1、护理查房病人介绍11床 孔为余，男，60岁，患者因进食梗阻一月于6.28收住我科。诊断为：下段食管癌。病史介绍现病史：患者近一月余常无明显诱因下出现进食梗阻感，以进干硬食物为甚，开始未予注意，后症状一直未缓解，遂入当地医院就诊，行相关检查后，为求更好的诊治，遂入我院就诊，门诊拟诊“下段食管癌”。入院后检查无明显阳性体征。体格检查术前查体 T36.5，P82次/分，R18次/分 BP156/70mmHg，中年男性，意识清楚，精神好，两肺呼吸音低钝，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软。辅助检查：5.29日食道造影表现钡剂充盈缺损，粘膜中段破裂。7.1日胃镜表现距门齿35cm
2、处食道鳞状细胞癌。手术相关手术相关：患者于7.7日在气管内全麻下行“左进胸下段食管癌根治术（食管胃主动脉弓上吻合）”，术后14:00返回监护室，全麻已醒，双上肢肌力3级，立即予氧气3-4升/分吸入，心电监护示窦性心律，律齐，抬高床头30度，各引流管通畅，其中胃管置入40cm，鼻肠管置入68cm。术后查体T：37.2，P108次/分，R72次/分，BP136/96mmHg 意识清楚，精神差，邮费呼气音粗，有少许痰鸣音，心电监护窦性心律，节律齐，右肺部切口辅料清洁，无渗血，胸腔闭式引流通畅，引流少量血性液体，颈部有深静脉置管食道食道食道（Esophagus），亦称食管，上面连接咽，下面连通胃，紧贴
3、脊柱的腹侧，具有输送食物的功能。食道上方有两处生理括约肌，分别是上食道括约肌及下食道括约肌，下食道括约肌又称为贲门括约肌，它可以防止食物经由胃逆流回口腔。食道癌食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，。我国是食管癌高发地区，位居肿瘤死亡的第四位。病因（1）饮食因素：亚硝胺食用发霉变质的食物。暴饮暴食。常食粗糙、坚硬的食物，进食过快喜食太烫的食物，饮用浓茶，多摄辣椒、蒜、醋等刺激性食物。（2）烟、酒刺激（3）营养素缺乏（4）遗传因素：人群的易感性与遗传和环境条件有关。（5）发病性
4、别因素、发病年龄早期中晚期进行性进行性咽下困难：进行性咽下困难是绝大多数患咽下困难：进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。食物反食物反流流：常在咽下困难加重时出现，反流量不：常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。其他症状：当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；其他症状：当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动
5、脉则可产生致命性出血。生致命性出血。食管癌检查方法传统检查传统检查食管钡餐造影（双重对比造影）食管镜检查放射性核素检查CT较新检查较新检查内镜及超声内镜（内镜下进行黏膜染色（甲苯胺蓝、碘液）可提高癌的检出率，确定癌灶定位和范围及判断是否为多点起源。）食管癌的分段美国癌症联合会（AJCC）分段标准1.颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15-20cm2胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20-25cm3胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25-30cm4胸下端食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30-4
6、0cm5食管胃交界食管癌手术治疗1913年世界第一例食管癌 食管切除手术成功实施。我国第一例食管癌手术于1940年完成。手术治疗可以分为开胸和非开胸食管癌切除术。食管癌切除后常用胃、结肠重建食管，以胃最为常见。食管癌腔镜手术适应症肿瘤肿大者直径5.0cm，无明显软组织阴影以腔内生长，无明显外侵无明显淋巴结手术方式开胸开胸左胸后后外侧切口（适用于中、下段食管癌）右胸前外侧切口，适用于中、上段食管癌。若病变位置较高，可行颈部切口，为送至颈部与食管吻合，即右胸，上腹及颈切口，同时行淋巴结清扫。非开胸非开胸食管内翻剥脱术经裂孔食管癌切除术颈胸骨部分劈开切口电视胸腔镜下或纵膈镜下电视胸腔镜下或纵膈镜下食
