1、第七章第七章 护理程序护理程序P153李莎莎李莎莎护理程序的概念护理程序的概念P153 是一种有计划、系统而科学的护理工是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应。对现存或潜在健康问题的反应。（是一个持续、循环、动态的过程）（是一个持续、循环、动态的过程）护理程序的特征护理程序的特征P153-154l 目标性：目标性：帮助服务对象减轻痛苦、提高生存质量帮助服务对象减轻痛苦、提高生存质量l 个体性：个体性：运用时要根据服务对象的具体需求和个性特点设计运用时要根据服务对象的具体需求和个性特点设计l 系统性：系统性：以系
2、统论为理论基础，指导护理工作步骤系统有序以系统论为理论基础，指导护理工作步骤系统有序l 科学性：科学性：体现现代护理学理论观，运用其他学科相关理论体现现代护理学理论观，运用其他学科相关理论l 动态性：动态性：随服务对象变化随时修正随服务对象变化随时修正l 互动性互动性:与服务对象、同事、医师、其他人员密切合作与服务对象、同事、医师、其他人员密切合作l 普遍性：普遍性：任何场合与地方任何场合与地方护理程序的基本步骤护理程序的基本步骤1.护理评估护理评估：指收集服务对象健康资料并进行整理：指收集服务对象健康资料并进行整理2.护理诊断护理诊断：是在评估基础上确认问题，列出诊断：是在评估基础上确认问题
3、，列出诊断3.护理计划护理计划：是对护理诊断涉及的健康问题做出决：是对护理诊断涉及的健康问题做出决策，包括排列顺序、确定预期目标、制定护理措策，包括排列顺序、确定预期目标、制定护理措施和书写护理计划施和书写护理计划4.护理实施护理实施：按计划实施护理的过程：按计划实施护理的过程,以达预期目标以达预期目标5.护理评价护理评价：评定护理计划实施后的效果：评定护理计划实施后的效果,必要时重必要时重新评估新评估,引入护理程序的下一个循环引入护理程序的下一个循环.护理程序示意图护理程序示意图评估评估-收集资料收集资料-发现事实发现事实-整理分析整理分析评价评价-排顺序排顺序,分主次分主次-订目标订目标-
4、订具体措施订具体措施,做出护理计划做出护理计划执行执行-验证计划验证计划-实施计划实施计划,提出建议提出建议-与其他部门合作与其他部门合作-健康教育健康教育-书写护理记录书写护理记录诊断诊断-确定问题确定问题-确定相关症状体征确定相关症状体征-确定原因确定原因计划计划-针对目标设立标准针对目标设立标准-评估实施效果及质量评估实施效果及质量-问题解决终止措施问题解决终止措施,-未解决未解决,重新评估重新评估P155护理程序的相关理论基础护理程序的相关理论基础P154-158 系统论系统论 信息论信息论 控制论控制论 基本需要层次论基本需要层次论 沟通理论沟通理论 应激与适应理论应激与适应理论护理
5、程序的相关理论基础护理程序的相关理论基础P154-158系统论系统论1.系统概念系统概念由若干要素以一定结构形式构由若干要素以一定结构形式构成的具有某种功能的有机整体成的具有某种功能的有机整体2.核心思想核心思想整体观念整体观念3.系统分类系统分类封闭封闭.开放开放:与周围环境不与周围环境不断进行物质、能量、信息交换断进行物质、能量、信息交换,与周围联与周围联系通过输入、输出、反馈来完成，并与环系通过输入、输出、反馈来完成，并与环境保持协调、平衡维持自身稳定境保持协调、平衡维持自身稳定.护理程序的相关理论基础护理程序的相关理论基础P154-1584.系统论与护理程序系统论与护理程序护理程序作为
6、一个开放护理程序作为一个开放系统系统,与周围环境相互作用与周围环境相互作用.l输入输入服务对象的健康状况服务对象的健康状况,护理人员的知识与护理人员的知识与技能、医疗设施等（技能、医疗设施等（经评估、诊断、计划、实施经评估、诊断、计划、实施等系统的处理与转换过程等系统的处理与转换过程）输出实施护理计划输出实施护理计划后服务对象健康状况。后服务对象健康状况。l评价：预期健康目标实现程度，并反馈。若达到，评价：预期健康目标实现程度，并反馈。若达到，护理程序终止；若未达到，则需重新收集资料评护理程序终止；若未达到，则需重新收集资料评估，修改护理计划及措施，直至达到估，修改护理计划及措施，直至达到.护
