1、20132013病历书写规范病历书写规范整整 理理病历概念：v 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像报告、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。v病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗获得有关资料，并进行归纳、分析、整理医疗活动的记录录。v病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。v不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料，如入院证、申请单、X线片。病历分类：按种类：v门诊病历v门诊手册v急诊病历v急诊留观病历v住院病历按时间：v运行病历v出院病历门（急）诊病历的组成v1、病历首页（手册封面）。
2、v2、病历记录。v3、化验单（检验报告）。v4、医学影像检查资料等。住院病历的组成（7大项）v1、住院病案首页v2、入院记录v3、病程记录v4、知情同意书v5、医嘱单v6、体温单v7、辅助检查报告单住院病历的组成v1、住院病案首页。v2、入院记录：入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录住院病历的组成v3、病程记录 1）首次病程记录 2）日常病程记录 3）上级医师查房记录 4）疑难病例讨论记录 5）交（接）班记录 6）转科记录 7）阶段小结8）抢救记录9）有创诊疗操作记录10）会诊记录11）术前小结12）术前讨论记录13）麻醉术前访视记录14）麻醉记录住院病历
3、的组成v3、病程记录 15）手术记录 16）手术安全核查记录 17）手术清点记录 18）术后首次病程记录 19）麻醉术后访视记录 20）出院记录21）死亡记录22）死亡病例讨论记录23）病重（病危）患者护理记录等。住院病历的组成v4、知情同意书 1）手术同意书 2）麻醉同意书 3）输血（血液制品）治疗知情同意书 4）特殊检查（特殊治疗）同意书 5）病危（重）通知书等。住院病历的组成v5、医嘱单 长期医嘱单 临时医嘱单住院病历的组成v6、体温单住院病历的组成v7、辅助检查报告单 检验报告单 医学影像检查报告单 病理报告单 其他各种检查报告单 病 历 价 值v反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权
4、利、个人隐私v反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）v反映学术水平v反映管理水平v为医、教、研提供基础资料v为医院管理、政府决策提供医疗信息v判定法律责任的依据v付费凭据，医保v体现医疗发展史病历意义v培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径v 检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。v体现医疗核心制度执行充分体现核心制度执行情况充分体现核心制度执行情况v1、首诊负责制、首诊负责制v2、三级医师查房制度、三级医师查房制度v3、分级护理制度、分级护理制度v4、疑难、危重病例会诊讨论
5、制度、疑难、危重病例会诊讨论制度v5、死亡病例讨论制度、死亡病例讨论制度v6、危重病人抢救制度、危重病人抢救制度v7、会诊制度、会诊制度v8、手术分级管理制度、手术分级管理制度v9、术前讨论制度、术前讨论制度v10、查对制度、查对制度v11、病历书写规范与管理制度、病历书写规范与管理制度v12、医师交接班制度、医师交接班制度v13、手术安全核查制度、手术安全核查制度 病历书写原则v12个字客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写的基本要求v12个方面v1、病历书写：应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。医务人员：本医疗机构注册的医务人员：本医疗机构注册的v临
6、床医师临床医师v护士护士v医技科室人员医技科室人员v实习医务人员实习医务人员 需冠签需冠签v试用期试用期医务人员医务人员 v进修进修医务人员：医务人员：认定后独立认定后独立书写病历书写病历2、字体颜色、字体颜色v蓝黑墨水蓝黑墨水v碳素墨水碳素墨水v需需复写复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔圆珠笔 3、文字、文字v中文中文（注意错别字）（注意错别字）v通用的外文缩写（通用的外文缩写（入院录、首程诊断入院录、首程诊断 第一次第一次使用）使用）v无正式中文译名无正式中文译名-外文外文 症状症状 体征体征 疾病名称等疾病名称等v4、术语：规范使用医学术语，文字工
