1、杨宝忠杨宝忠From Lewis Kaplan,MD.Reprinted with permission of author.杨宝忠美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention,CDC）于1999年汇集众多专家学者心血，基于循证医学循证医学的原理，参考497篇优秀论文，针对手术部位感染（Surgical site infections,SSI），制定了新的预防指南，杨宝忠第一部份 手术部位感染概述第二部份 手术部位感染预防的建议v适合对象 外科医师、护士、感染管理人员、麻醉医师、流行病学家等 杨宝忠杨宝忠杨宝忠表皮皮下组织深部软组织
2、器官间隙浅表感染深部感染器官间隙感染杨宝忠表浅手术切口感染 手术后30天内发生的感染，感染只包括皮肤及皮下组织，至少有下列任一项：1、无论有无微生物培养结果，表浅切口部位有脓性分泌物。2、无菌技术取得表浅切口部位的体液或组织，培养分离出微生物。3、至少需有以下症状或体征的任一项：疼痛或压痛、局部肿胀、红、热且手术医师有意打开表浅切口手术部位，除非切口部位微 生物培养为阴性。4、手术医师或主治医师诊断为表浅切口手术部位感染。杨宝忠表浅手术切口感染 下列情况不作为手术部位感染：1、缝线处有轻微发炎及分泌物。2、会阴切口部位或新生儿包皮环切部位的感染。3、烫伤伤口感染。4、延伸至筋膜的切口手术部位感
3、染（见深部切口感染）附注：有特别的定义适用于会阴切开，包皮环切及烫伤伤口感染。杨宝忠深部手术切口感染 若没有植入物的手术，其手术后30天内发生的感染，若有植入物的手术，手术后一年内发生的感染，感染包括切口部位深部组织（如筋膜及肌肉）。且至少有下列任一项：1、从深部切口处有脓性分泌物，而非由器官或腔隙部位流出。2、自行裂开或手术医师有意打开的深切口，如患处微生物培养为 阴性，则至少有以下征之一：发烧（38）、局部疼痛或压 痛。3、由直接检查、再次手术、病理切片或放射线检查发现深部有脓 或其他感染证据。4、手术医师或主治医师诊断为深部切口感染。杨宝忠器官/腔隙手术部位感染 若没有置入物的手术，术后
4、30天内发生感染，若有置入物的手术，术后一年内发生的感染，且感染包括在手术中身体打开或被处理的任一部份（如器官或腔隙），切口除外，且至少有下列任一项：1、经由穿刺皮肤伤口*/进入器官/腔隙所放置的引流管，引流 出脓性分泌物。2、以无菌技术取得器官/腔隙的体液或组织，培养且分离出微生 物。3、由直接检查、再次手术、病理切片或放射线检查发现器官/腔 隙有脓或其他感染证据。杨宝忠n动静脉感染（Arterial or venous infection）n乳房脓疡或乳腺炎（Breast abscess or mastitis）n椎间盘间隙（Disc space）n耳朶乳突炎（Ear,mastoid）n心
5、内膜炎（Endocarditis）n子宫内膜炎（Endometritis）n结膜炎以外的眼睛部位感染（Eye,other than conjunctivitis）n肠胃道感染（Gastrointestinal tract）n腹腔内感染（Intraabdominal,not specified elsewhere）n颅内感染，脑脓疡或硬脑膜感染（Intracranial,brain abscess or dura）n关节或滑囊（Joint or bursa）杨宝忠n纵膈炎（Mediastinitis）n脑膜炎或脑室炎（Meningitis or ventriculitis）n心肌炎或心包膜炎（M
6、yocarditis or pericarditis）n口腔（口、舌头、或齿龈）Oral cavity 9mouth,tongue,or gums)n骨髓炎（Osteomyelitis）n其他下呼吸道感染（例如：脓疡或脓胸）（Other infection of lower respiratory tract e.g.abscess or empyema）n男性或女性生殖道感染（Other male or female reproductive tract）n鼻窦炎（Sinusitis）n无脑膜炎之脊柱脓肿（Spinal abscess without meningitiis）n上呼吸道感染（