7、理程序的相关理论基础护理程序的相关理论基础P154-158 信息论信息论 概念概念运用概率论与数学统计方法研究信运用概率论与数学统计方法研究信息、信息熵、通信系统、数据传输、密码息、信息熵、通信系统、数据传输、密码学、数据压缩等问题的学、数据压缩等问题的应用数学应用数学学科学科 类型类型-狭义狭义:运用数理统计运用数理统计.一般一般:主要研主要研究通讯问题究通讯问题.广义广义:包括所有与信息有关的包括所有与信息有关的领域，如心理、语言、神经等领域，如心理、语言、神经等护理程序的相关理论基础护理程序的相关理论基础P154-158 信息论与护理程序信息论与护理程序 信息论信息论研究信息的获取、传输
8、、储存、研究信息的获取、传输、储存、处理和交换的一般规律的科学处理和交换的一般规律的科学 护理程序护理程序是一种科学的解决问题的方法，是一种科学的解决问题的方法，同样是一个获取、传输、储存、处理信息同样是一个获取、传输、储存、处理信息的过程，如护患间可通过信息传递进行交的过程，如护患间可通过信息传递进行交流流.护理程序的相关理论基础护理程序的相关理论基础P154-158 控制论控制论 概念概念是研究各类系统的调节和控制规律是研究各类系统的调节和控制规律的科学的科学,是自动控制、通讯技术、计算机、是自动控制、通讯技术、计算机、数理逻辑、数理逻辑、N生理、行为科学等多学科技生理、行为科学等多学科技
9、术相互渗透形成的一门横断性学科术相互渗透形成的一门横断性学科.其他其他 人类需要人类需要、应激适应应激适应、沟通交流沟通交流等等护理评估护理评估 P158-162 概念：概念：是指有组织地、系统地收集、资料，是指有组织地、系统地收集、资料，并对资料进行分析及判断的过程。并对资料进行分析及判断的过程。是护理程序第一步，也是最基本的步骤。是护理程序第一步，也是最基本的步骤。它贯穿在护理程序的每个阶段，是确立护它贯穿在护理程序的每个阶段，是确立护理诊断和提供有效护理措施的基础，也是理诊断和提供有效护理措施的基础，也是评价护理效果的参考。评价护理效果的参考。护理评估护理评估-内容：内容：P1591.一
10、般资料：一般情况，此次入院情况，既往史等一般资料：一般情况，此次入院情况，既往史等2.生活状态及处理程度：饮食、休息睡眠、排泄、生活状态及处理程度：饮食、休息睡眠、排泄、健康感知与管理、活动与运动形态健康感知与管理、活动与运动形态3.健康检查：健康检查：N，皮肤粘膜，呼吸、消化等系统，皮肤粘膜，呼吸、消化等系统，认知感受型态（疼痛、麻木等，思维、记忆）认知感受型态（疼痛、麻木等，思维、记忆）4.心理社会方面：自我感知与概念，角色与关系型心理社会方面：自我感知与概念，角色与关系型态，应对与应激耐受型态，价值观态，应对与应激耐受型态，价值观护理评估护理评估方法：方法：P1601.交谈：交谈：是有计
11、划、有目的交谈是有计划、有目的交谈收集护理对象健康相关资料，同时为其提收集护理对象健康相关资料，同时为其提供信息，有助建立良好的护患关系供信息，有助建立良好的护患关系分分:直接提问和启发式直接提问和启发式,有有:正式和非正式交谈正式和非正式交谈护理评估护理评估方法：方法：P1602.观察：观察：是通过运用感官、知觉获得信息资料的方是通过运用感官、知觉获得信息资料的方法法.除观察症状、体征、精神状态外，还须注意除观察症状、体征、精神状态外，还须注意心理反应、非语言表现，环境状况等，以便发现心理反应、非语言表现，环境状况等，以便发现一些不明显的、潜在的护理问题一些不明显的、潜在的护理问题.以收集支
12、持或否定护理诊断的资料，修改和补充以收集支持或否定护理诊断的资料，修改和补充护理计划护理计划,观察实施后的效果观察实施后的效果.护理评估护理评估方法：方法：P1603.体检：体检：身体的评估，身体的评估，是护士系统地运用望、触、是护士系统地运用望、触、叩、听、嗅等体检手段和技术收集护理对象资料叩、听、嗅等体检手段和技术收集护理对象资料的方法的方法.根据疾病特点，应着重检查受累系统情根据疾病特点，应着重检查受累系统情况，以护理为重点况，以护理为重点.4.阅读：阅读：病历、记录、相关文献等病历、记录、相关文献等.包括查阅护理包括查阅护理对象的门诊的或住院的医疗病历、护理病历、实对象的门诊的或住院的
13、医疗病历、护理病历、实验室及其他检查结果等验室及其他检查结果等.资料的分类资料的分类 P160-1611.主观和客观资料：主观和客观资料：主观主观资料：来源于护理对象的主诉资料：来源于护理对象的主诉.可本可本人、家属人、家属.客观客观资料：通过观察、体检、实验等方法资料：通过观察、体检、实验等方法获得的，且能被观察到或检测出来的获得的，且能被观察到或检测出来的.2.按马斯洛需要层次分类：按马斯洛需要层次分类：资料的分类资料的分类 P160-1613.按人类反应型态分类：按人类反应型态分类：以人类独特以人类独特9种型态分，包括种型态分，包括:交换、沟通、交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、