7、管癌切除（微创）食管癌切除（微创）护理计划：术前护理诊断:1 营养失调：低于机体需要量 与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关护理目标：病人营养状况改善.护理措施：能进食者，鼓励病人进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食；若病人进食时感食管黏膜有刺痛，可给予清淡无刺激的食物；告知病人不可进食较大、较硬的食物，宜进半流质或水分多的软食护理评价：营养状况改善，体重增加护理诊断：2 体液不足 与吞咽困难、水分摄入不足有关。护理目标：病人的水、电解质维持平衡护理措施：若病人仅能进食流质而营养状况较差，可遵医嘱补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养。护理评价：水、电解质维持平衡，尿量正常，无脱水或电解质紊乱的
8、表现护理诊断:3 焦虑 与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关。护理目标：病人自述焦虑减轻，表现为情绪稳定。护理措施：加强与病人及家属的沟通 营造安静舒适的环境，以促进睡眠 争取亲属在心理上、经济上的积极支持和配，解除病人的后顾之忧 护理评价：焦虑减轻或缓解，睡眠充足，能配合治疗和护理 护理计划：术后护理诊断：1 清理呼吸道低效 与患者痰液粘稠无力咳嗽有关护理目标：病人能有效咳痰、咳痰护理措施:术后第一日每12小时鼓励病人深呼吸、吹气球、咳嗽，促进肺膨胀，痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰堵塞现象时，立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰。护理评价：清理
9、呼吸道有效，无痰液积留护理诊断：2 有非计划拔管的危险 与病人躁动、管道多有关护理目标：带管期间无管道滑脱护理措施:妥善固定 病人躁动时 或睡觉时应用约束带约 束病人。护理评价：管道护理安全护理诊断：3营养失调：低于机体需要量护理目标：病人营养改善护理措施:术后早期吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食34日，禁食期间持续胃肠减压，注意经脉补充营养；停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难，胸内剧痛、患侧呼吸音减弱等吻合口瘘的症状，可开始进食。先试饮少量水，注意少食多餐，细嚼慢咽，进食不易过多过快，避免进食生、冷、硬食物。嘱病人进食后2小时内勿平卧，睡眠时将床头抬高。护理评价：病人营养良好，体重增加护理
10、诊断：4皮肤破损的危险 与病人长期卧床、营养不良有关护理目标：住院期间保护皮肤完整性护理措施:保持病人皮肤清洁干燥 床单位整齐 嘱病人经常更换体位，必要时使用泡沫贴或使用气垫床护理评价：患者皮肤完好护理诊断：5自理能力下降护理目标：病人的日常生活需求得到满足护理措施:协助病人完成基本日常活动，如：刷牙，洗脸等。护理评价：病人日常生活正常进行。护理诊断：6 舒适的改变 与手术后插管 卧床等有关护理目标：病人无不适主诉护理措施：保持病房清洁和安静，床单位整洁干燥护理评价：病人主诉舒适度得到改善。护理诊断：7 焦虑 与担心预后有关 8潜在并发症：肺不张、肺炎、出血、吻合口瘘、乳糜胸等 健康教育一、术
11、前健康教育术前健康教育加强营养，嘱患者进高蛋白、高热量、高维生素的流质、半流质饮食戒烟 戒酒呼吸功能锻炼，预防肺不张、肺部感染。安抚患者，避免紧张情绪。u手术前一天手术前一天 1 中午半流饮食，晚上无渣流质饮食，晚上10pm禁水禁食。2 病人当天做好个人卫生。3告知患者需购买的物品，指导患者咳嗽咳痰，教会家属正确的拍背手法。u u手术当天手术当天 1.早上七点前做好个人卫生。2.禁穿戴自己的衣服、假牙、首饰等。3嘱病人带齐已拍好的片子到手术室并嘱医生在手术部位画好标记。u术后健康教育术后健康教育u术后取半坐卧位，手术后早期运动u 主动咳痰u深呼吸练习，利于胸腔积液的引流。防止胃液返流引起返流性
12、食管炎。u术后早期饮食术后早期饮食 尽量减少对食管的刺激，以高蛋白、高维生素、高热 量流质、半流质饮食为宜；温热适中，以37左右；禁 食干、炸、辛辣饮食。u 后期饮食指导后期饮食指导 进餐不宜过饱，少吃豆制品类等产气食物防止胃部胀 气。术后1个月患者进食团状食物，以扩张狭窄的食管，防止吻合口瘢痕生长。u避免因长期卧床及怕疼痛不敢动而引起患侧上肢的废用 性肌肉萎缩，应进行术侧上肢体功能的锻炼。u 告知患者出院后半年内间中出现伤口疼痛属正常现象，如果 出现胸闷、胸痛、持续高热及进食时吞咽困难应及时回院 就诊。告知术后不适：返流：食管贲门术后很常见的一种现象。a、休息时不要平卧，胸部垫高，进食后不要马上躺下休息。睡眠时宜头高足低位，避免向健側卧位以防返流。b、药物治疗。进食后胸闷，气促 多由进食后胸胃扩张所致。可减少每次进食量。吞咽困难 a、消除恐惧心理。b、改善饮食性状。c、口服3%盐水。d、尽可能坚持进食，以食物扩张食管。e、术后晚期出现吻合口狭窄可用扩张术解决。请小妹同志把前面的大标题总结后写在第二章幻灯片上，还有健康教育里面的最后一张能删则删，再把胃十二指肠的护理措施添上，就添在健康教育上面吧。最后你再稍微改改吧，梦洁谢谢！
