1、2023-2-611昏迷诊治对策针对广泛意义的意识障碍 陈才敬2023-2-612一、定义：n人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动(意识、感觉和运动)受损所引起，严重者昏迷。n二、重点：意识障碍不同程度的表现：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷(轻、中、重度)、n三、发生机制 脑缺血、脑缺氧、GS供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，产生意识障碍.2023-2-613基层常遇情况n发病突然,此前无任何诊治记录n无发病目击者n家属因各方面限制无法提供详尽病史n时间紧迫2023-2-614急诊工作重心n先救命先
2、救命 n再辩病再辩病2023-2-615昏迷急诊的诊治思路n摸瓜寻藤摸瓜寻藤-反向推理反向推理“瓜”：1，昏迷前症状，病程长短，近期生活 事件 2，既往病史 3，目前体征：脑干反射、脑膜刺激征、基本生命体征、4，可能快速完成的检查：血尿常规、肝肾 功能、电解质、血糖、酮体、血气分析、CT、B超2023-2-616昏迷急诊的诊治思路昏迷急诊的诊治思路n“藤”：1、定脏器/系统、定性质、定程度 2、对症处理后再次评估，进一步排除其 他显示情况，无效时尽可能寻找“盲点”，区分原发病还是并发症 3、评估预后2023-2-617急诊工作重点u生命支持u改善微循环，稳定内环境，保护脏器功能u终止创伤的继续
3、损害，u重视营养支持u院内感染的防治u呼吸机操作科学化，气道管理规范化u医疗诊治的整体观念2023-2-618快速反应要素n望,问,查,处n望问结合,查处交错,同时有序,果断有效,n目标：发现证据，快速判断，有效 处置2023-2-619主要诊疗内容昏迷原因昏迷原因1临床表现临床表现2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3急诊处理急诊处理42023-2-6110诊断依据诊断依据（1）病史及症状病史及症状 辅助检查辅助检查 体格检查体格检查 一般检查一般检查 2023-2-6111诊断依据诊断依据（2）皮肤黏膜皮肤黏膜 观察皮肤颜色、观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等出血点及外
4、伤等一般检查一般检查 全身检查全身检查有无皮肤外伤、有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏浣熊眼、耳鼻漏等等2023-2-6112线索一线索一n神经科定位体征 有神经系统疾患 否系统性疾病、中毒、精神性疾病、传 染性疾病2023-2-6113望 体位,自主呼吸,随意/不随意动作,服装,大/小便失禁,呕吐,抽搐,震颤 自发语言2023-2-6114问n发现/发病的地点n-室外(草地,森林,水边,农田,工地,公路;其他公共场所)n-室内(厨房,卧室,卫生间,办公室,楼梯,过道，库房)n环境-有无可导致外伤物,特殊液体,导体,动物,昆虫,呕吐物,化学品包装物;n状态平卧/侧卧/俯卧,屈曲,n运送方式,变化20
5、23-2-6115问2n1、起病时间，发病前后情况，诱因、病程、程度；n2、有无上述伴随症状；n3、既往病史；n4、有无服毒或毒物接触史n5，最近情绪状况，重大生活事件发 生。2023-2-6116查1nR-次数,节律,梗阻感,罗音,排除气道/换气/中枢问题nP,BP,末梢循环-判断循环状况,初步排除血流/动力问题nPP-等大.等圆,对光反射-导眠能,阿米替林,抗帕金森药导致迟钝;(压眶反射,角膜反射,眼球位置,浮动性,角膜水肿,结膜充血)区分全身疾病/脑部病:1,缩小/针尖样-有机磷中毒,高颅压脑疝前,桥脑病变，低温,严重巴比妥中毒 2,扩大-CO中毒,酒精中毒,颈内动脉瘤破裂2023-2-