14、认识、关系、价值、选择、移动、感知、认识、感觉感觉.按此种方式进行资料分类可直接作出按此种方式进行资料分类可直接作出护理诊断护理诊断.4.按戈登的按戈登的11种功能性健康型态分类种功能性健康型态分类:资料收集的途径资料收集的途径 P1611.护理对象护理对象2.护理对象家属及与护理对象关系密护理对象家属及与护理对象关系密切者切者3.其他健康保健人员其他健康保健人员4.病历记录及各种检查报告病历记录及各种检查报告5.医疗护理文献资料医疗护理文献资料护理评估的步骤护理评估的步骤 P161一一.收集资料：收集资料：是护理人员系统、连续地收集服是护理人员系统、连续地收集服务对象健康状态信息的过程务对象
15、健康状态信息的过程.包括：包括：l 一般资料一般资料l 现在健康状况、既往健康状况现在健康状况、既往健康状况l 家属史家属史l 护理体检的检查结果护理体检的检查结果l 护理对象心理状况和社会文化状况护理对象心理状况和社会文化状况护理评估的步骤护理评估的步骤 P161-162二二.整理和分析资料整理和分析资料1.整理资料整理资料按按Maslow的需要层次分类的需要层次分类按按NANDA人类反应型态分类人类反应型态分类(9种种)按戈登的按戈登的11个功能性健康型态分类个功能性健康型态分类2.检查有无遗漏：检查有无遗漏：仔细检查并及时补充仔细检查并及时补充,保证资保证资料的完整及准确料的完整及准确护
16、理评估的步骤护理评估的步骤 P161-162二二.整理和分析资料：整理和分析资料：P1623.与医学参考值比较：并在此基础上进行综与医学参考值比较：并在此基础上进行综合分析，以发现异常合分析，以发现异常4.评估危险因素：目前尚正常，但存在危险评估危险因素：目前尚正常，但存在危险因素，若不及时采取措施，可能出现异常因素，若不及时采取措施，可能出现异常.l护理评估护理评估l通过收集服务对象的健康资料，对资料进通过收集服务对象的健康资料，对资料进行组织、核实、分析，确认服务对象现存行组织、核实、分析，确认服务对象现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的或潜在的健康问题或生命过程的反应.l核实资料：核
17、实资料：核实主观资料，澄清含糊的资料核实主观资料，澄清含糊的资料l分析资料：分析资料：找出异常找出异常,找出相关因素和危险因素找出相关因素和危险因素（为作出护理诊断和进一步制定护理计划奠定了基础）（为作出护理诊断和进一步制定护理计划奠定了基础）记录必须反映事实记录必须反映事实 客观资料的描述应使用专业术语客观资料的描述应使用专业术语 收集的各种资料均应有记录收集的各种资料均应有记录 记录应符合以下要求：记录应符合以下要求：能全面或及时准确反映护理对象情况能全面或及时准确反映护理对象情况 能反映不同专科疾病的特点能反映不同专科疾病的特点 简洁清楚一目了然简洁清楚一目了然 方便护士记录方便护士记录
18、护理诊断护理诊断(nursing diagnosis)P163 概念：概念：是关于个人、家庭或社区对现存的是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程反应的一或潜在的健康问题以及生命过程反应的一种种临床判断临床判断.是护理人员为达到预期的结果选择护理措是护理人员为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果能通过护理措施施的基础，这些预期结果能通过护理措施达到达到.护理诊断的分类护理诊断的分类P1641.现存的护理诊断：现存的护理诊断：是服务对象评估时是服务对象评估时正在感到正在感到不适或存在不适或存在的反应的反应.例：例：“清理呼吸道无效清理呼吸道无效”2.潜在的护理诊断：潜
19、在的护理诊断：是指服务对象是指服务对象目前尚未目前尚未发生，但因有危发生，但因有危险，若不进行预防处理就定会发生的问险，若不进行预防处理就定会发生的问题。用题。用“有有-的危险的危险”进行描述进行描述3.健康的护理诊断健康的护理诊断 描述的是个体、家庭或社区人群具有的能进一步描述的是个体、家庭或社区人群具有的能进一步提高健康水平的临床判断提高健康水平的临床判断.例：例：“母乳喂养有效母乳喂养有效”4.综合的护理诊断综合的护理诊断 是指一组由某特定的情境或事件引起的现存的或是指一组由某特定的情境或事件引起的现存的或潜在的护理诊断潜在的护理诊断.5.可能的护理诊断：可能的护理诊断：指现在资料支持这
