与躯体神经初级传入以及脊髓背角次级神经元之间这种特殊的
18、有条不紊的连接，才保证了中枢神经系统对传入信号进行正确解码。中枢解码机制指的是对特定的以及不同感觉的识别，还包括激发各种适当的神经反射，其机制尚未阐明。但可能与闸门学说有关。可以影响闸门的有内脏传入神经元的发出水平、皮肤及深部躯体组织的传入信号、内源性阿片及非阿片疼痛系统，还有来自脑干、下丘脑及脑部其他部位的其他不同的中枢性兴奋或抑制的影响。发病机制发病机制位于脊髓的前外侧象限的脊髓丘脑及脊髓小网束是脊髓向脑部传递躯体和躯体-内脏信息的主要髓内上行途径。脊髓丘脑束的病变会导致该损伤平面以下对侧身体疼痛感觉消失。脊髓丘脑束终止于丘脑核，之后信息继续向前传递到大脑皮质的躯体感觉中枢。脊髓小网束终止
19、于脑干的网状结构。网状结构可能触发唤醒，与疼痛引起的情感方面的神经活动、躯体及自主运动反射有关。网状结构投射下行进入脊髓，可能是抑制性调控疼痛刺激的重要机制，并可能是内源性疼痛系统的主要组成部分。发病机制发病机制虽然很多信号似乎传入了脊髓的前侧象限，但在许多情况下彻底切除脊髓的这一部位后数月或数年疼痛感觉又会恢复。疼痛恢复的机制可能是由于疼痛的传导途径发生改变，一些具有传递疼痛信息潜能的途径开始起作用，脊髓背侧疼痛感受器可能起一定作用。在人类，对这种传导途径终站的了解几乎是个空白。3.内脏传入神经的神经药理 内脏的传入神经是a和C神经元，它们可以合成多种神经递质或肽类，然后被输送到中枢或外周神
20、经末梢释放(逆向性)。发病机制发病机制DeGrout使用猫模型研究发现，多数内脏传入神经元含有神经肽，主要为血管活性肠肽(VIP)占20%60%，亮氨酸脑啡肽占30%，P物质占25%，促胆囊收缩素占29%和蛋氨酸脑啡肽占20%。而躯体神经元只有很少数含有这些神经肽。一个神经元可以含有2种或以上的神经肽，所以这些神经肽可以参与反馈抑制机制。例如，脑啡肽减少终端同时存在的兴奋性神经递质如血管活性肠肽和P物质的释放，起到自主抑制作用。而且，传统的神经递质比如儿茶酚胺可与神经肽共存于一个神经元内。发病机制发病机制因此，神经肽可以调节传统神经递质的释放，甚至可以调节神经递质受体或突触后膜，起到加强或抑制
21、神经递质的作用。在人类，比如脑啡肽、血管活性肠肽和P物质等神经肽位于内脏的平滑肌层，与内脏的血管相连。宫颈和尿道含较多的E，阴道、膀胱、宫颈、子宫、输卵管、脊髓背束神经节及背角含有P物质。脊髓背束神经节还含有促胆囊收缩素和bombesin-胃泌素，不过，可能只有P物质和血管活性肠肽能传递到周围神经。神经肽的作用还不清楚，可能是促进疼痛的传递。发病机制发病机制例如，P物质和VIP可以引起血管扩张，P物质还可以刺激组胺的分泌使毛细血管通透性增加。很有可能这些神经肽在感觉神经、自主神经与血管之间交互作用方面起一定作用。也有人推测，增加对神经刺激的强度可以引起神经肽的逆行释放，导致外周神经感觉纤维的积
22、聚和炎症递质的释放。神经肽在脊髓和大脑内脏感觉传导机制的各个水平可能都起着重要作用。虽然多数神经肽鞘内注射可引起疼痛，但是否所有这些神经肽都是内源性疼痛调节因子还不清楚。发病机制发病机制阿片类称为内啡肽的家族是主要的致痛神经肽。已知在脊髓背角区存在脑啡肽和dynorphin纤维。-内啡肽和脑啡肽存在于缘状结构及大脑其他部位，有可能在疼痛反应的处理中起主要作用。有人认为在中枢神经系统P物质也是一种兴奋性神经递质。P物质在脊髓和脑部分布广泛，但尚无属它的完整的传导途径图。4.大脑皮质对疼痛的感受和应激及抑郁对它的影响 疼痛可以分为两个部分，一是感觉的认知即疼痛刺激的定位，二是感情运动方面即伴随疼痛
