1、护理风险与质量改进护理风险与质量改进宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院耳鼻咽喉头颈外科耳鼻咽喉头颈外科樊樊 莉莉家属非理性维权行为家属非理性维权行为-医闹医闹面对死亡我们感面对死亡我们感到愤怒和震惊！到愤怒和震惊！安全安全质量质量服务服务永恒的永恒的主题主题1.1.我们怎样进行常态质量安我们怎样进行常态质量安全管理？全管理？2.2.是否经常监测内部运行情是否经常监测内部运行情况？况？3.3.如何对改进的情况进行追如何对改进的情况进行追踪与评价？踪与评价？4.4.对不符合标准的行为是否对不符合标准的行为是否有具体的措施？有具体的措施？概念概念护理风险：护理风险：是指可能会发生的护理危险。是指可
2、能会发生的护理危险。所有医疗过程都是所有医疗过程都是风险和利益并存的；而且贯穿诊断、治疗和康复全过程风险和利益并存的；而且贯穿诊断、治疗和康复全过程。而护理风险贯穿在护理、处置、配合抢救等各个环节。而护理风险贯穿在护理、处置、配合抢救等各个环节中。中。（任何一个护理行为都有可能发生（任何一个护理行为都有可能发生）风险管理：风险管理：是指对患者、护理人员、探陪人员可能产生伤害是指对患者、护理人员、探陪人员可能产生伤害的潜在的风险进行的潜在的风险进行识别、评估，并采取正确决策，把风识别、评估，并采取正确决策，把风险降至最低的管理过程。（险降至最低的管理过程。（发现、教育和干预的过程发现、教育和干预
3、的过程）药物过药物过敏性休克敏性休克输液反应输液反应输血反应输血反应用错药物用错药物导管脱落导管脱落烫伤烫伤窒息窒息临床较常见的护理风险临床较常见的护理风险患者自杀患者自杀患者走失患者走失针刺伤针刺伤跌倒跌倒压疮压疮 风险管理效果评价风险管理效果评价5制定风险管理计划制定风险管理计划2健全风险管理机制健全风险管理机制3实施风险管理措施实施风险管理措施4识别护理风险（分析）识别护理风险（分析）1持续质量改进持续质量改进6一、护理风险管理方法一、护理风险管理方法护护理理风风险险分析分析 护理风护理风 险控制险控制 护理风护理风 险监测险监测护理风护理风险评估险评估改变流程和习惯是降低护理风改变流程
4、和习惯是降低护理风险的重要方法！险的重要方法！2.反思历年的质量问题和差错反思历年的质量问题和差错4.收集病人不满意的信息和建议收集病人不满意的信息和建议5.临床巡查、工作流程临床巡查、工作流程7.考核护理人员能力考核护理人员能力1.查询文献、报道，对照查询文献、报道，对照医疗事故处理条例医疗事故处理条例方法方法3.收集院外护理纠纷的事件收集院外护理纠纷的事件6.与护士沟通、询问病人和家属与护士沟通、询问病人和家属确定护理风险事件易发部位、环节和过程确定护理风险事件易发部位、环节和过程明确病人安全上存在的和潜在的危害明确病人安全上存在的和潜在的危害！第一步、识别护理风险（分析）第一步、识别护理
5、风险（分析）Text in here重点重点人员人员重点重点时间段时间段重点重点部位部位1.1.护理风险评估护理风险评估-病人病人确定重点病人范围：五类确定重点病人范围：五类 A类类：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已经发生严：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已经发生严重并发症；医疗缺陷造成不良后果的；医疗纠纷的病人重并发症；医疗缺陷造成不良后果的；医疗纠纷的病人 B类类：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患；反复沟通：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患；反复沟通告知仍不理解不配合的；费用过高的；告知仍不理解不配合的；费用过高的；C类类：涉及司法案件、交通事故、工伤等易产生纠纷隐患：涉及司法