20、一诊断，但目前明确该诊断的指现在资料支持这一诊断，但目前明确该诊断的资料尚不充分，需进一步收集资料排除或确认资料尚不充分，需进一步收集资料排除或确认护理诊断的组成护理诊断的组成P1641.名称：名称：是对护理对象健康问题概括性描述。尽量使用是对护理对象健康问题概括性描述。尽量使用NANDA认可的，以有利于护理人员人员间的交流认可的，以有利于护理人员人员间的交流和护理教学的规范。一般常用改变、受损、缺陷、和护理教学的规范。一般常用改变、受损、缺陷、无效或低效等特定描述语。例：无效或低效等特定描述语。例：排便异常：排便异常：便秘便秘 与食物中纤维素不足有关与食物中纤维素不足有关 有皮肤完整性受损危
21、险：有皮肤完整性受损危险：与局部组织长期受压有关与局部组织长期受压有关护理诊断的组成护理诊断的组成 P1642.定义：定义：是对护理诊断名称内涵的清晰、正确的描述和解是对护理诊断名称内涵的清晰、正确的描述和解释，并以此与其他诊断相鉴别释，并以此与其他诊断相鉴别.有些诊断名称相似有些诊断名称相似,但仍可从定义中发现差异但仍可从定义中发现差异.例例“压力性尿失禁压力性尿失禁”的定义是的定义是“个体在腹内压个体在腹内压时立即无意识排尿的一种状态时立即无意识排尿的一种状态”。“反射性尿失禁反射性尿失禁”的定义是的定义是“个体在没要排泄或个体在没要排泄或膀胱满胀感觉下可预见的不自觉地排尿的一种状膀胱满胀
22、感觉下可预见的不自觉地排尿的一种状态态”前者是腹内压前者是腹内压，后者是无法抑制的膀胱收缩后者是无法抑制的膀胱收缩3.诊断依据：诊断依据：P164 是对护理诊断名称内涵的清晰、正确的描是对护理诊断名称内涵的清晰、正确的描述和解释，并以此与其他诊断相鉴别述和解释，并以此与其他诊断相鉴别.是作出该护理诊断的判断标准。是患者被是作出该护理诊断的判断标准。是患者被诊断时必须存在的相应的症状、体征以及诊断时必须存在的相应的症状、体征以及有关病史材料有关病史材料3.诊断依据：诊断依据：P164 分分:1)主要依据主要依据:是形成某一特定诊断所应具有是形成某一特定诊断所应具有的一组症状的一组症状体征及有关病
23、史体征及有关病史,是是诊断成立的诊断成立的必要必要条件条件.（约（约80100%）的病人在确定此诊断时存在）的病人在确定此诊断时存在的症状体征的症状体征.3.诊断依据：诊断依据：P164 分分:2)次要依据次要依据:指在形成诊断时指在形成诊断时,多数情况下会出多数情况下会出现的症状现的症状体征体征病史病史,对诊断形成对诊断形成起支持作用起支持作用,辅助条件辅助条件.（约（约5070%的病人在确定此诊断时存在）的病人在确定此诊断时存在）例例:便秘的主要依据是便秘的主要依据是“粪便干燥，每周排便不到粪便干燥，每周排便不到三次三次”，次要是，次要是“肠鸣音减少肠鸣音减少,自述肛门部有压力自述肛门部有
24、压力和涨满感和涨满感,排便费力排便费力,可触到肠内嵌塞粪块可触到肠内嵌塞粪块,感觉不能感觉不能排空排空4.相关因素：相关因素：P165 是指造成服务对象健康状况改变或引起问题产生是指造成服务对象健康状况改变或引起问题产生的情况的情况.常见的来自以下几方面：常见的来自以下几方面：1)病理生理方面病理生理方面与病生改变有关与病生改变有关.如如“体液过多体液过多”的相关因素可能是右心衰竭的相关因素可能是右心衰竭2)心理方面心理方面与心理状况有关，如与心理状况有关，如“活动无耐力活动无耐力”可能是由疾病后服务对象处于较严重抑郁状态引可能是由疾病后服务对象处于较严重抑郁状态引起起4.相关因素：相关因素：
25、P1653)治疗方面治疗方面与治疗措施有关与治疗措施有关(用药、手术创伤等）用药、手术创伤等）.如如“语言沟通障碍语言沟通障碍”的相关因素可能是使用呼吸的相关因素可能是使用呼吸机时行气管插管机时行气管插管.4)情境方面情境方面环境、情景等（环境陌生、压力刺激）环境、情景等（环境陌生、压力刺激）如如“睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱”可能与住院后环境改变有关可能与住院后环境改变有关.5)年龄方面年龄方面指在生长发育或成熟过程中与年龄有指在生长发育或成熟过程中与年龄有关的，如婴儿、青少年、老年各有不同的生理心关的，如婴儿、青少年、老年各有不同的生理心理特征。如老年人理特征。如老年人“便秘便秘”常与活动少、
