1、成人 ICU 患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南解读2017ICU专科护士广医二院实习组陈宜珊该指南由美国重症医学院（ACCM）美国重症医学会（SCCM）美国健康体 系药学家协会（ASHP）支持完成该指南得到美国胸科医师学院（ACCP）的认 可得到美国呼吸治疗学会（AARC）的支持得到新西兰重症医学会（NZICS）的审稿证据质量分为：高（A）、中（B）、低/很低（C）；推荐意见的强度分为：强（1）、弱（2）；强的推荐意见使用“我们推荐”、弱的推荐意见使用“我们建议”；对于缺乏足够依据的，或工作组尚不能达成共识的，使用“无推荐意（0）”；支持与反对分为：支持（+），反对（-）；一项强的推荐意见
2、（包括支持 与反对）表明这种干预的有利效果明确超过了其不良效果（风险、负 担、代价），或反之。一项弱的推荐意见（包括支持与反对），表明该干预的有利效果与不良效果之 间的权衡不太明确。ICU镇痛镇静的临床意义 解除患者的焦虑恐慌 减轻生理应激反应 缩短机械通气的时间 缩短ICU 住院的时间 减少并发症及死亡率 减少医疗费用ICU疼痛的发病率 成年内科、外科、创伤 ICU 患者常规经历疼痛，包括休息与常规 ICU 治疗的时间（B）成年心外科疼痛普遍得不到适当的治疗；女性心外科术后比男性经 历更多的疼痛（B）成人 ICU手术操作疼痛常见（B）疼痛评估 指南推荐对于成人 ICU 所有患者常规检测疼痛（
3、+1B）成年 ICU 患者的日常疼痛评估和改善他们临床预后相关。疼痛评 估，和镇痛药的用量减少，ICU 住院时间缩短（LOS），以及机械通气时间减少有显著相关性。疼痛评估对于恰当的治疗是很有必要的。对所有 ICU 患者执行常规疼痛评 估的强烈建议是适当的。因为这样做利远远大于弊是很有必要的。疼痛评估 患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准”，临床医生应首先让患者评价他们自己的疼痛。（B）不建议在成人 ICU 患者单用生命体征（或包括生命体征的观 察疼痛评分）检测疼痛（-2C）建议生命体征可以作为这些患者开始进一步检测疼痛的线索（+2C）如何对不能自述表达疼痛患者进行疼痛评估？ICU疼痛评估对于内
4、科、术后、创伤（脑外伤除外）不能自己表达的、运动功能完好、行 为可以观察到的成人 ICU 患者，行为疼痛评分表（BPS）与重症疼痛观察工具（CPOT）是监测这类患者最适当与最可靠的行为疼痛评估工具（B）。重症疼痛观察工具（CPOT）行为疼痛评分表（BPS）疼痛的治疗 指南推荐成人 ICU 拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如：放松），以减轻患者疼痛（+1C）指南建议在实施介入或可能导致疼痛的操作，预先使用止痛 药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）指南推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理 性疼痛（+1C）指南建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解 除静脉应用阿
5、片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的 副作用（+2C）指南推荐对于神经病理性疼痛肠道内应用加巴喷丁，或卡马西平，来辅助静脉应用阿片类药物（+1A）躁动与镇静 躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在ICU中70%患者发生过躁动。躁动和焦虑在 ICU 常见并可导致严重后果。因此 ICU 患者镇静显得 较为重要。镇静实施前需去除可能导致患者躁动的原因，（如疾病本身，谵妄，低氧血症，低血糖或者酒精等药物戒断症状等。）使患者舒 适，减轻焦虑，并使用序贯镇静方案。滴定式镇静方案可分为轻度镇静(可被唤 醒并遵嘱简单动作)和深度镇静(对疼痛无反应)。长期深度镇静
6、目前已经被多 个中心证实有害。镇静深度与临床结局 在成人 ICU 患者保持轻度镇静水平与 临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短 ICU 住院天数LOS）(B）保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同时不增加心肌缺 血的发生率（B）指南推荐在成人 ICU 患者镇静用药应该滴定维持轻度，而不是深 度水平，除非有临床反指证（+1B）镇静评估Richmond 躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评分（SAS）是成 人 ICU 患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B）利用镇静评分制定镇静方案，尽可能减少镇静药物的使用。Richmond 躁动-镇静评分（RASS）镇静-躁动评分