6、6117查2n皮肤黏膜及体温-苍白,樱桃红,紫绀,黄疸出血,淤斑,色素沉着,创伤,冻伤,灼伤,皮疹,疱疹,水肿,脱水,塌陷其中体温高-感染,中暑,酒精中毒,脱水;体温低-甲减,低血糖,脓毒血症;毛发稀疏;唇咬伤n闻口腔,头发,衣物异味(酒精,酮,氨,农药,硫酸);排除代谢性疾病,中毒n鼻腔,口腔-血块,异物(外伤,溺水)2023-2-6118查3n脑膜刺激征,n心脏-杂音，搏动强度，频率n血管杂音n肺部罗音,异常呼吸音n腹水,肝脾肿大n肢体肌力，肌张力，腱反射，病理反射，痛觉反应n关节红钟,畸形,指/趾尖;足底(电击伤,感染，营养不良)2023-2-6119意识障碍程度判断一、n1、嗜睡：最轻
7、，病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当剌激去 除后又很快入睡。n2、意识模糊：较嗜睡为深。意识水平轻度下降。能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。n3、谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱，但不丰富，有一定的自知力。2023-2-6120二n4、昏睡：接近于人事不省。熟睡状态，不易唤醒。强剌激(压眶、摇曳)可唤 醒，但很快又入睡。醒时答话含糊。n5、昏迷：严重意识障碍。表现为意识持 续的中断或完全丧失。n(1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主
8、运动，对声、光剌激无反应，对疼痛 剌激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩 等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反 射、眼球运动、吞咽反射可存在。2023-2-6121三(2)中度昏迷：对周围事物及各种剌激均 无反应，对于剧烈剌激或可出现防御 反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射 迟钝，眼球无运动。(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种剌 激全无反应，深、浅反射均消失。2023-2-6122四Glasgow Coma Scale最佳睁眼反应有目的自发性-4、口头命令-3、疼痛刺激-2、无反应-1；最佳口语反应定向和对答-5、失定向-4、不恰当词语-3、含混发音-2、无反应-1；最佳运动反应服从口头命令-6、对疼痛
9、局部反应-5、对疼痛逃避反应-4、屈曲反应-3、伸直反应-2，无反应-1；2023-2-6123 临床表现临床表现 嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 2023-2-6124昏迷原因昏迷原因脑功能失调脑功能失调 昏昏 迷迷全身性疾病全身性疾病脑局灶病变脑局灶病变2023-2-6125脑功能失调脑功能失调(1)(1)1缺氧、低血糖缺氧、低血糖或代谢等共同或代谢等共同因素作用引起因素作用引起的神经损伤的神经损伤2内源性中枢神内源性中枢神经毒物经毒物3外源性中枢神外源性中枢神经毒物经毒物2023-2-6126脑功能失调脑功能失调(2)(2)4 内分泌障碍内分泌障碍5中枢神经系统中枢神
10、经系统离子环境异常离子环境异常6环境异常与体环境异常与体温调节障碍温调节障碍2023-2-6127脑功能失调脑功能失调(3)(3)7 颅内高压颅内高压8中枢神经系统中枢神经系统(CNS)炎症或炎症或浸润浸润9原发性神经或原发性神经或胶质疾病胶质疾病2023-2-6128脑局灶病变 出血及压迫出血及压迫1 梗梗 死死2 肿肿 瘤瘤3 脑脓肿脑脓肿42023-2-6129四、诊断依据四、诊断依据（1）病史及症状病史及症状 辅助检查辅助检查 体格检查体格检查 一般检查一般检查 2023-2-6130诊断依据诊断依据 皮肤黏膜皮肤黏膜 观察皮肤颜色、观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出汗湿度、皮疹、出血点