26、肠蠕动常与活动少、肠蠕动减慢有关减慢有关.形成诊断的过程形成诊断的过程P165按需将资料分类按需将资料分类 与标准比较与标准比较综合归类初步诊断综合归类初步诊断对有疑问资料核实对有疑问资料核实根据诊断依据确定根据诊断依据确定确定相关因素确定相关因素 组织和整理资料组织和整理资料分析资料分析资料分析问题分析问题形成诊断的描述形成诊断的描述护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式 三部分三部分陈述：（陈述：（PES公式）公式）多用于现存的护理诊断多用于现存的护理诊断 P问题问题(Problem)，即名称，即名称 E病因病因(Etiology)，即相关因素，即相关因素 S症状和体征症状和体征(Sympt
27、oms and Signs),包括各种检查包括各种检查 营养失调营养失调(P)：肥胖：肥胖(S)：与进食过多有关：与进食过多有关(E)排便异常排便异常(P)：腹泻：腹泻(S)：与进不洁食物有关：与进不洁食物有关(E)二部分二部分陈述：（陈述：（P+E或或S+E）多用于有多用于有危险的护理诊断因危险目前尚未危险的护理诊断因危险目前尚未发生，因此没有发生，因此没有S 皮肤完整性受损皮肤完整性受损(P)：与局部组织长期受压有关：与局部组织长期受压有关(E)便秘便秘(S)：与生活方式改变有关：与生活方式改变有关(E)一部分一部分陈述：（陈述：（P公式）公式）多用于健康的护理诊断多用于健康的护理诊断 无
28、论是三部分还是二部分陈述，原因的陈述不可缺，无论是三部分还是二部分陈述，原因的陈述不可缺，只有明确原因才能为制定护理计划指明方向只有明确原因才能为制定护理计划指明方向 三部分陈述：三部分陈述：低效性呼吸型态低效性呼吸型态P（问题）（问题）与胸部疼痛有关与胸部疼痛有关 E（原因）（原因）紫绀、呼吸短促紫绀、呼吸短促 S（症状体征）（症状体征）二部分陈述：二部分陈述：有受伤的危险有受伤的危险P 与血红蛋白降低有关与血红蛋白降低有关E 一部分陈述：一部分陈述：潜在的精神健康增强潜在的精神健康增强 P护理诊断、合作性问题与护理诊断、合作性问题与医疗诊断的区别医疗诊断的区别 P166 合作性问题合作性问
29、题（潜在并发症的概念）（潜在并发症的概念）是护士要与其他健康保健人员共同合是护士要与其他健康保健人员共同合作解决的问题，护士在解决问题的过作解决的问题，护士在解决问题的过程中主要承担的程中主要承担的是监测职责是监测职责护理诊断与合作性问题的区别护理诊断与合作性问题的区别P166合作性问题合作性问题需医生、护士共同需医生、护士共同干预，处理决定来自干预，处理决定来自护医双方护医双方护理的措施较单一护理的措施较单一重点在于监测重点在于监测护理诊断护理诊断护士需作出一定护士需作出一定处理以求达到预期处理以求达到预期的结果的结果护士独立采取措护士独立采取措施能解决的施能解决的护理诊断与医疗诊断的区别护
30、理诊断与医疗诊断的区别P166医疗诊断医疗诊断 对个体病理对个体病理生理变化的生理变化的一种判断一种判断 描述的是一描述的是一种疾病种疾病 医疗人员医疗人员护理诊断护理诊断 对人们健康问题对人们健康问题/生命过程反应的生命过程反应的 一种临床判断一种临床判断 描述的是个体对描述的是个体对 健康问题的反应健康问题的反应 护理人员护理人员对象对象内容内容决策者决策者护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别P166护理诊断护理诊断在护理职责在护理职责个体个体 家庭家庭 社会健康问题社会健康问题往往有多个往往有多个随病情变化而改变随病情变化而改变职责范围职责范围适应范围适应范围是否变化是否变化
31、数量数量书写护理诊断时的注意事项书写护理诊断时的注意事项1.名称应规范：名称应规范：NANDA认可的认可的2.诊断与措施相对应：应是护理措施能解决的诊断与措施相对应：应是护理措施能解决的3.诊断与问题相对应：一项诊断只针对一个问题诊断与问题相对应：一项诊断只针对一个问题4.必须列出原因：应指出方向，有利制定措施必须列出原因：应指出方向，有利制定措施5.贯彻整体观点：一个对象可有多个，贯彻整体观点：一个对象可有多个，并随病情发展并随病情发展6.避免使用可能引起法律纠纷的语句：避免使用可能引起法律纠纷的语句：7.避免价值判断：避免价值判断：护护 理理 计计 划划P167 计划是护理过程中的具体决策