7、整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5、日期时间、日期时间v阿拉伯数字阿拉伯数字v2424小时制小时制v日期：日期：2014-01-082014-01-08 8 8 位数位数v时间：时间：14:3014:30 4 4 位数位数湖北省湖北省0808版版医疗机构病历书写医疗机构病历书写规范规范修改说明修改说明一、根据一、根据规范规范第一章基本要求中第第一章基本要求中第九条的内容，九条的内容，湖北省湖北省0808版版第第3 3页、页、第第3535页基本要求中增加页基本要求中增加“病历书写一病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用采用2424小时制记录小时
8、制记录”。6、错误修改、错误修改v双线划在错字上双线划在错字上v保留原记录清楚、保留原记录清楚、可辨可辨v注明修改时间，修改人签名注明修改时间，修改人签名v不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹除原来的字迹错误修改v违规不一定违法，符合规范不一定合法违规不一定违法，符合规范不一定合法v修改病历即使符合规范，只要对病程、修改病历即使符合规范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说治疗有绝对影响，医院就要对此进行说明、举证明、举证v违规操作违规操作违法行医违法行医7、审查v上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。8、权限：v按规定由相应医务
9、人员书写、签名，入院记录、首程、转科记录、交接班记录、死亡讨论等须由执业医师书写；手术记录、知情同意书应由术者或第一助手书写。v 试用、实习人员书写本机构注册执业医师审阅、修改、签名；v 进修医师由医疗机构认定；v 病程记录内容超过半行、未超半行，医师签名应在下一行、同一行签名。v 模仿/代签名是不允许的；9、时限v门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。v抢救记录：抢救结束后6小时内v首次病程记录：8小时内 v入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内v会诊记录：常规会诊48小时内；急会诊10分钟到场。即刻完成会诊记录。v上级医师首次查房记录：48小时内 v死亡病例讨
10、论记录：一周内 v阶段小结：每个月v病程记录：最长不超过3天v化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历，由医生粘贴。v病案首页：24小时内 v10、页码：v门（急）诊病历、住院病历。v病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。v每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.页，病程记录第1、2.页等。v纸张大小、质地：医院统一规定，满足病历保存。v11、知情同意书：v本人签署；v无民事能力：代理人签名；v保护医疗：近亲属或法定代理人、关系人；v因病无法签字：授权书，授权人和被授权人（可多个）签名；v抢救时，所有患方相关人员无法签字者，医疗机构负责人或授
11、权的负责人签字。v12、计算机打印病历：v按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。v医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。v打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。病历首页病历首页关于电话号码v电话号码：应在住院须知中要求，电话号码：应在住院须知中要求，患者所提供电话应患者所提供电话应2424小小时畅通时畅通。病情发生变化或出现其它问题，便于及时沟通。病情发生变化或出现其它问题，便于及时沟通。v如病人离擅自开科室如病人离擅自开科室 1 1）在）在规定的护理巡视时间内发现规定
12、的护理巡视时间内发现 2 2）及时与家人取得联系）及时与家人取得联系 3)3)保留联系证据保留联系证据 4)4)记录于病历（包括护理病历）中记录于病历（包括护理病历）中出院记录出院记录v完成时间：完成时间：患者出院后患者出院后2424小时内小时内v住院期间住院期间诊断治疗合理，符合诊疗规诊断治疗合理，符合诊疗规范要求范要求 扣扣1010分分乙级乙级v出、入院出、入院诊断诊断填写应严谨填写应严谨v对要求对要求自动出院自动出院的病人尤其要重视的病人尤其要重视死亡记录死亡记录v患者死亡后患者死亡后2424小时内完成小时内完成v重点记录重点记录病情演变、抢救经过病情演变、抢救经过v记录死亡时间应当记录