23、的感觉如痛苦、不愉快或忧虑。发病机制发病机制以往曾用额叶切断术治疗顽固性疼痛，术后患者出现明显的个性改变。患者在注意力未集中到疼痛上之前表情冷淡，察觉不出疼痛。注意力集中到疼痛上之后，他们才感觉到了明显的疼痛，但几乎没有疼痛反应或忧虑，即不抱怨也不要求用止痛药。然而，这些患者的痛阈并不高于正常人。这一现象结合其他资料表明有特定的神经解剖物质负责疼痛的认知与感情方面。也许大脑皮质的前回联络疼痛的认知、运动和情感活动，因为它接受几乎各个水平的感觉信息，而且与大脑皮质及通向网状结构和缘状结构的突出连接在一起。发病机制发病机制认知及精神因素例如儿童期的经历、以往状况，与其他学习行为、忧虑、应激、注意以
24、及文化背景可以影响疼痛的感受、情绪及行为范围。尤其是忧虑是削弱疼痛耐受性的强烈调节因素。动机也会影响疼痛的生理及情感。人们推测忧虑、应激和抑郁可以激活部分大脑，阻止或加速来自脊髓背角、脊髓不同平面及脑部有害冲动的传递，但确切机制有待于进一步研究。临床表现临床表现 盆腔是腹腔最低的部分，盆腔内脏器引起的疼痛主要表现在下腹部，故临床上又将盆腔痛称为下腹痛。慢性盆腔疼痛(CPP)是一个非特指的名词，它包括了腹腔镜检查容易发现的妇科疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、盆腔粘连和盆腔静脉淤血综合征等，也包括了一些隐匿性的躯体疾病(通常是妇科以外疾病)如肠道激惹综合征，还包括了非躯体性(精神源性)疾病。流
25、行病学调查表明，CPP患者自然流产的发生率高于对照组，一方面自然流产可能增加盆腔炎症，导致CPP，另外，自然流产还容易使患者坚信自己盆腔有疾病，所以会加速CPP的诊断。临床表现临床表现 心理性盆腔疼痛主要症状是下腹部疼痛或后背部疼痛，下腹部疼痛可以是整个下腹部，也可以是双侧或单侧髂窝处，或是无明显定位，常伴有阴道不适，为持续性或间断性钝痛或隐痛；患者说不清疼痛加重和缓解与何种因素有关；疼痛由性交引起或加重，但不影响性生活。患者抑郁症状显著，如无食欲、疲倦、失眠、性欲丧失或对任何事物不感兴趣，或易冲动、自我控制能力差，有时直接对医师发怒。有些患者将所有情绪均躯体症状化，或否定压抑，表现出无动于衷
26、的满足；或表现为异常疾病行为，她们有一种躯体偏见，深信自己患有疾病，对医师的保证无反应，坚持她们的疼痛症状，尽管她们寻求治疗，医师尽全力进行治疗，但她们一直有疼痛。临床表现临床表现体格检查常伴有神经质样症状，给医师印象是患者筋疲力尽，情绪抑郁或焦虑、紧张、易激动，虽疼痛难忍，但检查不出阳性体征。盆腔检查无阳性发现，但盆腔过度敏感，即使轻微触诊亦感剧烈疼痛。并发症并发症 常伴有呼吸加快、多汗、心率快、血压不稳定等自主神经功能紊乱表现。实验室检查实验室检查 阴道分泌物检查、激素水平检测、肿瘤标志物检查、组织病理学检查。其他辅助检查其他辅助检查 1.影像学检查(1)超声波：作为妇科最常用的无创性影像