32、，是对计划是护理过程中的具体决策，是对患者实施护理的行动指南患者实施护理的行动指南 在患者不同时期需制定相应计划在患者不同时期需制定相应计划 分：入院时护理计划分：入院时护理计划 住院时护理计划住院时护理计划 出院时护理计划出院时护理计划制定护理计划的过程制定护理计划的过程P168 排列护理诊断顺序：排列护理诊断顺序：（按对生命活动的影响分先后顺序）（按对生命活动的影响分先后顺序）首优问题：首优问题：对生命威胁最大，需立即解决。对生命威胁最大，需立即解决。中优问题：中优问题：虽不直接威胁生命，但身心造成虽不直接威胁生命，但身心造成痛苦，严重影响健康问题痛苦，严重影响健康问题 次优问题：次优问题
33、：在应对个人发展和生活变化时遇在应对个人发展和生活变化时遇到的问题到的问题 制定护理目标：制定护理目标：P169 目标的种类：目标的种类：短期短期目标：目标：(几天、几小时几天、几小时)指在相对较短时间内要达到的指在相对较短时间内要达到的 长期长期目标：目标：(数周、数月数周、数月)需相对较长时间才能实现的需相对较长时间才能实现的 长期目标往往需要一系列短期目标才能实长期目标往往需要一系列短期目标才能实现现.长、短期目标在时间上没有明确的分界长、短期目标在时间上没有明确的分界 目标的陈述方式：目标的陈述方式：P169 主语主语+谓语谓语+行为标准行为标准+状语状语 主语：主语：服务对象或其生理
34、和机能的一部分服务对象或其生理和机能的一部分 谓语：谓语：主语将要完成且能被观察到的动作，主语将要完成且能被观察到的动作，使用行为动词描述。如示范、使用使用行为动词描述。如示范、使用.行为标准：行为标准：即行动后所要达到的程度即行动后所要达到的程度 状语：状语：指主语完成某行动时所处的状况指主语完成某行动时所处的状况,包括包括地点地点方式方式范围等范围等 书写目标的注意事项：书写目标的注意事项：P169-170 一个目标只能针对一个护理诊断一个目标只能针对一个护理诊断 目标必须切实可行目标必须切实可行 目标必须具体，可测量、可评价目标必须具体，可测量、可评价 目标应有时间限制目标应有时间限制
35、应是护理范畴内通过措施可达到的应是护理范畴内通过措施可达到的 应让护理对象参与目标制定应让护理对象参与目标制定 应与其他医务人员的治疗方向一致应与其他医务人员的治疗方向一致制定护理措施制定护理措施 护理措施是护士协助护理对象实护理措施是护士协助护理对象实现护理目标的具体方法与手段，现护理目标的具体方法与手段，规定了解决健康问题的护理活动规定了解决健康问题的护理活动方式与步骤方式与步骤护理措施的类型护理措施的类型 依赖性：依赖性：指护士执行医嘱的具体方法指护士执行医嘱的具体方法 独立性：独立性：是护士根据所收资料，独立思考、是护士根据所收资料，独立思考、判断后作出的决策判断后作出的决策.例例“压
36、疮护理压疮护理”.合作性：合作性：与其他医务人员协同完成的与其他医务人员协同完成的.护理措施的内容护理措施的内容 包括：包括：病情观察、基础护理、病情观察、基础护理、检查及手术前后护理、检查及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱、症状护理等执行医嘱、症状护理等制定护理措施的注意事项制定护理措施的注意事项P1701.须具有一定的理论依据，应于科学的基础上须具有一定的理论依据，应于科学的基础上2.护理措施应有针对性，针对诊断提出的原因护理措施应有针对性，针对诊断提出的原因3.护理措施应切实可行、因人而异护理措施应切实可行、因人而异.4.护理措施应保证服
37、务对象的安全：护理措施应保证服务对象的安全：5.护理措施要具体细致：描述准确、明了护理措施要具体细致：描述准确、明了.6.鼓励服务对象参与制定：使其接受配合，保证鼓励服务对象参与制定：使其接受配合，保证效果效果.护理计划的书写格式护理计划的书写格式时间时间 护理诊断护理诊断/问题问题 预期目标预期目标 10/5 营养失调营养失调:高于机高于机 一周内体重一周内体重 体需要量体需要量:肥胖，肥胖，下降下降0.51kg 与摄入过多有关与摄入过多有关 1月内会制定月内会制定 低脂食谱低脂食谱 护理措施护理措施 评价评价 签名签名 控制每日摄入控制每日摄入 体重下降体重下降 刘丹刘丹量在量在6.8MJ