13、死亡时间应当具体到具体到分钟分钟死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录v由由科主任科主任或具有副主任医师以上专业技术职或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、论、分析分析v患者死亡患者死亡一周内一周内完成完成v内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务专业技术职务、具体具体讨论意见及主持人小结讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等意见、记录者的签名等v应打草稿，尽量回避有尖锐矛盾的学术争论应打草稿，尽量回避有尖锐矛盾的学术争论v死亡病例讨论死亡病例讨论v疑难病历讨论疑难病历讨论v术前
14、讨论术前讨论记录形式基本相同记录形式基本相同1、参加人员具体意见、参加人员具体意见2、主持人小结（归纳性总结意见）、主持人小结（归纳性总结意见）出院（死亡记录）三个单项乙级出院（死亡记录）三个单项乙级v缺缺出院（死亡记录）或出院（死亡记录）或24h完成完成v诊断、治疗方案诊断、治疗方案不合理不合理，不符合不符合诊疗规诊疗规范要求范要求v缺缺死亡讨论死亡讨论 扣扣1010分分乙级乙级入院记录入院记录=入院志入院志v入院记录（包括再次或多次入院记录）入院记录（包括再次或多次入院记录）入院后入院后24h24h内完成内完成v24h24h内入出院记录内入出院记录 出院后出院后24h24h内完成内完成 v
15、24h24h内入院死亡记录内入院死亡记录 死亡后死亡后24h24h内完成内完成 v由由经治医师经治医师记录、签名记录、签名v入院病历（俗称大病历）在入院记录基础上增加系统回顾、病史摘要，入院病历（俗称大病历）在入院记录基础上增加系统回顾、病史摘要，由实习医师、试用期医师书写，不能代替入院记录，出院不归入病案。由实习医师、试用期医师书写，不能代替入院记录，出院不归入病案。2626分分丙级丙级 未在规定时间内完成扣几分？未在规定时间内完成扣几分？湖北省湖北省0808版版医疗机构病历书写医疗机构病历书写规范规范修改说明修改说明二、二、湖北省湖北省0808版版第第5252页页“住院志说住院志说明明”，
16、改为，改为“入院记录（住院志）说明，入院记录（住院志）说明，即入院记录、住院志两名称通用。即入院记录、住院志两名称通用。入院记录入院记录(住院志住院志)2525分分v主诉主诉v现病史现病史v病史小结病史小结 v诊断诊断体现医师水平！体现医师水平！现病史现病史v是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当等方面的详细情况，应当按时间顺序按时间顺序书书写写v内容包括：发病情况、主要症状特点及内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况疗经过及结果、睡眠和饮食等一
17、般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等阴性资料等发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果v记录患者发病后到入院前：记录患者发病后到入院前：院内院内 院外院外v其他医疗机构诊疗情况应注明其他医疗机构诊疗情况应注明 其他医疗机构构名称 检查项目、结果 治疗方案、疗程、副反应 避免“代人受过”！v患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“阿莫西林阿莫西林”“”“感冒药感冒药”“”“胃药胃药”“”“胃胃病病”“”“心脏病心脏病”“”“冠心病冠心病”)以示区别以示区别发病以来一般情况发病以来一般情况v简要记录患者发病
18、后的简要记录患者发病后的 精神状态精神状态 睡眠睡眠 食欲食欲 大小便大小便 体重体重v与本次疾病虽无紧密关系、但与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治仍需治疗疗的其他疾病情况，可在现病史后的其他疾病情况，可在现病史后另另起一段予以记录起一段予以记录 湖北省湖北省0808版版第第5252页的说明现病史包括：页的说明现病史包括：“诊疗经过：诊疗经过：”修改为修改为“诊疗经过：诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和疗程、副反应，对患者提供的