7、Upper respiratory tract）n阴道穹隆（Vaginal cuff）杨宝忠病原微生物学病原微生物学致病菌 分离率（%）19861989 19901996（16,727株）（17,671株）金黄色葡萄球菌1720凝固酶阴性葡萄球菌1214肠球菌1312大肠埃希菌108铜绿假单胞菌88肠杆菌属87奇异变形杆菌43肺炎克雷伯菌33其他链球菌33白念珠菌23D群链球菌（非肠球菌）-2其他革兰阳性需氧菌-2脆弱拟杆菌-2 SSIsSSIs致病菌分布（致病菌分布（NNIS 1986NNIS 198619961996）不包括菌种分离百分比少于2%者 杨宝忠手术种类很可能的致病菌*，*所有放
8、置移植物，假体或植入物手术金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌心脏手术金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌 神经外科手术金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌 乳腺手术金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌 眼科手术有限的资料：常见应用于发炎的部分切除术，玻璃体摘除术，巩膜扣带术 金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌；链球菌；革兰阴性杆菌 杨宝忠手术种类很可能的致病菌*，*矫形外科手术：全关节置换闭合性骨折/应用钉、骨析，其他的内固定器械没有置入物的功能性修复创伤 金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌；革兰阴性杆菌 非心脏的胸廓切开手术：金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌胸廓切开术（叶切除术、肺切除术、楔形切除其他的非心的纵膈手术）、闭性胸廓造影术 肺炎链球菌；革
9、兰阴性杆菌 血管手术金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌阑尾切除术革兰阴杆菌；厌氧菌杨宝忠手术种类很可能的致病菌*，*胆道手术革兰阴性杆菌；厌氧菌结肠直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌胃十二指肠手术）革兰阴性杆菌；链球菌；口咽部厌氧菌（如消化链球菌头和颈手术（主要操作为通过口咽粘膜切开）金葡萄；链球菌；口咽部厌氧菌（如消化链球菌）产科和妇产手术革兰阴性杆菌；肠球菌；B群链球菌；厌氧菌泌尿科手术革兰阴性杆菌*包括内源性及外源性菌种*所有手术部位感染，葡萄球菌皆为可能之菌种杨宝忠病原微生物学特点总结病原微生物学特点总结杨宝忠杨宝忠杨宝忠类别危险因素病人年龄、营养状况、糖尿病、抽烟、肥胖、远处感染灶、有微生物移生、
10、免疫反应改变、术前住院日数手术刷手时间长短、皮肤消毒、手术前剃毛、抗菌剂洗澡、手术时间长短、预防性抗生素的使用、手术室空调、器械灭菌不完全、手术部位有异物植入、放置引流管、手术技术（止血效果不佳、死腔形成、组织创伤）影响手术部位感染的危险因素 危险因素危险因素杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠012345622112345678910 10#SSIs/100 proceduresClassen DC,et al.N Engl J Med 1992;326:281IncisionHours befo
