1、A信心源于正确选择信心源于正确选择洛赛克洛赛克针剂在针剂在UGB治疗及治疗及SRMD防治中的优势防治中的优势A可靠预防应激性黏膜病变可靠预防应激性黏膜病变有效治疗上消化道溃疡出血有效治疗上消化道溃疡出血洛赛克洛赛克针剂稳定持久抑酸，解决针剂稳定持久抑酸，解决ICU相关问题相关问题洛赛克洛赛克针剂：针剂：A 应激性溃疡（应激性黏膜病变）的定义应激性溃疡（应激性黏膜病变）的定义应激性黏膜病变（SRMD)，原称应激性溃疡(stress ulcer，SRMD)是指机体在各类严重创伤危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。SRMD又称急性
2、胃粘膜病变(AGML)、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等因而预防应激性黏膜病变是抢救重症病人的一个不可忽视的环节因而预防应激性黏膜病变是抢救重症病人的一个不可忽视的环节中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82:1000-1001A在在ICU易发生应激性黏膜病变的高危人群易发生应激性黏膜病变的高危人群 高龄（65岁）休克 严重黄疸 多脏器功能衰竭 脏器移植术后 原有溃疡病史 长时间机械通气 败血症 合并凝血机制障碍 严重创伤 长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82:1000-1001A危急重症病
3、人危急重症病人应激性黏膜病变并发上消化道出血的应激性黏膜病变并发上消化道出血的 发生率高发生率高疾病及手术类型疾病及手术类型 作者作者应激性黏膜病变并发应激性黏膜病变并发上消化道出血发生率上消化道出血发生率内科重症内科重症Schuster6%严重败血症严重败血症Cook5-10%剖胸手术剖胸手术Kumon11.1%创伤创伤Lucas20%重症胰腺炎重症胰腺炎郑树国郑树国11.6%严重应激严重应激Spencer26%1.British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee.Gut,2002,51 SRMDppl 4:1-6.2.Barku
4、n A,et al.Ann Intern Med,2003,139:847-857.3.Lucas CE,et al.Arch SRMDrg，1971,102:2004.郑树国,等.中华普通外科杂志.2001;16:47ASRMD上消化道出血发生率上消化道出血发生率基础疾病基础疾病 胃十二指肠出血发生率胃十二指肠出血发生率(%)手术手术 颅脑创伤颅脑创伤 大面积烧伤大面积烧伤 脑血管意外脑血管意外 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 3.2 10.910.4 73.918.9 37.014.7 55.643.5 85.0A应激性黏膜病变的发病机制（应激性黏膜病变的发病机制（1）胃粘膜防御机能削弱与胃
5、粘膜损伤因子作用相对增强，胃粘膜防御机能削弱与胃粘膜损伤因子作用相对增强，是是SRMD发病的主要机理：发病的主要机理：胃粘膜防御机能减低：在应激状态下粘膜局部发生的微循环障碍，粘膜屏障(碳酸氢盐)及上皮屏障功能降低胃酸分泌增加：在各种损伤因素中，胃酸在发病早期起到了重要作用，其他损伤因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82:1000-1001A应激性黏膜病变的发病机制（应激性黏膜病变的发病机制（2）神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对 应激的整合中
6、枢，甲状腺素释放激素应激的整合中枢，甲状腺素释放激素(TRH)、5羟色羟色 胺胺(5-HT)、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了 SRMD的发生的发生中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82:1000-1001ASRMD临床特点临床特点 病情愈重，发病率越高病情愈重，发病率越高 一旦发病，死亡率很高一旦发病，死亡率很高 发病时间集中在发病时间集中在3-5天内天内 无明显前驱症状无明显前驱症状 主要临床表现：上腹痛、返酸、上消化道出血主要临床表现：上腹痛、返酸、上消化道出血（严重时可致休克）（严重时可致休克）中华医学杂志编辑委员
7、会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82:1000-1001A应激性黏膜病变重在预防应激性黏膜病变重在预防胃酸胃酸是是发生发生应激性应激性黏膜病变黏膜病变(SRMD)的的关键因素关键因素之一之一因为应激时因为应激时:胃酸分泌相对增加v胃酸逆流增加v粘膜处理酸能力减弱清除或抑制胃酸分泌可以预防应激性黏膜病变清除或抑制胃酸分泌可以预防应激性黏膜病变中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82:1000-1001A=pH 1-4 之间有两之间有两 个最适个最适pH可溶解可溶解 纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓=pH=4 时时 活性明显降低活性明显降低=pH 6 时时
8、活性完全丧失活性完全丧失Berstad 1970020406080100=胃蛋白酶最大活性%1234胃液 pHpH与胃蛋白酶活性与胃蛋白酶活性A对严重创伤对严重创伤,高危病人应作为预防的重点高危病人应作为预防的重点,应在疾病发生后应在疾病发生后静脉滴注静脉滴注PPI,使胃内使胃内pH迅速上升至迅速上升至4以上。以上。17.9%0.0%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%胃内 pH4胃内 pH4胃内 pH4应激性溃疡发生率（）应激性溃疡发生率（）应激性黏膜病变重在预防应激性黏膜病变重在预防Martin LF,et al.SRMDrgery.1980;88:59p4.0和保护胃