19、药名、诊断和手术名称需加引号（手术名称需加引号（“”“”）以示区别。）以示区别。”既往史既往史v既往一般健康状况既往一般健康状况v疾病史疾病史v传染病史传染病史 预防接种史预防接种史v手术外伤史手术外伤史 输血史输血史v食物食物或药物过敏史或药物过敏史等等。四、四、湖北省湖北省0808版版第第4040页和第页和第4747页既往史中的页既往史中的“药物过敏药物过敏史史”改为改为“过敏史过敏史”，“过敏药物名称过敏药物名称”改为改为“过敏药品、过敏药品、食物等食物等”，即所有的入院记录（住院志）（包括手术科室住，即所有的入院记录（住院志）（包括手术科室住院志、非手术科室住院志及各专科住院志）都需要
20、订正。院志、非手术科室住院志及各专科住院志）都需要订正。v过敏史：1.无 2.有 3.不详v过敏药品、食品等名称 v临床表现 v输血史：输血史：1.1.无无 2.2.有：有：1.1.全血全血 2.2.血浆血浆 3.3.成分血成分血 4.4.特殊成特殊成分血分血 5.5.血液制品血液制品v血型（血型（ABOABO）RhRh（D D）输血时间输血时间 v输血不良反应：输血不良反应：1.1.无无 2.2.有有v临床表现临床表现 v特别是本次住院需特别是本次住院需治疗治疗的其他疾病，的其他疾病，应有记录及诊断应有记录及诊断v手术病人或进行特殊诊疗（胃镜）的手术病人或进行特殊诊疗（胃镜）的病人，应记录合
21、并可能引起较严重并病人，应记录合并可能引起较严重并发症的疾病：发症的疾病：EHEH、CHDCHD、DMDM等易出现较等易出现较严重并发症的疾病情况严重并发症的疾病情况个人史个人史v有无烟（必须记录）酒 嗜好 药物v职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史v2.婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数性患者记录初潮年龄、行经期天数、间、间隔天数、末次月经时间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。月经量、痛经及生育等情况。v3.家族史家族
22、史：父母、兄弟、姐妹健康状况，：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病（向的疾病（三代、必有父母情况三代、必有父母情况）v陈述者签名陈述者签名:一致性、时间一致性、时间体格检查体格检查v与病史相符：手术史与病史相符：手术史疤痕描写疤痕描写v异常情况应描述、记录详细异常情况应描述、记录详细v与本次住院疾病相关查体项目不充分与本次住院疾病相关查体项目不充分v鉴别诊断有关的体检项目不充分鉴别诊断有关的体检项目不充分专科情况v外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等需写专科情况。v主要记录与本专科有关的体征。v体格检查相应项可不必书写，只写
23、见专科情况。辅辅助助检检查查1 1记录与本次疾病相记录与本次疾病相关的主要检查及其关的主要检查及其结果，应分类按检结果，应分类按检查时间顺序记录检查时间顺序记录检查结果。写明检查查结果。写明检查日期日期、外院检查注、外院检查注明明医院名称、医院名称、编号。编号。有辅助检查结果未有辅助检查结果未记录或记录有缺陷记录或记录有缺陷v病历中要求必为病历中要求必为原件原件v也不可将复印外也不可将复印外院结果院结果附附在病历在病历中中110%辅助检查辅助检查 1分分v指指入院前入院前所作的所作的与本次疾病相关与本次疾病相关的主的主要检查及其结果要检查及其结果v分类按检查时间顺序记录分类按检查时间顺序记录检
24、查结果检查结果v其他医疗机构所作检查，应写明该机其他医疗机构所作检查，应写明该机构名称及构名称及检查编号检查编号。（不可将复印外院结果不可将复印外院结果附附在病历中在病历中）病史小结病史小结 1分分简要综合病史要点、简要综合病史要点、v重点突出重点突出v条理清楚条理清楚v层次分明层次分明1 1、一般情况、一般情况2 2、主要、主要阳性阳性症状症状3 3、主要相关阳性体征、主要相关阳性体征4 4、与与诊断诊断相关辅助检查相关辅助检查缺缺-1分分不规范不规范-0.5/处处v对待查病例应列出可能性较大的诊断对待查病例应列出可能性较大的诊断无无 -2分；诊断不合理、不规范、排序有缺陷分；诊断不合理、不
25、规范、排序有缺陷 -1分分 经治医师根据患者入经治医师根据患者入院时情况，综合分析院时情况，综合分析所作出的诊断所作出的诊断如初步诊断为多项时，如初步诊断为多项时，应当应当主次分明主次分明初步诊断初步诊断 五、五、湖北省湖北省0808版版第第5959页说明中的页说明中的“诊断：诊断：”修改为修改为“诊断：根诊断：根据患者病例特点作出初步判断，应与据患者病例特点作出初步判断，应与入院记录（住院志）的初步诊断一致。入院记录（住院志）的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析，对诊断明确（包含临床诊进行分析，对诊断明确（包含临床诊断或病理诊断明确）者无需
