1、内容提要疾病基础疾病基础诊断标准及鉴别诊断诊断标准及鉴别诊断分期及分级分期及分级哮喘的定义哮喘的定义 是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限的可逆性气流受限 引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，引起反复发作的喘息，气急
2、，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解缓解或经治疗后缓解 炎炎 症症危险因素危险因素(哮喘的发生哮喘的发生)气道高反应性气道高反应性危险因素危险因素(哮喘的发作哮喘的发作)症状症状气道阻塞气道阻塞环境因素环境因素使易感的个体发生使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，哮喘，或诱发症状，或使症状加重或使症状加重/持续持续宿主因素宿主因素使个体易于或免于使个体易于或免于发生哮喘的因素发生哮喘的因素哮喘发病机制哮喘发病机制Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.ww
3、w.ginasthma.org粘液分泌过多粘液分泌过多嗜酸性细胞嗜酸性细胞肥大细胞肥大细胞 抗原抗原Th2 细胞细胞血管扩张血管扩张新血管形成新血管形成血浆渗出血浆渗出水肿形成水肿形成中性粒细胞中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞巨噬细胞/树突状细胞树突状细胞平滑肌收缩平滑肌收缩肥大肥大/增生增生胆碱能反射胆碱能反射上皮细胞上皮细胞上皮纤维化上皮纤维化感觉神经激活感觉神经激活神经激活神经激活炎症是哮喘发病的核心Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org炎症细胞通过炎症介质介导的作用炎症细胞通过炎症介质介导的作
4、用炎症细胞炎症细胞肥大细胞肥大细胞嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞Th2 细胞细胞嗜碱粒细胞嗜碱粒细胞中性粒细胞中性粒细胞血小板血小板结构细胞结构细胞上皮细胞上皮细胞平滑肌细胞平滑肌细胞内皮细胞内皮细胞成纤维细胞成纤维细胞神经细胞神经细胞介质介质组胺组胺白三烯类白三烯类前列腺素类前列腺素类PAF 激肽类激肽类腺苷腺苷内皮缩血管肽类内皮缩血管肽类 一氧化氮一氧化氮 细胞因子细胞因子炎症趋化因子类炎症趋化因子类生长因子生长因子效应效应支气管痉挛支气管痉挛血浆渗出血浆渗出黏液分泌黏液分泌AHR结构改变结构改变Asthma and COPD(Second Edition),2009,Pages 399-423急性
5、炎症急性炎症发作发作时间时间慢慢 性性 炎炎 症症气道重塑气道重塑哮喘炎症发展过程急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩粘膜水肿粘膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气流可逆性降低气流可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/加重加重细胞增殖细胞增殖细胞外基质细胞外基质增多增多哮喘的病理生理改变气流受限的形式气道壁重塑气道壁重塑纤维化纤维化慢性粘液栓形成慢性粘液栓形成(粘液分泌增加粘液分泌增加和炎症渗出和炎症渗出)急性支气管痉挛急性支气管痉挛(平滑肌收缩平滑肌收缩)继发于炎症的继发于炎症的
6、气道壁水肿气道壁水肿直接和间接的气直接和间接的气道高反应性道高反应性Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道高反应性气道阻塞气道炎症气道炎症（粘液分泌（粘液分泌 水肿水肿 血浆渗出）血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔炎症是哮喘发病的核心因素内容提要疾病基础疾病基础诊断标准诊断标准及鉴别诊断及鉴别诊断分期及分级分期及分级哮喘的临床诊断哮喘的临床诊断通常基于以下症状通常基于以下症状阵发性阵发性的气急的气
7、急喘息喘息胸闷胸闷咳嗽咳嗽Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org哮喘的诊断哮喘的诊断 家族史家族史 症状特征症状特征 体格检查体格检查 过敏状况检查过敏状况检查:发现过敏原发现过敏原 肺功能检查肺功能检查 FEV1 PEF变异率变异率 支气管激发和舒张支气管激发和舒张试验试验支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma(GINA).2008.www.ginasthma.org如何选择肺功能检查项目如何选择肺功能检查项目通
8、气功能正常通气功能正常/不正常均可不正常均可PEF日内变异率日内变异率通气功能下降通气功能下降支气管舒张试验支气管舒张试验FEV170预计值预计值支气管激发试验支气管激发试验支气管舒张试验支气管舒张试验支气管舒张试验：支气管舒张试验：通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的变化来判断气道阻塞的可的变化来判断气道阻塞的可逆性逆性,临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用作评价支气管舒临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用作评价支气管舒张剂的疗效张剂的疗效方法：方法：要求受试者试验前要求受试者试验前4h内停用短效内停用短效激动剂激动剂;12h内停用普
9、通剂型的茶碱或内停用普通剂型的茶碱或激动剂口服激动剂口服;对长效或者缓释剂型的支气管舒张剂应停用对长效或者缓释剂型的支气管舒张剂应停用24h。首先测定。首先测定受试者基础受试者基础FEV1，然后吸入，然后吸入2激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后1520min重复测定重复测定FEV1，计算吸药后，计算吸药后FEV1 改善率。改善率。FEV1改善率改善率 x 100 用药后用药后FEV1 -用药前用药前FEV1用药前用药前FEV1结果阳性判断标准：结果阳性判断标准：一秒钟用力呼气容积（一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加）增加12%且且FEV1增加绝对值增加绝对
10、值200 ml（成人）（成人）结果阴性不足以否定哮喘诊断结果阴性不足以否定哮喘诊断林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈,北京:人民卫生出版社,2008:98-99支气管激发试验支气管激发试验受试者受试者应具备应具备的条件的条件林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈,北京:人民卫生出版社,2008:98-99支气管激发试验支气管激发试验结果评价：PC20是使是使FEV1下降下降 20时累积吸入的组织胺时累积吸入的组织胺或乙酰甲胆碱量。或乙酰甲胆碱量。PC207.8mol(组织胺组织胺)PC2012.8mol(乙酰甲胆碱乙酰甲胆碱)FEV1下降率下降率 x 100基础基础FEV1吸入药物后吸入药