27、学检测手段，超声波可发现盆腔的异常解剖，区分包块的性质(囊性或实性)，还可通过彩色多普勒辨别血管特征，但并不总能提供CPP的病因信息。无论经腹部或阴道超声，可初步排除盆腔器质性病变，有利于解除患者的思想疑虑。结合详细的病史资料和全面的体格检查，超声波不一定是必查的项目，而对于腹壁紧张，不能配合或不接受盆腔检查的患者，则具有重要的诊断意义。其他辅助检查其他辅助检查近年来，多维超声技术的进展，必将为其开拓更广阔的应用前景。(2)X线：包括静脉肾盂造影、钡灌肠、上消化道造影、腹平片和骨盆像等，主要针对常见的造成CPP的非妇科情况，如泌尿系结石、肠道病变和骨骼病变等有目的地选择性应用。(3)CT和MP
28、I：是更敏感但也更昂贵的检查项目，选用之前医生应明确有无明显的疑诊倾向，需要这样的检查予以证实，如：怀疑恶性肿瘤；怀疑腹膜后病变；直肠阴道隔或阴道穹隆部的可疑子宫内膜异位灶等。其他辅助检查其他辅助检查不宜使用上述两种检查印证体格检查已经发现的阳性体征。2.内镜检查(1)膀胱镜：当考虑症状来源于下泌尿道，在排除感染的情况下，行膀胱镜检查是必要的。一般的膀胱镜在门诊即可施行，但如果疼痛伴有尿频、尿痛，且在膀胱充盈时症状加重时，怀疑间质性膀胱炎，则需要入院在麻醉下充分评估。间质性膀胱炎在膀胱充盈的情况下，可见到膀胱壁上典型的淤血点，而这一过程如不给麻醉，患者是难以耐受的。(2)结肠镜：其他辅助检查其
29、他辅助检查来源于肠道的症状在CPP中并不少见。腹泻和便秘交替极有可能是肠激惹综合征，但如果患者主要为腹泻且便中带血和黏液，则必须检查有无结肠黏膜的病变。结肠镜是下消化道最准确的检查方式，可清楚地显示肠道黏膜和黏膜下病变，但仍需强调把握特定指征。3.腹腔镜 腹腔镜作为微创的直视诊断工具，被妇科学家视为用于评估CPP不可缺少的重要手段。据统计，40%以上的腹腔镜检查是用于对CPP的评估。腹腔镜可以得到盆腹腔各脏器表面清晰的图像，还可同时采集病变组织标本进行病理学检查，因而能够发现体格检查和影像学检查未能发现的病理情况。其他辅助检查其他辅助检查值得注意的是，腹腔镜也只能确认60%CPP的病因。即使是
30、腹腔镜发现了某种病变，也多是导致CPP的部分原因。因此在决定实施腹腔镜检查之前，应根据从病史、体格检查到其他辅助诊断结果得出的初步评估列举出所有可能的致痛因素，只有当确认腹腔镜检查的结果将切实改变对患者的治疗时，再实施手术。近年来，新型小口径纤维内镜的研发，使诊断性腹腔镜在门诊得以广泛开展。纤细的“针式”镜具有更完善的光学特性而且进入腹腔的创伤更小。其他辅助检查其他辅助检查这种在局麻下施行的腹腔镜检查还具有独特的优势，由于患者在术中是意识清醒的，因此可以配合术者寻找致痛的病灶。比如牵拉粘连便引起患者惯有的疼痛，则进一步行粘连分解是合理的。常见的CPP镜下所见如下：(1)子宫内膜异位症(EM)：
31、典型的EM病灶也许不难识别，但CPP患者往往存在不典型的EM。各种细微的非色素性病灶需要近距离(距镜头12cm)和多角度观察才可能察觉。有时还需要做腹膜活检才能发现。EM灶常常隐藏在瘢痕组织下方，要警惕粘连、瘢痕和解剖变形等迹象，借助器械和术中的阴道直肠三合诊配合，耐心的触诊，才可能最大限度地不漏诊。其他辅助检查其他辅助检查 (2)粘连：不是所有术中发现的粘连都是造成CPP的元凶，一般而言，膜性粘连与CPP无关，而致密的粘连，造成解剖的扭曲和脏器功能的破坏则极有可能是致痛的原因。根据术前查体所绘的疼痛定位图与术中所见相互印证有助于鉴别诊断。(3)疝腹股沟疝：在腹腔镜下的表现为圆韧带侧的腹膜疝口