11、及外伤等出血点及外伤等一般检查一般检查 全身检查全身检查有无皮肤外伤、有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏浣熊眼、耳鼻漏等等2023-2-6131部分伴随症状意义判断1n1、伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒。n2、伴呼吸减慢：吗啡、巴比妥类、有机 磷等中毒，银环蛇咬伤。n 2023-2-61322n3、伴瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物 等中毒，癫痫、低血糖状态。n4、伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥 类、有机磷杀虫药中毒等。n5、伴心动过缓：可见于颅内高压症、房 室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。2023-2-61333
12、n6、伴高血压：高血压脑病、脑血管意外、肾炎，肾衰等。n7、伴低血压：各种原因的休克。n8、伴皮肤粘膜改变：出血点、淤斑、紫 癜见于严重感染和出血性疾病。n9、伴脑膜剌激征：脑膜炎、蛛网膜下腔 出血 10、伴偏瘫：脑出血、脑梗死、颅内占位性病变。2023-2-6134呼吸异常与神经障碍水平判断1,过度换气后无呼吸两侧大脑半球2,潮式呼吸-两侧大脑半球脑干上部3,中枢性过度换气中脑被盖上部4,机械样有规律的呼吸中脑5,丛集性呼吸桥脑下部,延髓上部6,不规则呼吸下部延髓7,抽泣样呼吸延髓呼吸中枢,濒死2023-2-6135脑膜刺激征与脑局灶体征的判断脑膜刺激征+局灶体征-各种脑炎,蛛网膜下腔出血,
13、脑溢血,动脉瘤破裂,A-V畸形破裂脑膜刺激征-局灶体征+外伤(挫伤,血肿),脑溢血,脑梗塞,高血压脑病,脑炎/脑脊髓炎,脑脓肿,肿瘤,亚急性硬化性全脑炎脑膜刺激征-局灶体征-尿异常尿毒症,糖尿病;休克大出血,心梗,脑梗;中毒酒精,CO,安眠药;黄疸肝昏迷;紫绀肺性脑病;高热感染,甲亢危象;外伤;癫痫2023-2-6136不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响动反应的影响 神经系统检查病变部位幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应
14、消失;桥脑病变:针尖样（11.5mm），光反应迟钝，Horner征阳性一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（5mm)或同时变小（7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样眼球运动正常同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征一般正常；水平或垂直眼球震颤脑干功能头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失一侧病变，病变侧头眼反射消失头眼反射及眼前庭反射均存在运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直两侧基本对称，去皮质强直2023-2-6137格拉斯哥昏迷量表 2023-2-6138线索二线索二n检查结果异常
15、 CT/B超：定位、定脏器 检验：提示系统功能状态，病因、病情、并发症情况2023-2-6139辅助检查的盲点n生化：脏器功能代偿期可能正常/接近正常；部分气体中毒n血常规：不能提供动态变化过程，对感染性休克、病毒、寄生虫无特异性nB超：对集气过多的脏器组织反应效果不佳，少量渗出不易发现nCT:颅内感染、静脉窦血栓、脱髓鞘病变、颅底、脑干及小脑病变伪影nMRI：骨性结构，代谢紊乱，供血不足2023-2-6140辅助检查的盲点n心电图：心肌炎、瓣膜病n肌电图：急性期神经水肿、脱髓鞘n脑电图：间歇性癫痫、代谢性昏迷、中毒（中枢性抑制药物）昏迷nX线：软组织损伤、血管、神经病变2023-2-6141