38、内内 0.5kg/W鼓励户外散步鼓励户外散步每日至少每日至少0.5h进行一次合理进行一次合理饮食健康教育饮食健康教育指导制定食谱指导制定食谱 能独立制定能独立制定 刘丹刘丹1次次/天天 低脂食谱低脂食谱护理实施护理实施 P171实施前的准备实施前的准备 P171-1721.重新评估病人重新评估病人贯彻全过程贯彻全过程2.检查和修改护理计划检查和修改护理计划3.准备实施护理时所需要的知识与技能准备实施护理时所需要的知识与技能4.决定工作中是否需要帮助决定工作中是否需要帮助5.准备服务对象与环境准备服务对象与环境 记录要求：记录要求：及时、准确、真实、重点突出及时、准确、真实、重点突出 记录意义：
39、记录意义：可描述病人接受护理的全过程可描述病人接受护理的全过程 有利其他医护人员了解该病人情况有利其他医护人员了解该病人情况 可作为护理质量评价的一个内容可作为护理质量评价的一个内容 可为以后护理工作提供资料和经验可为以后护理工作提供资料和经验 是护士辛勤工作的证明是护士辛勤工作的证明 记录目的：记录目的：便于其他医护人员了解患者健康问题便于其他医护人员了解患者健康问题及其进展情况及其进展情况 作为护理工作效果与质量检查的评价作为护理工作效果与质量检查的评价依据依据 为护理科研提供资料、数据为护理科研提供资料、数据 处理医疗纠纷时提供依据处理医疗纠纷时提供依据 记录的重要内容包括：记录的重要内
40、容包括：实施护理措施后病人和家属的反应实施护理措施后病人和家属的反应 护士观察到的效果，护士观察到的效果，病人出现的新的健康问题与病情变化病人出现的新的健康问题与病情变化 所采取的临时性治疗、护理措施所采取的临时性治疗、护理措施 患者身心需要及满足情况，患者身心需要及满足情况，各种症状、体征，器官功能的评价，各种症状、体征，器官功能的评价，患者的心理状态等患者的心理状态等护理记录的方法护理记录的方法P172-1731.以问题为中心的记录以问题为中心的记录（POR）S主观资料：服务对象、家属等提供主观资料：服务对象、家属等提供O客观资料：客观检查所得客观资料：客观检查所得A评估：收集主客观资料分
41、析整理评估：收集主客观资料分析整理P计划：将要实行的治疗护理措施计划：将要实行的治疗护理措施I干预：实际执行的护理措施干预：实际执行的护理措施E评价：实施后，对效果及问题的评价评价：实施后，对效果及问题的评价护理记录的方法护理记录的方法P172-1732.要点记录表格要点记录表格（不是以问题为基础，强调要点）（不是以问题为基础，强调要点）记录要点可是下面任何一部分：记录要点可是下面任何一部分：护理诊断，护理诊断，服务对服务对象目前关注的事或其行为，象目前关注的事或其行为，病情或行为的重要改变，病情或行为的重要改变，治疗中有意义的事件治疗中有意义的事件.“要点要点”不指医疗诊断不指医疗诊断.D资
42、料资料：支持陈述要点的资料或护理人员对服务：支持陈述要点的资料或护理人员对服务对象观察所得的对象观察所得的A措施：措施：针对要点所立即采取的或将要采取的，针对要点所立即采取的或将要采取的，以及对目前所实施计划的以及对目前所实施计划的R反应反应：服务对象对治疗或护理措施的反应：服务对象对治疗或护理措施的反应3.问题、干预、评价系统记录表格问题、干预、评价系统记录表格（PIE）又称评估、问题、干预、评价（又称评估、问题、干预、评价（APIE）系统记录表格，）系统记录表格，是一种系统记录护理过程和诊断的方法。它根据具体情是一种系统记录护理过程和诊断的方法。它根据具体情况，将况，将POR与与APIE综
43、合应用。综合应用。A评估评估：每班进行全面评估，并将结果记录：每班进行全面评估，并将结果记录P问题问题：罗列服务对象存在问题：罗列服务对象存在问题(护理诊断护理诊断).它是它是APIE表格记录法中重要组成部分表格记录法中重要组成部分,所涉及的问题所涉及的问题名称和数目均应在记录中有所体现名称和数目均应在记录中有所体现.I 干预干预：为解决问题而采取的护理措施：为解决问题而采取的护理措施.E评价评价:记录结果记录结果,包括反应以确定措施是否有效包括反应以确定措施是否有效,效果有否进展效果有否进展.实施护理计划的常用方法实施护理计划的常用方法P1741.操作：运用各种相应的护理技巧来执行操作：运用
44、各种相应的护理技巧来执行2.管理：管理：使护理最大限度发挥作用，病人最大限度受益使护理最大限度发挥作用，病人最大限度受益3.咨询：医护人员回答病人及家属疾病康复问题咨询：医护人员回答病人及家属疾病康复问题4.教育：疾病预防、治疗、护理等方面教育：疾病预防、治疗、护理等方面5.指导：病人自我护理或家属等对病人的护理指导：病人自我护理或家属等对病人的护理6.沟通：运用技巧评估沟通：运用技巧评估,及时反映措施执行情况及时反映措施执行情况7.记录：护理计划执行情况记录：护理计划执行情况8.报告：及时报告身心反应、病情进展情况报告：及时报告身心反应、病情进展情况实施过程应注意的事项实施过程应注意的事项护