32、。直疝有时可在海氏三角发现腹膜的薄弱区或缺损，如果显示不清，可将海氏三角区腹膜牵向头侧，即可发现皱襞或疝囊。股疝在腹腔镜下的显露相对复杂。其他辅助检查其他辅助检查 (4)盆腔淤血综合征：腹腔镜并不是诊断盆腔静脉曲张的最可靠方法。由于Trendelenburg体位下，静脉回流增加，静脉曲张可能消失。经阴道超声和经宫颈静脉造影都是微创且更准确的方法，最好在腹腔镜前予以完善。(5)其他：有些情况常在CPP的腹腔镜检中见到，但极少是CPP的原因，比如功能性卵巢囊肿、Morgagni囊肿、腹膜窗(Allen-Masters综合征)等，它们转移术者的注意力而忽视继续寻找真正致痛病因的努力。诊断诊断 病史询
33、问与体格检查应仔细全面系统地进行，以做必要的辅助检查，找出器质性疾病。现代医学技术的发展为临床医生提供了多种多样的诊疗工具，但有时仍难以透析CPP这样的复杂病变。在找不到引起盆腔痛的明显器质性原因时，医生不应轻易诊断为心理性盆腔疼痛，而应与精神科医师共同讨论，进行理智的分析和判断，作出最后的诊断。还应注意避免重复或不必要的检查或诊断性试验。慢性盆腔疼痛患者做腹腔镜手术时，如果发现了能引起盆腔疼痛的病变，诊断和治疗并不困难。诊断诊断找不到明显躯体性病变的CPP称为特发性盆腔痛(pelvagia)，诊断和处理就相当棘手。针对CPP的诊断试验应着眼于以下目的：寻找和识别导致疼痛的可纠正性病因；排除致
34、命性疾病，如癌症；提示治疗和指导预后。而诊断手段应从经济、微创的方法开始，根据逻辑的分析加以判断。1.病史采集 接诊CPP患者，首先应以轻松的语言，随和的态度使其消除最初的恐惧。接受她疼痛的事实，不要急于猜测她所主诉的疼痛多少来自肉体，多少来自心理，力求使患者以坦诚的心态讲述自己的病痛，讨论自己情绪上的忧虑。诊断诊断 对于疼痛的描述，包括位置、持续时间、时间特性、伴随症状、活动时疼痛类型与体位变化的关系以及疼痛与机体功能变化的关系等都是重要的问题。如局灶性、与位置相关的疼痛可能与粘连有关；晨轻暮重的盆腔痛可能与盆腔充血有关。而随着CPP病程的延长，即使器质性病变保持稳定，疼痛的范围也可逐渐增大
35、。完善的CPP病史资料还应包括各方面疾病史及其治疗史，性生活史以及情绪、婚姻冲突等情况；采集情况时，从患者家属，特别是配偶提供之材料常可获得有价值的线索。诊断诊断 2.体格检查 对CPP的体格检查，要求临床医生对CPP的相关病理生理和器官解剖以及功能间的关联十分熟悉，从而做到全面、细致且有技巧性。在指导患者放松腹部、大腿和阴道口肌肉以减轻检查时不适的同时，可了解患者控制肌肉紧张的程度。肛诊触及肛提肌和梨状肌引起疼痛，提示有盆底肌紧张痛，不适的感觉通常表现为盆腔受压感和向骶部的放射痛，接近肛提肌的附着点。这种情况常作为某些盆腔痛的结果，但本身也可是疾病。诊断诊断 双合诊和三合诊应注意附件区有无增
36、厚，活动度如何，有无盆底松弛、尾骨压痛以及可能造成性交痛的病灶等。轻柔的触诊可能检查到与阴道口前庭炎或阴道较高部位触发点相符合的敏感区域。以指尖轻柔地触诊腹壁可以发现肌肉组织中的触痛点。盆腔检查有时需要与局部神经阻滞相结合，以去除干扰，利于鉴别诊断。比如在腹壁或盆壁的痛点注射局麻药，使局部肌肉痛缓解后在重复盆腔检查，医生可区分是真性的脏器疼痛还是周围的肌肉痛。诊断诊断再如经阴道阻滞宫骶神经后，若盆检触痛缓解或消失，则估计疼痛来源于子宫；而如若疼痛不缓解，除疼痛系非子宫来源外，难以区分阻滞失败的可能性。心理评估：CPP患者存在的心理问题到底是其“因”还是其“果”，目前还很难予以辨别。值得注意的是