16、昏迷的诊断流程昏迷的诊断流程无神经系统症无神经系统症状与体征，结状与体征，结合血糖及生化合血糖及生化判断判断有神经系统症有神经系统症状，结合病史状，结合病史判断判断 有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高状、颅压升高，结合脑脊液，结合脑脊液判断判断2023-2-61422023-2-61432023-2-61442023-2-6145鉴别诊断鉴别诊断n木僵：身体蜡样屈曲，伴有自主神经功能紊乱，（流涎、尿潴留、低体温）精神抑制状态：有强烈精神刺激诱因，突然起病、呼吸急促/屏气、眼球检查不合作,n闭锁综合症：只有眼睑活动级眼球的上下活动n帕金森病开关现象：流涎、肢体僵硬或震颤，2023-2-6146
17、“不明原因”昏迷n1，生命体征稳定、初步询问及查体未发现阳性体征n多见于1,癫痫,蛛血,颈髓损伤,脑出血n 2,代谢有关酮症酸中毒,高 渗性昏迷,肝昏迷,尿毒症,高血压脑病,缺氧或氧代谢障碍n 3，精神/镇静类药物中毒,2023-2-6147急诊处理急诊处理其他治疗其他治疗病因治疗病因治疗并发症并发症治疗治疗急救急救处理处理昏迷的诊断昏迷的诊断治疗流程图治疗流程图2023-2-6148急诊工作重点急诊工作重点u生命支持u改善微循环，稳定内环境，保护脏器功能u终止创伤的继续损害，u重视营养支持u院内感染的防治u呼吸机操作科学化，气道管理规范化u医疗诊治的整体观念2023-2-6149急诊处理急诊
18、处理n持续开放气道、静脉通道、导尿n吸氧、辅助呼吸、纠酸n改善循环、扩容、利尿n抗癫痫、抗感染、n降颅压、降血压、降体温、降血糖n补充电解质、营养n改善意识n告病危、转运风险、汇报上级医师2023-2-6150一、现场处置原则n即时呼吸帮助，通畅气道n采取标准体位去枕平卧，头略后仰侧转n呼吸心搏消失立即行CPRn不能轻易搬动病人，避免扭转、牵拉、错位n松解衣物（女性包括内衣）避免暴露过多，（保温、隐私）n保留清除物2023-2-6151诊室处置原则（对症）n1、吸氧，保持呼吸道通畅，牙垫，气管插管，呼吸心搏消失立即行CPRn高压氧n2、纳络酮2/4mg+0.9%NS250ml,ivgttn3、
19、胞二磷胆0.5+0.9%NS250ml,ivgttn4、补液中检测BP，P，PP，R，尿量变 化（导尿），末梢循环，血糖n5、洗胃n6、处治外伤n7、抗感染2023-2-6152阳性症状体征慎用情况n甘露醇-脱水，肾功能不全，血容量不足n激素-癫痫持续，消化性溃疡，酮症酸中毒，高渗性昏迷n止血-血管栓塞性疾病，DICn溶栓-房颤，夹层动脉瘤，心肺复苏后n补钾-肾功能不全，酸中毒，心衰阳性症状、体征，电击伤2023-2-6153三、病因1n 1、重症急性感染：败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎)等。n 2023-2-61542n2、颅脑非感染性疾病n (1
20、)脑血管疾病：脑缺血、脑出血、n 蛛网膜下腔出血、脑血栓形成等。n (2)脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿。n (3)颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、n 外伤性颅内血肿、颅骨骨折。n (4)癫痫2023-2-61553n3、内分泌与代谢障碍：尿毒症、肝性脑n 病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷等。n4、心血管疾病：重度休克、心律失常引n 起Adams-Stokes综合症等。n5、水、电解质平衡紊乱：碱中毒、酸中n 毒、低钠血症等。2023-2-61564n6、外源性中毒：安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡中毒，挥发性化学物。n7、物理性及缺氧性损害：如高温中署、日射病、高山病、触电、淹溺等。
21、2023-2-6157？n病危？n还需要了解？n还能做什么？n可能的诊断？n还有那些症状体征要补充/鉴别？2023-2-6158常见假性昏迷鉴别n多有家属陪,送,护理n有明确情绪刺激经历,发病诱因n多数无长期精神类用药史n生命体征平稳,无大小便失禁,n可发现细小自主动作(眨眼,咀嚼,闭眼,明确定位的痛觉回避眼球运动多)n瞳孔正常,对光反射回避n有类似情况发作,有性格特征(过分征服型,过分软弱型)2023-2-6159对策n回避刺激源n安慰性语言及安慰性治疗n延长观察时间,多数在翻身,小便时自行“苏醒”n必要时暗示性语言为诊断需要反复向家属商讨洗胃,插管的必要及风险等,留给家属考虑时间.2023