11、reincisionHours afterincisionAntibioticAdministered杨宝忠2847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或清洁污染切口杨宝忠杨宝忠 应遵循四项原则应遵循四项原则：1.用于临床实践证明能降低感染率的手术；2.抗生素应为安全、价廉的杀菌剂，对手术中可 能的污染菌应十分有效；3.切开皮肤时，抗生素在血液及组织中达到杀菌浓度；4.整个手术过程均应保持抗生素的治疗剂量。杨宝忠清洁手术 只有在植入物手术及心脏、血管、脑部等手术才需使用抗生素，乳房手术也有人建议使用；清洁-污染手术 需要术前预防性应用抗生素；污染、脏手术 需要治疗性应用抗生素；杨宝忠杨宝忠杨
12、宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠电热毯杨宝忠杨宝忠无菌技术操作杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠杨宝忠SSI监测计划中包括监测计划中包括出院后监测势在必行出院后监测势在必行杨宝忠杨宝忠杨宝忠总结杨宝忠总结杨宝忠杨宝忠第二部份 手术部位感染预防的建议类 包括IA和IB，由HICPAC及外科、感染病科、感染控制专家判定为有效。属强烈推荐强烈推荐，为所有医疗机构所采用。这两项建议的不同点只是科学证据的支持强度不同。类 科学数据比类较少，属于建议执行建议执行。不建议 尚有争议联邦政府的规定以星号为标志*。杨宝忠1 1、病人准备、病人
13、准备及早发现及治愈远离手术部位的感染。（IA）除非影响手术，不需去除毛发。（IA）如需去除毛发，须在术前短时间内进行，最好 用电剪。（IA）手术前手术前杨宝忠糖尿病患者，术前应尽量控制血糖浓度。（IB）至少术前30天停止吸烟。（IB）不要限制必需应用的血液制品。（IB）在术前一晚使用抗菌剂淋浴或洗澡。（IB）皮肤消毒前，要彻底清洗切口及周围污垢。（IB）选用适当的抗菌剂消毒皮肤。（IB）以手术部位为中心向外作环状消毒。范围须足够大 （II）杨宝忠尽可能缩短术前住院日数。（II）术前减少或停用类固醇药。（有争议）为预防手术部位感染，增加病人营养。（有争议）术前用mupirocin涂抹鼻腔预防手术
14、部位感染。（有争议）增加伤口供氧预防手术部位感染。（有争议）杨宝忠2 2、手术小组成员手与前臂的消毒、手术小组成员手与前臂的消毒剪短指甲，不戴假指甲。（IB）术前用适当的消毒剂，擦洗(或刷手)至少25分钟，且擦洗部位包括手、前臂，上达肘部。（IB）手及前臂擦洗后，手向上远离身体，用无菌毛巾擦干后，穿无菌手术衣及戴手套。（IB）杨宝忠每天第一次刷手，应特别注意指甲下及指缝 污垢。（II）手或臂部勿戴任何珠宝饰物。（II）对于使用指甲油没有建议。（有争议）杨宝忠3 3、有感染或定植菌的手术小组成员的处理、有感染或定植菌的手术小组成员的处理教育手术组成员，一旦出现感染征象，应报告主管。（IB）要有一
15、个好政策：（IB）及时报告病情；停止工作；治愈后恢复工作；由谁来完成。杨宝忠组员有皮肤病时，应停止上班，直到确定不是感 染病或接受适当治疗感染已治愈。（IB）即使鼻腔、手或身体其他部位有金葡菌或A型链 球菌定植，不需停止上班，除非与医疗机构中流 行的菌株有关。（IB）杨宝忠在有指征时才预防性应用。根据某种手术引起感染的常见致病菌选择抗生素。（IA）经静脉途径预防性给药。在切开组织时药物在血浆与组织中达到杀菌浓度，在整个手术过程中及切口缝合后数小时保持此浓度。（IA）4 4、预防性应用抗生素、预防性应用抗生素杨宝忠选择性结肠直肠手术前，在上述的基础上要进 行灌肠及口服泻药，术前一天分次给予 不吸
16、收 口服抗生素。（IA）剖妇产术，夹住脐带后，立即给予预防性抗生素。（IA）勿以vancomycin作常规的预防性抗生素。（IB）杨宝忠头孢菌素类的研究最透彻：头孢唑啉应用最广泛，被认为是清洁手术的首选。涉及大肠的手术需要抗厌氧菌能力的头孢西丁，若不能使用头孢菌素，氨曲南、可林霉素、甲硝唑等可取代。氨基糖苷类少用。不推荐万古霉素作常规用药，除非MRSA、MRCNS流行。杨宝忠1 1、通风、通风手术室中通风应保持正压，防止走廊和附近空气进入。（IB）手术室的换气应每小时有15次，至少3次新鲜空气。（IB）无论是再循环或新鲜空气，必须选择适当的过滤网。(IB)入风口应于天花板，出风口应接近地面。（
