1、提高手术室手卫生的依从性 市人民医院第三手术室 我们的圈徽 护士 本科 护师 专科 成立时间：2014.07.01 (我们的护士长)O(_)O 平均年龄：34岁 组织品质团队组织品质团队 护师 本科 护士 专科 主管护师 专科 护士 专科 护士 专科 护士 专科 候选主题 上级政策 可行性 迫切度 圈能力 总分 选定 降低巡回护士出入手术室的次数，保证手术患者的安全 2.75 3 2.75 1 9.50 提高手术室人员洗手依从性 5 5 4.75 3 17.75 选 定 加强沟通技术的学习 4.25 4.25 4.25 1.75 14.50 提高静脉留置针的穿刺成功率 4.25 4.5 4 2
2、.25 15.00 减轻患者体位受压情况 1.75 4.25 2.5 1.75 10.25 加强无菌物品合理放置 1.5 5 1.75 2.25 10.50 评价说明 分数 上级政策 可行性 迫切度 圈能力 1 没听说过 不可行 等等解决 需要多部门配合 3 偶尔告知 较可行 下次解决 需要一个部门配合 5 常常提醒 可行 尽快解决 可独立解决 二二 主题确定主题确定 统计后结果统计后结果 医院是一个人员密集的地方，它的各项设施所含的细菌多，而我们90%的工作都需经医务人员的手来完成，国外报导：医院感染80%是由手引起的，国内资料统计：医院感染30%由手传播，正常人接触大量细菌容易生病，而手术
3、室收治的患者因手术原因、免疫功能低下及侵入性操作多等个原因，医院获得性感染的发生率明显高于普通病房患者，而感染是导致抢救最终失败的重要原因之一，相关文献以及各种数据表明选题理由 洗手依从性对于手术室的重要性 传 染 源 宿 主 传播途径 【1】车莹医务人员手卫生依从性现状及影响因素当代护士，2012，(11)：1213 【2】李六亿我国手卫生的现状、问题与改进对策中国护理管理，2008，8(1)：1719【3】王玉琼，郭秀静，雷岸江，等品管圈在护理工作中的应用研究护士进修杂志，2009，24(21)：19451946【4】张幸国医院品管圈活动实战与技巧杭州：浙江大学出版社，2010：12 【5
4、】杨晓君医务人员手卫生依从性调查中华医院感染学杂志，2011，21(9)：1848 一 l849 【参考文献参考文献】经过大家各种讨论、分析，最终拟定了我们的活动计划表！月别月别 项目项目 7月 8月 9月 10月 11月 12月 2015年 负责人 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1月 确立主题 潘彬 现状调查 后晓湄 设定目标 夏银萍 原因分析 胡姗姗 制定对策 秦倩 组织实施 马文丽 效果检查 夏银萍 巩固措施 胡姗姗 总结资料 马文丽 三 活动计划表 2014年-2015年
5、“”代表预计完成时间 “”代表实际完成时间 手术室手部细菌对照图 未洗的手 接触病人后接触病人后64个菌落个菌落 快速手消后的手 4个菌落 清水清洗的手 25个菌落个菌落 洗手液后的手 5个菌落 手卫生相关知识 知晓人数 知晓率 手卫生的概念 8 80%洗手分几个步骤 10 100%穿脱隔离衣、手套后应洗手 16 80%无菌操作前、后要洗手 8 100%为患者喂食前后或清理污物前后应洗手 10 100%接触不同患者应洗手 9 90%接触同一患者的不同部位应洗手 6 60%正确洗手对控制医院感染有何意义 10 100%正确洗手可同时保护患者和自己 10 100%相关调查分析图表10名护士手卫生知
6、识知晓率 总知晓率-90%洗手指证项目 应洗手人次 实际洗手人次 执行力 执行力平均 累计百分比 接触同一患者的不同部位后（清洁与污染）342 114 33.33%9.97%脱手套后（无菌、清洁）488 168 34.42%20.26%为患者喂食前、后 32 12 37.50%31.47%接触不同患者后 274 110 40.14%43.47%接触患者周围环境后 360 190 52.77%59.25%59.25%无菌操作前、后 172 100 58.14%76.64%接触病人血液、体液、分泌物、排泄物后 128 100 78.12%100%1796 794 334.42 100%总计 相关调
7、查分析图表全科医务人员手卫生执行率 （隐性调查白班当值医务人员-医生4名、护理10名-9小时）计划实施前-总执行力 47.77%0102030405060708090接触同一患者不同部脱手套后为患者喂食前接触不同患者后接触患者周围环无菌操作前接触病人血液.体0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%33.3334.4237.540.1452.7758.1478.1231.47%43.47%76.64%执行力执行力累计百分比手卫生执行率计划实施前 柏拉图 20.26%9.97%100.00%59.25%根本问题 探索问题 问题所在 表面现象 Sourc