11、物后FEV1基础基础FEV1提示气道反应性增高提示气道反应性增高支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma(GINA).2008.www.ginasthma.orgPEF变异率变异率PEF昼夜波动率主要用于观察病情变化昼夜波动率主要用于观察病情变化许多哮喘患者在夜间清晨发作或加剧，每天定时测定许多哮喘患者在夜间清晨发作或加剧，每天定时测定PEF有助于了有助于了解病情昼夜变化情况，评价病情轻重，发现问题及时处理减少猝死。解病情昼夜变化情况，评价病情轻重，发现问题及时处理减少猝死。测定方法：每日清晨及下午测定方法
12、：每日清晨及下午(或黄昏或黄昏)定时测定定时测定PEF，至少连续监测，至少连续监测1周周后，计算每日后，计算每日PEF昼夜波动率。昼夜波动率。计算方法：计算方法：在连续观察中，若在连续观察中，若PEF昼夜波动率增加或昼夜波动率增加或PEF曲线有进行性下降趋势曲线有进行性下降趋势,提示近期内可能有急性发作或病情加重的潜在危险提示近期内可能有急性发作或病情加重的潜在危险 阳性：阳性：PEF日内（或日内（或2周）变异率周）变异率20（最大值最小值）（最大值最小值）/2 最大值最大值-最小值最小值PEF变异率变异率=100%支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3Glo
13、bal Initiative for Asthma(GINA).2008.www.ginasthma.org 相关检查相关检查 肺通气功能测定肺通气功能测定 支气管舒张试验或激发试验支气管舒张试验或激发试验 PEF变异率变异率 痰液中嗜酸性粒细胞计数痰液中嗜酸性粒细胞计数 呼出气呼出气NO检测检测 变应原皮试和血清特异性变应原皮试和血清特异性IgE测定测定 相关诊断试验的临床意义相关诊断试验的临床意义 有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的重有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一要依据之一肺通气功能测定肺通气功能测定 对于有对于有/无哮喘症状但肺功能正常的患者，有助无哮
14、喘症状但肺功能正常的患者，有助于确诊哮喘于确诊哮喘气道反应性和气道反应性和PEF日内变异日内变异率率 评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无创性标志物，有助于选择最佳哮喘治疗方案创性标志物，有助于选择最佳哮喘治疗方案痰液中嗜酸性粒细胞计数以痰液中嗜酸性粒细胞计数以及呼出气成分及呼出气成分NO(FeNO)可证实哮喘患者的变态反应状态，帮助了解导致个体可证实哮喘患者的变态反应状态，帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出特异性发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者免疫治疗的患者变应原皮试或血清特异变应原皮试或血
15、清特异性性IgE测定测定内容提要疾病基础疾病基础诊断标准及诊断标准及鉴别诊断鉴别诊断分期及分级分期及分级哮喘的鉴别诊断哮喘的鉴别诊断哮喘哮喘支气管淋巴支气管淋巴结结核结结核气道内异物气道内异物胃食道返流胃食道返流嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞性支气管炎性支气管炎（EB）支原体肺炎支原体肺炎鼻后滴漏综鼻后滴漏综合症合症心脏病变心脏病变哮喘的分期急性发作期(acute exacerbation)慢性持续期(chronic persistent)临床缓解期(clinical remission)支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期哮喘的分期急性发作期急性发作期 是
16、指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期哮喘的分期慢性持续期慢性持续期 是指在相当长的时间内，每周均不同频度是指在相当长的时间内，每周均不同频度和和(或或)不同程度出现症状不同程度出现症状(喘息、气急、胸喘息、气急、胸闷、咳嗽等闷、咳嗽等)支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期哮喘的分期临床缓解期临床缓解期 经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能经过治疗或未经治疗症状、体征消失，
17、肺功能恢复到急性发作前水平，并维持恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上个月以上判断标准判断标准:临床缓解临床缓解 临床表现临床表现(症状体征症状体征)呼吸生理学指标呼吸生理学指标(肺功能肺功能)支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分级哮喘的分级病情严重程度的病情严重程度的分级分级控制水平的分级控制水平的分级急性发作时严重急性发作时严重程度的分级程度的分级哮喘的分级哮喘的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3儿童哮喘病情严重程度的分级儿童哮喘病情严重程度的分级病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮
18、喘规范治疗病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（2）患儿只要具有某级严重程度的任一项特点，就将其列为该级别；（3）任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.儿童哮喘控制水平的分级儿童哮喘控制水平的分级哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮
19、喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.临床控制临床控制 无（或无（或2次次/周）日间症状周）日间症状 无日常活动和运动受限无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无夜间症状或因哮喘夜间憋醒 无需（或无需（或2次次/周）接受缓解药物治疗周）接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重
20、无哮喘急性加重复合指标复合指标支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma(GINA).2008.www.ginasthma.org儿童哮喘哮喘急性发作严重度分级儿童哮喘哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括完整的诊断应包括疾病诊断疾病诊断 如：支气管哮喘如：支气管哮喘 分期分期 如：急性发作期（重度）如：急性发作期（重度）分级分级 如：未控制如：未控制所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项