17、IB）手术中手术中杨宝忠手术室内不需要使用紫外线照射预防手术部位 感染。（IB）除手术器材、工作人员及病人通过，手术室门 应关闭。（IB）对进行骨科植入物手术，其换气须使用“超洁净 空气”。（II）手术进行中应限制人员进出。（II）杨宝忠手术过程中，环境或设备被血液或体液污染，在下一台手术前应以EPA（环境保护机构）认可的医院消毒剂消毒污染部位（IB，*）在污染或脏伤口手术后，并不需要特别的清洁或关闭手术室。（IB）2 2、环境表面的清洁与消毒、环境表面的清洁与消毒杨宝忠手术间入口处，不须使用蹭鞋垫。（IB）每天最后一台手术结束，应以EPA核准的医 院消毒剂，采用湿式吸尘打扫地面。（II）每台
18、手术之间，环境表面或设备，若无遭到 污染，不推荐消毒剂擦试。（有争议）杨宝忠3 3、细菌培养、细菌培养 无需常规性环境细菌监测，只在开展流行病学调查时才进行环境或空气细菌培养。（IB）4 4、外科器械灭菌外科器械灭菌 手术器械的灭菌要依据已公布的指南进行。（IB）快速灭菌法只紧急时使用（如器械掉落时的再处理）。（IB）杨宝忠5 5、手术衣及布料灭菌、手术衣及布料灭菌手术准备开始或正在进行，无菌器械包已打开，任何进入手术室人员均需戴上口罩并完全覆盖口鼻，整个手术过程中均需戴着。（IB，*）进入手术室前帽子口罩要盖住所有头发和脸部。（IB，*）不要穿鞋套预防手术部位感染。（IB，*）杨宝忠穿上灭菌
19、手术衣后，戴上灭菌手套。（IB，*）使用防水效果好的手术衣或手术袍，其原料需可 防止液体渗透。（IB）当刷手衣明显污染，和（或）遭受血液或其他感 染性物质渗透污染时，应立即更换。（IB，*）限制刷手衣只在手术室内穿或离开手术室时需加 穿外出服。（有争议）杨宝忠6 6、无菌技术与手术技术、无菌技术与手术技术放置静脉导管，脊髓或硬膜外麻醉导管插入，静脉注射药物时，应遵守无菌技术原则。（IA）无菌用物及溶液应在即将使用时才准备。（II）杨宝忠有效止血，减少组织伤害或异物产生（如缝线、焦痂和组织坏死碎屑等），减少手术部位死腔，手术动作要轻柔。（IB）伤口严重污染时应延缓伤口缝合。（IB）如果需要引流，
20、在伤口附近另作切口置入引流管 ，采用闭合式引流，及早取出引流管。（IB）杨宝忠手术后伤口护理手术后伤口护理1、切口缝合2448h内盖上灭菌敷料。（IB）2、更换敷料及接触手术伤口部位，需彻底洗手。（IB）3、使用无菌技术更换敷料。（II）4、教导病人及家属保护切口方法及切口感染的征象，且需告知医护人员。（II）5、缝合的伤口超过48h后是否需用敷料覆盖，对未覆盖的切口患者淋浴或洗澡的时间无建议。（有争议）杨宝忠手术后伤口的监测手术后伤口的监测 1、对门诊手术患者，仍依据CDC手术部位感染的定义 进行判断。（IB）2、住院病人（包括再次住院病人）手术部位感染的 发现，采用直接观察或间接检查或联合
21、两种方法 监测。（IB）3、对某些手术（如冠状动脉移植术），病人出院 后手术部位伤口感染的监测，可以使用能获得 有效资源及所需数据的方法能来取得。（II）杨宝忠4、门诊手术部位感染的病例，也使用能获得有效 资源及所需数据的方法来发现。（IB）5、手术完成后需立刻作伤口分类，指定一位手术 组人员完成。(II)6、对每一例手术病人进行监测时，记录手术部 位感染的有关危险因素(如伤口分类，麻醉种 类和手术时间)。（IB）杨宝忠7、根据手术部位感染增加有关的变量（如NNIS危险指数），定期统计特定手术的感染率。（IB）8、将手术部位感染率的正确分析，报告给手术小组成员，由病例的多少及不断的质量改进来确定报告次数及格式。（IB）9、感染控制委员会是否针对外科医师作个别的感染率分析，没有建议。（有争议）杨宝忠杨宝忠