37、，不合时机或缺乏技巧的心理评估，可能对患者造成更大的心理压力。心理学调查的结果不是去决定患者的疼痛是否为心理性的或是谁需要手术，而是对病情有一个全面准确的评价，并作为日后评价病情进展或治疗措施疗效的基础。诊断诊断应向患者说明这层含意，以得到充分配合。总之，CPP的病因复杂且不尽明确，涉及的相关学科众多，正确的诊断极具挑战性。建立融洽的医患关系和密切的学科间合作是建立诊断的根基，在此基础上，寻找新型研究方法的问题也亟待解决。鉴别诊断鉴别诊断 慢性盆腔疼痛应与盆腔癌性疼痛相鉴别。慢性不定位性疼痛还应考虑其他与妇科无关的疾病，如结核性腹膜炎、肠粘连、肠道蛔虫症和神经官能症等疾病 心理性慢性盆腔疼痛应
38、与器质性下腹部疼痛相鉴别：器质性下腹部疼痛为锐痛、痉挛性、间歇性、可发生于任何时间、睡眠时可因疼痛而觉醒、沿神经分布途径放射、有典型压痛点、发展或很快好转或更加剧烈、在手法检查后产生或加剧、不受情绪影响。心理性盆腔痛为钝痛、持续性发作、往往在觉醒后疼痛、遇有社会心理因素时发作、疼痛部位与神经分布不一致、无放射痛、呈转移改变及弥漫性、长年累月维持同样的疼痛、检查后不会触发或增加疼痛、处理人际关系不当时即会发生。治疗治疗 尽管慢性盆腔痛的病因尚未阐明，但目前的基本观点是：CPP是一种涉及躯体和精神因素的复杂疾病，即使存在明显的可导致盆腔疼痛的躯体病变，也不能忽视心理、社会因素对疾病的影响。治疗上需
39、要运用多学科的综合方法，包括手术、药物、理疗、心理治疗、饮食疗法等。治疗的目标是缓解疼痛、改善功能和消除心理障碍，但病程长者治疗效果不佳。1.总的原则 首先要尽可能多地找出致病因素。最有效的临床方法需要同时治疗所有可能的因素：治疗治疗解剖的、肌肉骨骼的、肠和膀胱功能性的、心理的问题等。同时治疗通常是多种药物一起开始，虽然通常能很好地缓解疼痛，但不免让人担心。通过规律的有计划的严密随访可酌情逐渐减少药物的用量，也可及时了解患者的情况和需求。对CPP的治疗过程不仅难以实现患者以简单方法速战速决的初衷，也难免使诊治医生产生挫败感。事实上，患者和医生必须长期合作，都要做好打持久战的思想准备，还应彻底改
40、变对于治疗成功的传统理解。治疗治疗对于CPP的治疗是否成功或有效，并不是非要疼痛完全缓解才算，只要疼痛无加重或逐渐减轻；或病理改变无加重或逐渐减轻；或虽然疼痛依旧，但精神状况或工作和生活能力或夫妻关系和性生活调节能力改善；或能够长期免于手术；或即使是能坚持服药和积极配合治疗都是成功的标准。医生要调整心态，并给予患者一如既往的支持和帮助。2.患者教育 为了使患者理解并接受医生的治疗计划，有必要向她们讲解一些有关疼痛的知识以及各项检查的意义等，要让患者知道医生是经过周密的检查和科学的论证才做出诊断的。治疗治疗只有取得患者的完全信任，才能使她们充分表达内心感受和隐藏在内心的矛盾冲突，并从心理上接纳医
41、生及其治疗方案。借助列表的形式，举出常见的致病因素，医生应与患者共同分析病情，共同制订理想、经济的治疗方案。在与患者及其家属的接触中，要充分说明情绪压抑与CPP的密切关系，使病人了解个体对疾病认知水平的不同，可造成对自身疼痛程度感受的较大差异。另外，不要忽略CPP对家庭可能造成的有害影响以及家庭角色对战胜病痛的巨大帮助。治疗治疗可建议家庭成员帮助患者合理安排日常生活，逐步恢复正常家庭地位。许多情况下，这种改变会极大提高患者自身的信心和勇气。有些CPP患者因性功能障碍而就医，常把希望寄托于药物。而帮助她们通过减少冲突、增加性刺激和改变性交体位来获得改善才是最切实的方法。3.药物治疗 尽量少或不用