45、理评价护理评价P174护理评价的目的及意义：护理评价的目的及意义：1.了解服务对象对健康问题的反应了解服务对象对健康问题的反应2.验证护理效果验证护理效果3.调控护理质量调控护理质量4.积累护理经验积累护理经验 评价的基础是评估评价的基础是评估 只有评估获得真实全面的资料，才能开始只有评估获得真实全面的资料，才能开始有效的评价有效的评价 评价标准的制定评价标准的制定 标准制定的不准确、不科学、不可行会导标准制定的不准确、不科学、不可行会导致判断失误，影响护理计划修订致判断失误，影响护理计划修订评价过程评价过程P1751.建立评价标准：建立评价标准：计划阶段所确定的预期目标可作为护理效果评价计划
46、阶段所确定的预期目标可作为护理效果评价的标准的标准.预期目标可预期目标可 确定评价阶段所需收集资料的类型确定评价阶段所需收集资料的类型.提供判断服务对象健康资料的标准提供判断服务对象健康资料的标准.如如,预期结果预期结果:每天液体摄入量不少于每天液体摄入量不少于2500ml.尿液排出与液体摄入量保持平衡尿液排出与液体摄入量保持平衡.残余尿量低于残余尿量低于100ml.评价过程评价过程P1752.收集资料：收集资料：服务对象主、客观资料，而且需要被证实。所收服务对象主、客观资料，而且需要被证实。所收集资料应简明、准确记录，以备与预期目标比较。集资料应简明、准确记录，以备与预期目标比较。3.评价预
47、期是否实现：评价预期是否实现：1）列出服务对象实际情况的改变）列出服务对象实际情况的改变2）将病人反应与预期目标比较，了解是否实现）将病人反应与预期目标比较，了解是否实现 预期目标的实现程度分：完全、部分、未实现预期目标的实现程度分：完全、部分、未实现.4.重审护理计划：重审护理计划：P175-176在评价基础上在评价基础上,对目标部分实现或未实现原因分析对目标部分实现或未实现原因分析,找出问题所在找出问题所在,可询问的包括可询问的包括:1)所收集的基础资料是否准确所收集的基础资料是否准确全面全面2)护理诊断是否正确护理诊断是否正确?3)预期目标是否合适预期目标是否合适?4)护理措施是否适当护
48、理措施是否适当,得到有效落实得到有效落实?5)服务对象态度是否积极服务对象态度是否积极,配合是否良好配合是否良好?6)病情是否已改变或有新问题病情是否已改变或有新问题,原计划是否有效原计划是否有效?4.重审护理计划：重审护理计划：P176对健康问题重新评估后对健康问题重新评估后,做出全面决定做出全面决定.一般一般4种可能种可能:1)继续：问题仍存在继续：问题仍存在,目标与措施恰当目标与措施恰当,计划继续进行计划继续进行2)停止：问题已解决停止：问题已解决,措施停止措施停止.3)确认或排除：对可能的问题确认或排除：对可能的问题,进一步收集资料进一步收集资料,给予给予 确认或排除确认或排除4)修订
49、：对诊断、目标、措施中不当处进行修改修订：对诊断、目标、措施中不当处进行修改.护理质量的评价护理质量的评价P1761.结构：结构：l对机构的管理方式、经济状况、人员配备对机构的管理方式、经济状况、人员配备比例和质量、设备供应等比例和质量、设备供应等l良好的管理、丰厚的经济支持、足够的人良好的管理、丰厚的经济支持、足够的人员配备、先进的资源设备是保证护理质量员配备、先进的资源设备是保证护理质量的前提的前提.2.过程：过程：l对护理人员为满足病人需要所进行的一系对护理人员为满足病人需要所进行的一系列活动的评价列活动的评价.l评价方式：与服务对象会谈、审查护理病评价方式：与服务对象会谈、审查护理病例
50、、观察护理活动例、观察护理活动l评价标准：医院质量控制标准评价标准：医院质量控制标准l如：体温记录单、病人满意度、操作合格如：体温记录单、病人满意度、操作合格率、一级护理合格率、院内感染率等率、一级护理合格率、院内感染率等3.效果：效果：l指对病人在接受措施后行为发生改变的评价指对病人在接受措施后行为发生改变的评价 分：分：l同步性同步性：发生在住院期间，例发生在住院期间，例-医院护理质量指医院护理质量指标中要求病人平均住院日标中要求病人平均住院日16天，如超过应进行同天，如超过应进行同步评价，有助缩短平均住院日步评价，有助缩短平均住院日l回顾性回顾性：出院病历评价。如出院病历评价。如-治愈好
