1、房颤的射频消融适应征房颤的射频消融适应征邯郸市第一医院心内一科 孟利民房颤治疗观点的变化房颤射频治疗观点的变化1995年 肺静脉隔离治疗可以抑制房颤2000年 心率控制不劣于节律控制2005年 肺静脉隔离治疗在维持窦律治疗方面比抗心律 失常药物有效2010年 肺静脉隔离的消融治疗可以明显改善生活质量2015年 对于房颤 单纯的肺静脉隔离治疗与复杂的消融术式一样有效 且肺静脉冷冻消融治疗与肺静脉消融治疗一样有效房颤的发生与基因的关系父辈房颤可以直接影响子代房颤的发生率多个基因位点可以通过造成离子通道等的改变进而引起房颤房颤的发生与基因的关系 在孤立性房颤中发现亲代有房颤的患者子代发生房颤几率较对
2、照组更高房颤发生机制示意图 电重构与基质重构心房的解剖心房的自主神经分布房颤的最初认识窦性心律下肺静脉电位在心房波之后 房性早搏时肺静脉电位在心房波之前箭头所指处为异位早搏电位左下肺静脉内部为房早起源起源部位，肺静脉前庭部位异位早搏出口出口 可见出口部位肺静可见出口部位肺静脉电位与心房电位有融合现象脉电位与心房电位有融合现象 卽粘滞性卽粘滞性 （N Engl J Med 1998;339:659666）房型早搏诱发短阵房速进而诱发房颤来源于右下肺静脉的房性早搏来源于右下肺静脉的房性早搏 窦性心律时可见早搏电位在心房波之后，当短窦性心律时可见早搏电位在心房波之后，当短阵房速时可见房早电位在前，心
3、房电位在后，由阵房速时可见房早电位在前，心房电位在后，由5 5个联律间期为个联律间期为170ms170ms的房型心的房型心动过速诱发了短阵房颤，在短阵房速时体表心电图示粗颤动过速诱发了短阵房颤，在短阵房速时体表心电图示粗颤房性早搏诱发短阵房速进而诱发房颤（N Engl J Med 1998;339:659666）解剖与电生理关系解剖与电生理关系解剖与肺静脉电位易发部位有着惊人的相似性，提示肺静脉肌袖厚度越大的解剖与肺静脉电位易发部位有着惊人的相似性，提示肺静脉肌袖厚度越大的地方，越容易出现异常肺静脉电位地方，越容易出现异常肺静脉电位（N Engl J Med 1998;339:659666）单
4、纯的肺静脉隔离示意图为什么？肺静脉怎样触发的房颤？为什么是肺静脉而不是心房肌优先触发房颤？肺静脉电隔离为什么能终止房颤的维持机制？左上 左下 右上 右下心房后壁均存在自主神经节 包括marshall韧带区域同样存在自主神经节黑色连线表示神经节间联系 红色线代表神经节发出的轴突因此肺静脉部位的局部早期后除极（EAD)电位会比左房前庭部位的早期后除极电位时间更短更容易形成触发电位房颤的触发电位为什么更容易在肺静脉处形成早期后除极电位导致钙超载导致触发电位形成早期后除极的定义早期后除极（EAD）是一种异常的心肌细胞电活动。当心室快反应细胞（浦肯野细胞或心室肌细胞）动作电位 2 期发生除极障碍时（由于
5、心肌疾病或药物毒副作用），膜电位停滞在 2 期（平台期）水平，这时膜电位很不稳定，易于发生反复的膜电位振荡，这种振荡由于发生在动作电位平台期，故早期后除极又名平台振荡（plateau oscillation）频发电刺激导致早期后除极与正常离子通道示意图 Nif失活态（关）失活态（关）去极化去极化(复活复活)(失活）失活）Ca2+激活态（开）激活态（开）Ver 静息态（关）静息态（关）早期后除极导致L型钙离子通道的开放电压依赖性钙通道(voltage dependent calcium channel，VDC)VDC是位于细胞膜的跨膜异源多聚体蛋白质，它的开放与电压有关，为电压依赖性。根据钙通道