42、药的原则不适用于CPP。单一用药往往难以取得理想效果，一旦患者为此失去了信心，则为以后的联合用药增加了困难。CPP的联合用药应特别注意药物的相互作用，经常检查药物的反应，尽量减少药物的种类和剂量，以减少副反应和费用。治疗治疗 常用的药物介绍如下：(1)止痛药：包括非甾体抗炎药(NSAIDs)，NSAIDs和作用较温和的麻醉剂的复合剂以及纯麻醉剂。NSAlDs具有胃黏膜损伤和肾损害的副作用，而麻醉剂的成瘾性更令人担忧。但当耐受性比较好时，三种药物对合适的患者(可自觉控制用药，无药物滥用史者)均可获得良好的疗效。(2)抗抑郁药：约半数的慢性疼痛患者合并抑郁。抗抑郁药不仅可对抗抑郁情绪，还有机制未明
43、的镇痛作用。抗抑郁药用于慢性疼痛的疗效并不十分可靠，但由于可作为麻醉药的替代品且不易被滥用、依赖性低的优点而被广泛应用。治疗治疗 三环类抗抑郁药用于治疗慢性疼痛已有数十年的历史，阿米替林(amitriptyline)作为其代表性药物，已有大量临床实践证实了其疗效。其用量为5075mg/d，只占抑郁症常规治疗量的1/31/2。最大的副反应是便秘和晨起困倦。对于有肠激惹综合征或有明显膀胱敏感症的患者，其抗胆碱的副作用可起有益的影响。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)是一种新型的抗抑郁药，比三环类疗效高而便秘的副反应小，由于过度兴奋平滑肌的作用，可造成轻微的腹泻和肠痉挛。治疗治疗目前临床应用
44、的SSRls有氟西汀(fluoxetine)，帕罗西汀(paroxetine)和舍曲林(sertraline)等。(3)器官特异性药物：治疗CPP的过程中，针对胃肠症状，膀胱刺激症状和骨骼肌肉痛等，还需熟悉解痉药，肌松药等的使用方法。但也可请专科医生会诊，指导用药。对于性功能障碍的患者，还需要指导外用阴道润滑剂等方法。(4)其他药物：醋酸甲羟孕甲羟孕甲羟孕酮(安宫黄体酮)可通过抑制卵巢功能减少盆腔充血，以缓解相关疼痛。治疗治疗GnRH-a已被建议用于鉴别妇科原因和非妇科原因的疼痛。值得注意的是，它对肠激惹综合征也有缓解作用，可能是降低血清松弛素的缘故。4.手术方法：大致有3种基本的手术方法用于
45、治疗CPP：切除可见的病灶，恢复解剖，尤其是腹腔镜手术；切除盆腔脏器；神经去除术。总的现状是针对各种术式均缺乏广泛的、规范化的研究，临床医生需谨慎接纳相关结论。保守性腹腔镜手术以针对EM的治疗为代表，保留生育功能的情况下，可行卵巢囊肿剥除术、粘连分解术和病灶切除或烧灼术等。治疗治疗前瞻性的研究表明，2/3的患者由此可获得较长时间的缓解，但远期复发的问题尚不容忽视。有研究表明，保守性手术的基础上，同时行骶前神经切除术(PSN)，75%95%患者的痛经和性交痛得以明显缓解，显著优于单纯行保守性手术者(25%)，但也有研究的结果并不乐观。PSN对术者的技术要求较高，且存在加重便秘(37%)和尿急(8