9、粘膜在和保护胃粘膜在SRMD预防中至关重要预防中至关重要 对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注质子泵抑对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注质子泵抑制剂，如洛赛克制剂，如洛赛克(40mg,q12h)中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82:1000-1001A胃胃pH对凝血机制的影响对凝血机制的影响理论基础理论基础 止血过程为高度止血过程为高度pH敏感性反应敏感性反应pH 胃蛋白酶原胃蛋白酶原 胃蛋白酶胃蛋白酶 血凝块溶解血凝块溶解 不易止血或再出血不易止血或再出血pH 血小板聚集率下降（解聚）血小板聚集率下降（解聚）不易止血不易止血
10、或再出血或再出血 李兆申,等.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志.2005；44Green FW,et al.Gastroenterology.1978;74:38-43A升高胃内升高胃内pH并维持并维持6是非静脉曲是非静脉曲张性上消化道出血止血的关键所在张性上消化道出血止血的关键所在李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志.2005；44Green FW,et al.Gastroenterology.1978;74:38-43A=止血过程为高度pH敏感性=酸性环境不利止血l pH 7.0 止血反应正常 l pH 6.8 以下 止血反应异常 l
11、 pH 6.0 以下 血小板解聚 凝血时间延长4倍以上 l pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能l pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解胃内胃内pH对止血过程的影响对止血过程的影响Green FW,et al.Gastroenterology.1978;74:38-43 Patchett SE,et al.Gut.1989;30:1704-07A抑制胃酸治疗非静脉曲张性上消化道抑制胃酸治疗非静脉曲张性上消化道出血持续维持胃内出血持续维持胃内pH在在6以上以上部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已
12、形成的血栓巩固内镜治疗疗效巩固内镜治疗疗效 李兆申,等.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志.2005；44Green FW,et al.Gastroenterology.1978;74:38-43A2005年中国急性（非静脉曲张性）上消化年中国急性（非静脉曲张性）上消化道出血诊治指南中抑酸药物推荐道出血诊治指南中抑酸药物推荐:诊断明确后对于重症患者推荐使用大剂量诊断明确后对于重症患者推荐使用大剂量PPI治疗奥治疗奥美拉唑（如洛赛克）首剂负荷剂量静脉推注后，以美拉唑（如洛赛克）首剂负荷剂量静脉推注后，以8mg/h输注持续输注持续72小时小时国内外国内外UGB治疗指南均明确
13、指出治疗指南均明确指出:升高胃内升高胃内pH并维持并维持6是止血的关键是止血的关键中华内科杂志中华内科杂志2005.2005.Jan.Jan.VolVol 44.No1 44.No1李兆申,等.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志.2005；44A对抑酸剂的要求对抑酸剂的要求快速升高快速升高pH6.0，并能持续维持，并能持续维持推荐应用推荐应用PPI，而，而H2RA不能可靠和恒定升高不能可靠和恒定升高pH6.0多项多中心研究证实：静脉注射或大量口服多项多中心研究证实：静脉注射或大量口服PPI可收可收到较好的临床效果到较好的临床效果降低再出血率降低再出血率降低输血量降低输血
14、量降低住院天数降低住院天数降低死亡率降低死亡率李兆申,等.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志.2005；44A不同抑酸剂的作用机理不同抑酸剂的作用机理丙谷胺雷尼替丁 哌仑西平GGHH2 2MMPPPPHH+KK+壁细胞 奥美拉唑奥美拉唑A不同不同抑酸剂抑酸剂对胃内酸度控制比较对胃内酸度控制比较Chinese Journal of Digestive Diseases 2001;2;13-166.426.424.314.313.733.733.333.330 01 12 23 34 45 56 67 7奥美拉唑40mg 奥美拉唑40mg q12h q12h 法莫替丁40m
15、g 法莫替丁40mg q12hq12h雷尼替丁50mg 雷尼替丁50mg q8hq8h西咪替丁200mg 西咪替丁200mg q6hq6h0 0101020203030404050506060707080809090100100pH平均值pH平均值pH4时间pH4时间%pHA洛赛克洛赛克和雷尼替丁和雷尼替丁24小时内小时内pH4的时间的时间百分比百分比 洛赛克 80mg qd.:78.9%雷尼替丁 200 mg/24 小时:49.4%(p=0.04 vs 洛赛克)雷尼替丁 50 mg/6 小时:39.8%(p=0.03 vs 洛赛克)Geus et al.Aliment Pharmacol Ther.1993;7:451-457AH2RA的耐受性的耐受性020406080100Day1Day1Day2Day2Day3Day3OmeprazoleOmeprazoleRanitidineRanitidinePlaceboPlaceboP4的时间达21小时,满足应激性黏膜病变预防的要求治疗上消化道溃疡出血疗效明确 治疗剂量可以有效提高并维持胃内pH6时间达到20小时，符合UGB的治疗要求适应症广泛拥有消化性溃疡出血和预防应激性黏膜病变二大适应症历经考验，值得信赖二百五十多万人次的临床使用经验，良好的安全性A谢谢 谢谢!GI-0611-LO-105