26、鉴别诊断，断或病理诊断明确）者无需鉴别诊断，并对下一步诊治措施进行分析并对下一步诊治措施进行分析。”签签 字字人群：人群：新职工新职工 进修生进修生 实习学生实习学生 有资格未注册有资格未注册 注册地点未变更注册地点未变更v各种医疗文件应当有各种医疗文件应当有书写者书写者的的亲笔亲笔签名并字迹清楚签名并字迹清楚v不得不得摹仿摹仿或或代替代替他人签名他人签名代签字代签字=伪造病历伪造病历v永远不要伪造医疗文件！永远不要伪造医疗文件！再次或多次入院记录再次或多次入院记录v是指患者因是指患者因同一种疾病同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同
27、入院记录。主诉是记录患者本次的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状入院的主要症状(或体征或体征)及持续时间及持续时间v现病史现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结小结，然后再书写本次入院的现病史。然后再书写本次入院的现病史。病程记录病程记录v手术科室：手术科室：25分分+围手术期记录围手术期记录12分分 （1乙乙2丙）丙）（5丙丙1乙）乙）v非手术科室：非手术科室：37分分（1乙乙2丙）丙）(一一)首次病程记录首次病程记录v由经治医师或值班医师书写由经治医师或值班医师书写v患者患者入院入院8 8小时内完成小时内完
28、成v内容：内容：1 1、病例特点病例特点 2 2、拟诊拟诊+讨论讨论(诊断依据及诊断依据及 鉴别诊断鉴别诊断)3 3、诊疗计划等、诊疗计划等v缺或缺或8h8h完成完成丙级丙级1.1.病例特点病例特点v对病史、体格检查、辅助检查对病史、体格检查、辅助检查全面分析、归纳、整理、全面分析、归纳、整理、提炼提炼 写出本写出本病例特征病例特征（包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴（包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等）性症状和体征等）要求：重点突出，逻辑性强要求：重点突出，逻辑性强 v过繁过简、条理不清、过繁过简、条理不清、照搬照搬入入 院病史、体检及辅助检查均酌情扣院病史、体检及辅助检查均酌
29、情扣分分2.2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)v根据病例特点，提出初步诊断和诊根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据（与住院志初步诊断一致）断依据（与住院志初步诊断一致）v对对诊断不明诊断不明的写出鉴别诊断并进行的写出鉴别诊断并进行分析分析3.3.诊疗计划诊疗计划v提出提出具体具体的检查及治疗措施安排的检查及治疗措施安排v对下一步诊治措施进行对下一步诊治措施进行分析分析v诊疗计划用套话、无针对性、无具体诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容内容 -1-1分分v缺诊断相关辅助检查、术前检查缺诊断相关辅助检查、术前检查主要主要项目治疗原则项目治疗原则+主要措施主要措施 -2-
30、2分分上级医师查房记录上级医师查房记录 是指上级医师查房时对患者是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的疗措施疗效的分析分析及及下一步诊疗下一步诊疗意见意见等的记录等的记录首次首次上级医师查房记录上级医师查房记录v时间：时间：患者入院患者入院4848小时内完成小时内完成v标题：查房医师的姓名、标题：查房医师的姓名、专业技术职务专业技术职务（不换行）（不换行）v内容：补充内容：补充的病史和体征的病史和体征（有、无）（有、无）-1-1分分 诊断依据与鉴别诊断的诊断依据与鉴别诊断的分析分析 -2 2分分 诊疗计划和具体医嘱等诊疗计划和具体医嘱等 （
31、忌（忌与首次病程记录中的内容雷同与首次病程记录中的内容雷同）-2-2分分(二二)日常病程记录日常病程记录v书写人书写人：经治医师经治医师 实习医务人员或试用期医务人员，但应有实习医务人员或试用期医务人员，但应有 经治医师经治医师签名签名v格式格式：标明记录时间，标明记录时间，另起一行另起一行记具体内容记具体内容(二二)日常病程记录日常病程记录v频率频率：1 1、病危：根据病情变化、病危：根据病情变化随时随时书写书写 每天至少每天至少1 1次次2 2、病重：至少、病重：至少2 2天记录一次病程记录天记录一次病程记录3 3、病情稳定：至少、病情稳定：至少3 3天记录一次病程记录天记录一次病程记录（