8、e:Arthur D.Little 这不是一个人的问题，也不是一个科室的问题，而是一个共性问题！四 现状把握 冰山图 意识不到洗手的 重要性！宣传不到位，洗手意识差，没有养成习惯！接触病人及其周围环境后未洗手！医 务 人 员 洗 手 依 从 性 差 分 析 ！科室 个人 宣传 医院医院 医院洗手设施太少且老化 管理者重视度不够 科室消耗过大 洗手液、消毒凝胶节约使用 宣传、学习不到位 虚于表面 意识不到洗手的重要性 工作因素 自身原因 兄弟科室计划外过多使用 洗手液及消毒凝胶价格高昂 领导应转 变观念，大力支持 洗手配套 设施质量 问题频发 消毒凝胶 一次使用 量过少 领导在时一 个样，不在
9、时另一个样，自欺欺人 手卫生宣传 仅限于口头 及七步洗手 法图片 保护自己的意识 强于保护患者 认为戴手套 可代替洗手 觉得自己 的手干净 病人周转快，人员配比不够，超负 荷、快节奏的工作，没有时间彻底 手卫生消毒，从而导致手卫生不规范手卫生消毒，从而导致手卫生不规范 合格纸巾放置不及时 未配备干手物品 自身懒散，卫生意识差，怕洗手过多伤害手部皮肤 洗手池离 病人太远 科室团队影响力 高职位、高职称 的护士不规范洗 手影响低年资的 护士洗手依从性 要因分析要因分析 针对手术室（鱼骨图）针对手术室（鱼骨图）快节奏工作 手卫生规范性差 管理者重视度不够 宣传、学习不到位 科室消耗过大 洗手液及免洗
10、消 毒凝胶节约使用 科室团队影响力 高年资护士影响 低年资护士 因果关联分析图 五 目标设定 初步 目标值目标值=现况值现况值+(现况值圈员能力现况值圈员能力)现况值为：计划实施前手卫生执行率：现况值为：计划实施前手卫生执行率：47.77%圈员能力为：平均分平均分2.0/满分满分5100%=40.00%手卫生执行率47.77%+(现况值47.77%圈员能力40.00%)=66.87%科室洗手依从性执行力整体达到66.87%讨论拟定讨论拟定与分析与分析 与感染科相结合加大手卫生宣传力度，定期开展全员培训。美化洗手池周边环境 减少不相关人员进出手术室次数。增添快速消毒凝胶，及时补充。每班交接物品时
11、检查洗手 设施是否处于使用状态。制作并及时更换手卫生相关知识宣传栏内容，设置洗手警 示标志，核算每月洗手液使用情况。提倡合理节约，从他处开源节流。洗手设施不足、问题频发、距离 病人太远 科室消耗大、洗 手用品节约使用 医院、科室宣传 力度不够 六六 对策拟定与分析对策拟定与分析 外在因素外在因素 维护科室温馨气氛，做好工作人员心理护理，避免消极 怠工。单击此处添加段落文字内容 。制定一定奖罚、自查制度，同事相互监督。定期培训新近人员，以师之名，以身作则，养成良好行为 习惯。依附6S管理，把手卫生放在素养、安全中重点实施。勤与病人、家属沟通,以己度人,从内心为病人考虑.自觉为 病人及自己的健康负
12、责.不定期抽查,及时纠正，适时给与表扬及奖励。完善科室制度 重在长期坚持 个人思想问题 对策拟定与分析对策拟定与分析 内在因素内在因素 根据手卫生执行率调差表,依据二八原理 提取执行力百分比后三名 进行进一步重点改进。33.33%接触同一患者 不同部位后（清洁与污染）34.42%脱手套后（无菌、薄膜）37.50%接触患者体 液血液后 3 2 1 七七 对策实施检讨对策实施检讨 设定应洗手人数固定 目标值=现况值+(现况值累计百分比圈员能力)现况值：为实际洗手人次 圈员能力为：平均分2.0/满分5100%=40.00%1.接触同一患者不同部位后（清洁与污染）目标值=114+(11433.33%4
13、0.00%)=129 11415202040608010012014016012现况值 目标值洗手人次129 公式计算 重点整改：名称 接触同一患者不同部位后洗手 （清洁与污染）主要原因 没有形成洗手意识、自查机制不完善 改善前：实际洗手人次 114人次 对策内容：1、手术间醒目提示贴“接触不同部位也要洗手哦！。2、手术间均配备快速手消毒液。3、实行监督机制，建立手卫生依从性调查表，不定期进行手卫生隐性调查.对策实施：负责人：夏银萍 实施时间：2014年10月-11月 实施地点：手术室手术间 对策处置：通过效果确认，成效明显，将手卫生依从性调查表列入 对策效果确认：P D A C 改进后 152 【目标达成率】=-x 100%=-x 100%=117.83%目标值 129|改进后改进前|152 114|【进步率】=-x 100%=-x 100%=29.46%目标值 129 114114146146152152020406080100120140160123改进前 目标值 改进后123接触同一患者不同部位后洗手接触同一患者不同部位后洗手（清洁与污染）目标达成情况（清洁与污染）目标达成情况 129 谢 谢