46、%)等并发症。其主要适应证是经系统的内科治疗无效的顽固性盆腔中部疼痛，来自盆腔侧方或其他组织的慢性疼痛难以由此获得缓解，因此应做好充分的术前评估、技能准备和患者的交流，再考虑行此术式。治疗治疗 LUNA是腹腔镜下子宫骶骨神经切除术，也主要适用于来源于盆腔中部的疼痛。一般认为，此术式对于盆腔痛的缓解率不高(33%)，术后复发率50%，与PSN随机对照，疗效明显不及后者(疼痛缓解率82%)。LUNA的手术操作相对简单，但也存在损伤子宫、血管和输尿管等的风险。另外，子宫脱垂和术后尿潴留等并发症亦不少见，所以不做为手术治疗CPP的首选术式。就治疗粘连性病变而言，腹腔镜的疗效要优于开腹手术。尽管缺乏二次
47、探查的证实，几项通过治疗盆腔粘连来缓解疼痛的临床研究结果还是鼓舞人心的，疼痛缓解率为65%84%。治疗治疗 在美国，CPP也是子宫切除术的常见指征(占18%)。首先，子宫切除术对于缓解CPP的疗效(缓解率78%95%)明显优于药物治疗。但仍有约22%的患者在术后1年持续疼痛。这种情况在年龄30岁，或无明确盆腔病变，或缺乏社会、人际支持或有PID病史的患者中出现的可能性更大。子宫切除术后持续疼痛的常见原因包括保留卵巢(无论有无静脉曲张)、残存卵巢、疝、粘连和存在腹壁或阴道穹隆触痛点。这些因素有些是术前即存在的，有些则是手术造成的。治疗治疗总之，子宫切除术仍不失为治疗CPP的重要备选方案之一，但应
48、在彻底的保守治疗失败后，经过全面细致地评估再考虑实施，同时应除外泌尿系统、胃肠道系统、骨骼肌肉系统和心理因素等问题。对于保留卵巢而CPP持续存在，经过合理尝试，试过所有药物，短期内不可能生理性绝经的患者，应切除卵巢。术前可使用GnRH-帮助鉴别诊断。以上着重讨论的是妇科领域内对CPP的手术治疗，其他外科疗法包括神经阻滞技术、神经刺激术和经皮神经失活术(射频或冷冻疗法)等。治疗治疗 5.CPP的心理治疗 CPP是机体、心理和社会因素联合作用的结果，因此可以建立一个由多专业组成的盆腔痛门诊治疗小组，这个小组应包括妇产科医师、心理医师及护士等，对各方面因素作出评价，并制定合适的治疗方案。对首诊病例，
49、先要消除其恐惧心理，与病人建立相互信任的关系，然后对患者进行全面、细致的查体和心理社会方面的评估，以明确患者是否有器质性病因。心理社会方面评估包括完整的身心疾病病史，尤其性生活史，病人对疾病的理解，以及必要的心理行为量表测定，以了解病人的个性、情绪等，寻找CPP的心理原因。治疗治疗对没有明显器质性病变，但有心理障碍的患者应进行心理治疗。可从简单的方法开始，如从教育和消除疑虑入手，逐步进行特殊的心理治疗技术，如放松疗法、认知疗法、支持疗法、催眠术等。认知疗法主要着眼点是放在病人主观认识问题上，通过病人对己、对人或对事物的看法与态度的改变，使所出现的心理问题得到改善。认知疗法的实施首先是治疗者要向
50、病人说明为何一个人的看法与态度会影响其心情及行为，接着帮助病人检查她所持有的对己、对人或对四周环境的看法，协助病人发现这些看法与态度和一般现实的差距，指出其病态性，接着便督促病人去练习更换这些看法与态度，建立较客观的、健康的看法与态度，借此新的看法与态度来产生健康的心情与适应性的行为。治疗治疗同时可以配合自信训练、角色扮演、认知预演等技巧协助认知疗法。认知疗法在临床上适用于因抑郁症引起CPP的患者。放松疗法对于应付紧张、焦虑、不安、气愤的情绪与心境较为合适，可以帮助病人振作精神、恢复体力、消除疲劳、稳定情绪。包括肌肉放松训练、想象性放松及深呼吸放松法。在治疗过程中，可建议让妇女的丈夫或其他家庭