32、取消病情稳定取消病情稳定5 5天记录一次病程记录天记录一次病程记录）4 4、主治医师查房记录、主治医师查房记录 2 2次次/周周 副主任医师查房记录副主任医师查房记录 1 1次次/周周v 湖北省湖北省08版版第第60页说明中的页说明中的“日常病程记录日常病程记录”中删除中删除“对对病情稳定的慢性病患者至少病情稳定的慢性病患者至少5天记录天记录一次病程记录一次病程记录”内容：内容：v记录患者自觉症状、体征，分析其原因，记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果施及效果 v记录异常的辅助检查结果及临床意义，记录异常的辅助检查结果
33、及临床意义，有分析、处理意见及效果有分析、处理意见及效果 v记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果更改的理由及效果 病程记录常见错误病程记录常见错误v有医嘱有医嘱:病程无记录病程无记录 有有抢救抢救:记录无相关反映记录无相关反映v危重病人：危重病人：“继观继观”、“密观密观”v休克病人只注重血压监测记录，忽视休克病人只注重血压监测记录，忽视末梢循环、肢温、尿量、心率末梢循环、肢温、尿量、心率*等等例：病程记录v当日病情当日病情血钾血钾2.2mmol/L2.2mmol/L，严重低钾，严重低钾，口服、静脉补钾，密切观察病情变化口服、静脉补钾，密切观察病
34、情变化v无针对性记录：无针对性记录：是否乏力、呼吸困难是否乏力、呼吸困难 心率、心律心率、心律 心电图表现心电图表现 每日应最少补充多少钾每日应最少补充多少钾 明确观察内容明确观察内容v记录住院期间记录住院期间向患者及其近亲属告向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名重患者，必要时请患方签名 何种情况进行疑难病例讨论？何种情况进行疑难病例讨论？v入院入院7天诊断不明确天诊断不明确v治疗治疗7天效果欠佳天效果欠佳 未及时讨论未及时讨论-3分分疑难病例讨论疑难病例讨论内容内容v讨论日期讨论日期v主持人及参加人员姓名主持人及参加人员姓名v
35、专业技术职务专业技术职务v讨论意见等讨论意见等v主持人审阅并签名主持人审阅并签名无分析、内容简单，或记录内容有明显无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷、缺缺陷、缺主持人审阅并签名主持人审阅并签名 -1-1分分/项项会诊单书写会诊单书写v常规会诊意见记录应常规会诊意见记录应4848小时内完成小时内完成v急会诊急会诊1010分钟内到场分钟内到场，并在会诊结，并在会诊结束后即刻完成会诊记录束后即刻完成会诊记录v应记录到达邀请会诊科室时间，（最应记录到达邀请会诊科室时间，（最后）记录会诊单书写时间后）记录会诊单书写时间会诊记录会诊记录(病程病程)v申请会诊记录：简要载明患者病情及诊申请会诊记录：简要
36、载明患者病情及诊疗情况、申请疗情况、申请会诊的理由和目的会诊的理由和目的（非急（非急会诊应有上级医师同意记录）会诊应有上级医师同意记录）v申请会诊医师应在病程记录中记录会诊申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况意见执行情况有创诊疗（检查治疗）操作记录有创诊疗（检查治疗）操作记录v操作者操作者在操作结束后在操作结束后 完成完成 （缺、非即刻（缺、非即刻-10-10分：乙级）分：乙级）v有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程果及患者一般情况，记录过程是否顺利是否顺利、
37、患者患者有无有无不良反不良反应、术后注意事项，应、术后注意事项，是是否向患者说明否向患者说明以及操作者姓名（同手术以及操作者姓名（同手术记录）记录）即刻即刻 湖北省湖北省0808版版第第6060页说明页说明“日日常病程记录内容包括：常病程记录内容包括：”中，将第中，将第四行四行 “诊疗操作或诊疗操作或”删除，并增加删除，并增加“日常病程记录应记录临床上诊疗活日常病程记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名