6、传导性和对电压敏感性的不同，又进一步分为L、T、N三种亚型。不同VDC开放所需的膜电位不同，经各亚型内流钙离子的所介导的细胞效应也有不同。折叠L型钙通道(long-lasting calcium channel)是目前最具药理学意义的一类钙通道。其激活电位为-10mV，激活需要较强的除极;通道被激活后，开放时间长，失活慢，是细胞兴奋过程中外钙离子内流的主要途径。L型钙通道广泛存在于各种细胞中，尤其是心肌和心血管平滑肌细胞，功能上与兴奋-收缩偶联、兴奋-分泌偶联有密切关系。电压依赖性钙通道简述早期后除极电位导致钙超载导致触发电位形成房颤通过自主神经的维持机制不断增强的自主神经节活性可导致副交感神
7、经活性增加乙酰胆碱分泌增加动作电位时程缩短 交感神经兴奋导致去甲肾上腺素分泌增加钙超载 上述两因素共同导致早期后除极电位增加 导致房颤触发电位形成 维持机制心房的自主神经活性重构可加速心房电重构及炎症因子分泌促使房颤由阵发房颤向持续房颤转化该图揭示了自主神经活动对于房颤的维持机制对心房给予持续6小时的心房刺激使用钨电极可明确记录到心房自主神经节部位的自主神经活性增加对心房给予持续6小时的心房刺激 但在第4-6小时同时给予低频左心房自主神经节刺激 可明显降低心房自主神经节的自主神经活动低频心房自主神经节刺激心房自主神经节的低频刺激可降低房颤持续时间 亦可降低房颤时肿瘤坏死因子（炎症因子）的分泌量
8、肺静脉隔离区域也是自主神经毁损区域单纯的肺静脉隔离肺静脉隔离合并复杂碎裂电位消融肺静脉隔离合并左房顶部及二尖瓣环消融肺静脉隔离前的电压标测Circulation.2016;134:339352.肺静脉隔离后的电压标测Circulation.2016;134:339352.阵发房颤与持续性房颤的区别 纤维化程度与左房张力的不同Kuppahally et al 2010,Wolters Kluwer Health长期房颤导致的纤维胶原沉积(Circ Arrhythm Electrophysiol.2016;9:e003721.阵发房颤的维持机制 折返环更完整 出口固定Circ Arrhythm E
9、lectrophysiol.2016;9:e004398.持续性房颤可能出现内膜标测折返环中断或出口不稳定现象持续性房颤可能出现在心内膜与心外膜折返环完全不同折返环稳定时心房波形态也相应稳定持续性房颤可能出现出口不固定建议推荐级别证据水平已经过（胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮）抗心律失常药物治疗仍有已经过（胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮）抗心律失常药物治疗仍有有症状的有意进一步行节律控制治疗的阵发性房颤患者可建议行导管消融术，有症状的有意进一步行节律控制治疗的阵发性房颤患者可建议行导管消融术，以改善患者的房颤症状，以改善患者的房颤症状，导管消融术由接受适当培训的电生理学家在经验丰导管消
10、融术由接受适当培训的电生理学家在经验丰富中心执行手术。富中心执行手术。A A房颤消融术前记录到的房扑或在房颤消融术中发生的房扑应予以消融以防止房扑复发。aB导管消融术对于复发性房颤患者应被视为一线治疗方法，考虑到病人选择、利益和风险。其可因改善有症状的阵发性房颤患者的症状，可作为替代抗心律失常药物的治疗，aB经导管（IIAB）或外科手术（IIAC）消融后，所有的患者都应该接受口服抗凝治疗至少8周。aBC C经过已经成功的导管或外科手术消融术的房颤患者，属于脑卒中高危病人，术后预防脑卒中的抗凝应继续进行。aC当择期行房颤的导管消融术时，应在手术中继续给予口服抗凝药如维生素K抑制剂（IIaB）或新型口服抗凝药（IIaC），维持有效抗凝治疗。bBC C导管消融术的目的是采用射频消融或冷冻球囊隔离肺静脉。aB当怀疑心动过速性心肌病时，对于有症状的房颤患者和心脏射血分数减少的心衰患者，应考虑房颤消融术，以改善症状和心脏功能。aC房颤相关的心动过缓患者，可考虑应用消融治疗策略替代起搏治疗。aC心房颤动导管消融术建议 谢谢