7、（SAS）客观镇静监测 指南不推荐客观脑功能检测方法（如：听觉诱发电位AEPs,脑 电双频指数BIS,麻醉趋势指数NI,病人状态指数PSI,状 态熵SE）在非昏迷、非肌松的重症患者作为基本的镇静深度监 测方法，因为这些监测是主观镇静监测系统的不恰当的替代（1B）指南建议在应用肌松药物的成人 ICU 患者使用客观脑功能监测（如：AEPs,BIS,NI,PSI,或 SE）作为补充，因为在这些患者，主观镇静监测无法取得（+2B）指南推荐脑电图(EEG)监测在已知的或可疑的成人 ICU 癫痫患者用于无抽搐性癫痫活动，或应用于颅内压升高的成人 ICU 患者滴定电抑制药物治疗以达到爆发抑制（+1A）镇静药
8、物的选择 指南建议在机械通气的成人 ICU 患者采用非苯二氮卓类的镇静药 物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药 物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）丙泊芬有镇静、催眠、抗焦虑、镇痛、止吐和抗惊厥的作用，但是没有止痛的效应。右美托咪定具有镇静、镇痛、少量的阿片样作用和 抗交感作用，没有抗惊厥作用。用右美托咪定镇静的患者更容易唤醒和激醒，呼吸抑制较少。谵妄是以基线心理状态的损害或变化，意识丧失，或思维紊乱或意识水平的改 变，所致脑功能障碍急性发作为特征的一个综合征谵妄 与谵妄相关的结局 谵妄与成人 ICU 死亡率增加有关（A）谵妄与成人 ICU 患者住 ICU 时
9、间与住院时间延长有关（A）谵妄与成人 ICU 患者住 ICU 后认知障碍有关（B）谵妄危险因素 4 项基线危险因素与 ICU 发生谵妄有显著正相关。(B)已经存在的痴 呆 高血压 酗酒病史 入院时病情高度危重谵妄危险因素 昏迷是 ICU 患者发生谵妄的独立危险因素（B）关于应用阿片类药物与发生谵妄的相关性存在相互矛盾的数据（B）苯二氮卓类药物应用可能是成人 ICU 患者发生谵妄的危险因素（B）对于有风险发生谵妄的成人 ICU 机械通气治疗患者，应用经脉输 注右美托咪定与输注苯二氮卓类药物相比，可能与谵妄发生率较低有关（B）谵妄的预防 指南推荐 成人 ICU 患者尽可能早期活动以减少谵妄的发生率
10、和持续时 间(+1B)。通过控制光线和噪音,集中患者的护理操作,减少 晚上的刺激可以改善 ICU 患者睡眠(1c)指南不推荐 在成人 ICU 患者使用药物（如氟哌啶醇、右美托咪啶、非典型抗精神病药物等）或非药物预防谵妄，原因是还没有 令人信服的研究数据证明此类做法可以减少谵妄的发生或持续时间。（0C)谵妄评估 对 ICU 所有患者应常规定期进行谵妄评估(1B)。CAM-ICU 和 ICDSC 谵妄监测工具是评估在 ICU 患 者谵妄的最有效的和最可靠的手段(A)。谵妄的治疗 指南建议在成人 ICU 的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄 患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以
11、在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）指南不推荐 在成人 ICU 患者使用卡巴拉汀缩短谵妄的持续时间（-1B）。有显著尖端扭转性室速风险的患者（即：基线 QT 间期延长，患者同时应用已知延长 QT 间期的药物，或有心律 失常病史的患者）使用抗精神病药物（-2C）改善治疗结局的镇静策略 指南推荐 对于机械通气的成人 ICU 患者常规实行每日唤醒和较浅目标镇水平（+1B）在成人 ICU 机械通气的患者实行镇静先镇痛（+2B）在成人 ICU 通过改善患者环境，降低光、噪声、集中病人处理 活动、减少夜间刺激，等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（+1C）多学科的 ICU 团队的工作人员培训、预先印制的或计算机化的 规范和医嘱表格、保证质量的 ICU 查房清单，来辅助成人 ICU 疼痛、躁 动、谵妄处理指南或规范的应用（+1B）谢谢聆听标题