38、称、操作时间、操作步骤、结果操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医师签名。明的情况，操作医师签名。”输输 血血v输血知情同意书改为输血知情同意书改为 输血输血治疗治疗知情同意书知情同意书v输血目的输血目的输血指征输血指征v预选输血成分预选输血成分拟输血成分拟输血成分v 十七、十七、湖北省湖北省0808版版第第8585页页“输血知输血知情同意书情同意书”修改为修改为“输血治疗知情同意输血治疗知情同意书书”，并对表格中部分内容进行了修改。，并对表格中部
39、分内容进行了修改。v 该页第该页第3 3行行“输血治疗同意书输血治疗同意书”修修改为改为“输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书”。v 该页第该页第5 5行的行的“输血目的输血目的”修改为修改为“输血指征输血指征”，“预选输血成分预选输血成分”修改修改为为“拟输血成分拟输血成分”。安全用血安全用血专项检查专项检查v输血或使用血液制品输血或使用血液制品当天当天病程中应有记病程中应有记录录v内容包括：内容包括：输血输血1 1、指征、指征 2 2、种类、种类 3 3、量（、量（血量与血单一致）血量与血单一致）4 4、有无输血反应、有无输血反应 5 5、多次输血，应、多次输血，应每每次沟通次沟通归归 纳
40、纳记录记录）白蛋白？白蛋白？抢救记录抢救记录v抢救结束后抢救结束后6 6小时小时内据实补记内据实补记，并加以，并加以注明注明v内容：内容：1 1、参加抢救的医务人员姓名及专业、参加抢救的医务人员姓名及专业 技术职称技术职称 2 2、病情变化情况、病情变化情况 3 3、抢救措施、抢救措施 4 4、抢救时间、抢救时间v使用抢救措施的原因、效果如何，重要措施未采使用抢救措施的原因、效果如何，重要措施未采用的原因等用的原因等v抢救医嘱与抢救记录抢救医嘱与抢救记录内容相一致内容相一致抢救记录抢救记录v抢救记录应书写记录时间、病情变化情抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人况
41、、抢救时间及措施，参加抢救医务人员员姓名及职称姓名及职称。v开具的抢救医嘱与抢救记录开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致内容相一致v时间记录精确到分时间记录精确到分抢救记录抢救记录抢救时间抢救时间v专人记录、精确到分钟专人记录、精确到分钟v开始抢救时间开始抢救时间（病情转危重多长时间内开始抢救？）v结束抢救时间结束抢救时间（SCA病人抢救多长时间）v病情重要变化时间病情重要变化时间（好转、恶化）v处置开始实施时间处置开始实施时间（抢救SCA，正肾多长时间使用一次？）v各种措施有效时间各种措施有效时间1010天诊断不确切）天诊断不确切）v诊疗方案（查病人）诊疗方案（查病人）v内固定材料：包括型号、
42、材质、国内固定材料：包括型号、材质、国产或进口产或进口、价格价格、是否需更换、充、是否需更换、充分交代术后可能达到的分交代术后可能达到的效果效果等等 知情知情同意同意v 名称名称 目的目的 优缺点优缺点 风险风险v 放弃或拒绝的风险放弃或拒绝的风险知情同意书签字知情同意书签字v患者本人签署 v患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字v患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字授权委托书授权委托书v非患者签名无授权委托书非患者签名无授权委托书 乙级乙级v非授权委托人签署的知情同意书非授权委托人签署的知情同意书 乙级乙级 知情同意书签字知情同意书签字v为为抢救抢救患者，在法定代理人或被
43、授权人患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由无法及时签字的情况下，可由医疗机构医疗机构负责人或者授权的负责人负责人或者授权的负责人签字签字v注明患者不能签字的原因注明患者不能签字的原因v右利手用左手签字应注明v不会写字按手印应注明哪一手指 一般右手拇指知情同意书签字知情同意书签字v因实施因实施保护性医疗措施保护性医疗措施不宜向患者说明不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者情况的，应当将有关情况告知患者近近亲亲属属，由患者近亲属签署知情同意书，由患者近亲属签署知情同意书，并并及时记录。无近亲属的或者患者及时记录。无近亲属的或者患者近亲属近亲属（关系证明）（关系证明）无法签署
44、同意书的，由患无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书者的法定代理人或者关系人签署同意书v手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应有患者签署意见并签名的知情同例应有患者签署意见并签名的知情同意书（特别昂贵检查治疗）意书（特别昂贵检查治疗）单项否决（丙级）单项否决（丙级）v门诊知情同意书应交由病人保管，院门诊知情同意书应交由病人保管，院方只保存病人签字的已将同意书取走方只保存病人签字的已将同意书取走的本子的本子知情同意书知情同意书v多针对一般性情况多针对一般性情况v最好一式两份最好一式两份 病危病危(重重)通知书通知书v是指因患者病情危、重时，由经治医