22、-2-6160昏迷病情告知注意事项n有直系亲属陪护-按法律规定财产/监护权顺序有选择告知，其他亲属知情权由直系亲属决定；n无直系亲属的要明确目前陪护人是否愿意/有能力承担监护责任并保证患者隐私权，n无监护人患者紧急情况下急诊医师要直接向上级医师及医疗主管部门通报病情，获得认可；包括可能涉及刑事案件的报警。2023-2-6161昏迷病情告知注意事项2n随便告知不确认对方身份及权利n随时告知内容零散，中心不明确 甚至前后矛盾n扩大告知侵犯隐私权n无记录告知口说无凭、事后无法举证n无告知可能陷于侵犯其他民事权利等诉 讼中 2023-2-6162病例n周某，男性，36岁，因家属发现神志不清、烦躁多动4
23、小时送来急诊，n既往有长期饮酒史15年，平均白酒1斤/天，外院诊断肝硬化失代偿4年，连续治疗2年6个月，肝酶明显好转，10天前复查肝功能接近正常出院，但病人自觉乏力，近几日气急、乏力加重2023-2-6163查体：P130次/分，R42次/分，BP150/100mmHg,T36.8度，紫绀面容，频繁翻身、坐起，查体不合作，颈静脉充盈，三凹征-，心音强，律不齐，杂音-，两肺广泛干湿罗音，双下肺呼吸音减低，腹部略膨隆，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下1CM，质中等，膀胱浊音-，下肢水肿，四肢肌力4-5级，病理反射-2023-2-6164对策：n1，吸氧，血氧饱和度监测67%n2，甲基强的松80MG，I
24、Vn3，速尿20MG，IVn4，纳络酮2MG，IVn30分钟后病情无好转，无尿，速尿40MG，IV，仍无尿2023-2-6165辅助检查n心电图：窦性心律，频发房早，ST-T改变n血常规，凝血功能，肝肾功能，电解质，血气分析n胸部CT：两侧胸腔积液，右侧大量n腹部B超：肝硬化，轻度脾重大，大量腹水2023-2-6166病因诊断及治疗n：急性肾功能衰竭n：血液透析，2023-2-6167肾衰原因n患者一周内由家属陪同在“土医”诊所行偏方治疗，其中含有大量影响肾功能中草药2023-2-6168病例2n患者男性，46岁，既往健康，2小时前被朋友发现昏睡在宾馆房间里，周围有呕吐物，P120次/分，R2
25、0次/分BP100/60mmHg,T38.8度，消瘦体型，皮肤略潮湿，无外伤、出血、瘀斑及黄疸，瞳孔0.4cm,对光反射迟钝，颈部抵抗（+）心、肺（-），腹部平软，四肢肌张力高，不规则抽动，锥体束征阳性，2023-2-6169辅助检查n心电图：窦性心动过速n胸部及头颅CT：未见异常n腹部B超：胆囊结石n血常规：WBC10.2*109，余正常n肝肾功能：正常n血钾：3.32mmol/L2023-2-6170？n病危？n还需要了解？n还能做什么？n可能的诊断？n还有那些症状体征要补充/鉴别2023-2-6171病例3n患者女，54岁，中午被发现跌倒家中阳台半小时由120送入急诊。患者中饭后去阳台收
26、衣服，家属听到很重响声后赶过去发现患者到地不醒，无抽搐、呕吐及二便失禁；既往有高血压病史3年，常规服用波依定，血压控制良好，早期乳腺癌术后病史6个月，无其他病史、用药史；2023-2-6172查体nP150次/分，R20次/分2BP100/60mmHg,T38.8度，中等体型，皮肤略潮湿，枕部皮下血肿22cm、瞳孔0.25cm,对光反射迟钝，颈部抵抗（+）心律不齐、双肺可闻及湿罗音，腹部平软，四肢肌张力高，无肢体抽动，锥体束征阳性，左足两趾尖点状皮肤破损，无渗出。2023-2-6173辅助检查n心电图：快速性房颤，短阵房扑，广泛S-T段抬高n胸部及头颅CT：胸部未见异常、头枕部皮下血肿，颅内未见异常n腹部B超：未见异常n血常规：WBC12.2*109，N89%,余 正 常n肝肾功能及心肌酶：肌酸激酶及同工酶明显增高，肌钙蛋白正常n血钾：5.8mmol/L2023-2-6174诊断？n处置措施？n病因？2023-2-6175