45、师是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名患方签名的医疗文书。内容包括患者姓的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。写日期。一式两份，一份交患方保存，一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存（另一份归病历中保存（3份医务科份医务科）病危病危(重重)通知书通知书v告知对象告知对象：家属家属，不告病人，不告病人v多人签多人签：如多名家属在场：如多名家属在场 （也可按相关法律规定顺序排在前家属签也可
46、按相关法律规定顺序排在前家属签）v“告知义务告知义务”：“以上病情已知情，并向其他家属转告以上病情已知情，并向其他家属转告”获知病情家属有义务向其他家属转获知病情家属有义务向其他家属转告患者的病情告患者的病情v二十一、二十一、湖北省湖北省0808版版增加增加病危病危（重）通知书（重）通知书，其格式如下：，其格式如下：医疗机构名称医疗机构名称 病危（病重）通知书病危（病重）通知书 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 科别科别 病区病区 床号床号 住院病历号住院病历号 目前目前诊断：诊断：病情危重情况：病情危重情况：经治医师签名：经治医师签名：通知时间：通知时间：年年 月月 日日 时时 分分 以上病情已
47、知情并向其它家属转达。以上病情已知情并向其它家属转达。患方签名：患方签名：与患者关系：与患者关系：知晓时间：知晓时间：年年 月月 日日 时时 分分一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。v说明：说明：v1 1、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。由患方签名的医疗文书。v2 2、告知病情时，有多名家属在场，可多人在、告知病情时，有多名家属在场，可多人在“患方签名患方签名”处签名，也可按照相关法律规
48、定的处签名，也可按照相关法律规定的顺序由排在前面的家属签名。顺序由排在前面的家属签名。v3 3、获知病情的家属有义务向其他家属转告患者、获知病情的家属有义务向其他家属转告患者的病情。的病情。授权委托书授权委托书v授权委托书适用于授权委托书适用于:v患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况况v因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况v术中可能更改手术方案，需近亲属签字术中可能更改手术方案，需近亲属签字v非患者非患者签名授权委
49、托书签名授权委托书v非授权委托人非授权委托人签署的知情同意书签署的知情同意书-10-10分分 乙级乙级医医 嘱嘱v规范取消规范取消 1）临时医嘱取消临时医嘱取消：格子不够长可盖住：格子不够长可盖住签名签名 2 2）多行取消应逐行取消（同多行医嘱形式）多行取消应逐行取消（同多行医嘱形式）v禁止有非医嘱内容禁止有非医嘱内容v每项医嘱开具或停止均应有医师的每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔亲笔签名签名v每行一个内容每行一个内容v病程记录中应有病程记录中应有“一致性一致性”记录记录v顶格书写顶格书写v单项否决共单项否决共9项：项：1、入院记录：入院记录：2、首次病程记录：、首次病程记录：3、小手术缺、
50、小手术缺 手术手术4、择期中等以上手术缺、择期中等以上手术缺5、缺急诊抢救手术记录、缺急诊抢救手术记录 24h缺或入院记录未在患者入院后缺或入院记录未在患者入院后 内未完成内未完成缺或未在患者入院后缺或未在患者入院后8小时内小时内完成完成术前小结术前小结术前讨论记录术前讨论记录 单项否决共单项否决共9项项6、手术记录：、手术记录：7、麻醉：、麻醉：8、手术、麻醉、输血及特殊检查治、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者的知情同意书疗病例无患者的知情同意书9、有、有涂改或伪造涂改或伪造行为行为缺或未在患者术后缺或未在患者术后24小时内完成小时内完成签名签名 缺麻醉记录单或麻醉记录缺麻醉记录单或