6、案件、交通事故、工伤等易产生纠纷隐患 的病人的病人 D类类：离退休人员、劳模、外宾、知名人士等：离退休人员、劳模、外宾、知名人士等 E类类：传染病（甲类、：传染病（甲类、SARS、禽流感、禽流感、AIDS、甲型、甲型H1N1等）等）交接班制度交接班制度24小时上报制度小时上报制度三级查房制度三级查房制度护士长的作用护士长的作用护理部跟踪随访护理部跟踪随访重点病重点病人管理人管理识别护理风险识别护理风险护理风险评估护理风险评估-操作操作护理操作前的评估：护理操作前的评估：一般风险一般风险：所有操作都将面临的风险（无菌技术、查对制度等）所有操作都将面临的风险（无菌技术、查对制度等）具体操作的风险：
7、具体操作的风险：全面评估操作可能引起的并发症及预防措施，熟练应急预案全面评估操作可能引起的并发症及预防措施，熟练应急预案 针对具体患者的针对具体患者的特殊风险特殊风险：是否准确预测取决于护理人员的业务能力及对患者的健康状况是否准确预测取决于护理人员的业务能力及对患者的健康状况掌握程度掌握程度建立风险管理组织建立风险管理组织明确风险管理职责明确风险管理职责从法律角度重新审视管理职责从法律角度重新审视管理职责第二步、制定护理风险管理计划第二步、制定护理风险管理计划制定病人安全管理预案制定病人安全管理预案Click to add Title规范关键过程管理规范关键过程管理不断完善修订各不断完善修订各
8、项护理规章制度项护理规章制度1.修订各班护士工作职责修订各班护士工作职责、程序、重点、程序、重点2.上班第一件事？首要工上班第一件事？首要工作？作？3.修订护理规章制度修订护理规章制度-可可操作、有效性操作、有效性1.呼吸机时遇呼吸机时遇停电停电2.误吸的措施和处理预案误吸的措施和处理预案3.药物外渗的措施和预案药物外渗的措施和预案4.坠床、摔伤的预案坠床、摔伤的预案5.意外伤害发生的措施和意外伤害发生的措施和预案预案6.转科、转运护理安全管转科、转运护理安全管理规定理规定制定病区安全管理预案制定病区安全管理预案 Add your text in here Add your text in h
9、ere Add your text in here第三步、建立护理风险管理机制第三步、建立护理风险管理机制规范关键过程管理规范关键过程管理1.预防火灾发生管理预案预防火灾发生管理预案2.预防被盗预案及发生后预防被盗预案及发生后处理程序处理程序3.突然停电处理预案突然停电处理预案4.陪护人员的管理规定规陪护人员的管理规定规范范5.意外事件如何处理和上意外事件如何处理和上报报1.1.病人皮肤管理规定病人皮肤管理规定2.2.褥疮报告制褥疮报告制3.危重病人转科交接登记危重病人转科交接登记表表4.4.急诊手术病人交接登记急诊手术病人交接登记5.5.预防、处理输血和输液预防、处理输血和输液反应的方案反应
10、的方案规范护理物品规范护理物品仪器的管理仪器的管理1.1.实行科室急救物品交接实行科室急救物品交接、维护、保养记录、维护、保养记录2.2.制定各专科仪器操作规制定各专科仪器操作规程。程。3.3.监控设备管理监控设备管理1.制定安全用药管理规定制定安全用药管理规定2.规范高危药品的存放规范高危药品的存放不得与其他药物混放不得与其他药物混放3.应用特殊用药的标识应用特殊用药的标识4.毒麻剧限药毒麻剧限药规范教学安全管理规范教学安全管理Click to add Title提升护士风险防范提升护士风险防范的意识和能力的意识和能力规范重点时段管理规范重点时段管理1.节假日节假日2.夜间、中午、夜间、中午
11、、3.交接班、工作繁忙或闲暇交接班、工作繁忙或闲暇时时4.护士考试前护士考试前1.带教教员资格的认定、带教教员资格的认定、考核考核2.专人管理实习学员，建专人管理实习学员，建立实习学员个人档案立实习学员个人档案3.实习学员出科调查实习学员出科调查4.实习结束调查教员实习结束调查教员规范护理技术管理规范护理技术管理 Add your text in here Add your text in here Add your text in here护理告知护理告知-痕迹管理痕迹管理1.1.新业务、新技术准入制新业务、新技术准入制2.2.列出护理技术操作常见问列出护理技术操作常见问题（并发症）题（并发
12、症）3.3.列出呼吸机常见问题及故列出呼吸机常见问题及故障排除障排除1.病人拒绝治疗、护理病人拒绝治疗、护理2.特殊护理操作前告知特殊护理操作前告知3.新入院病人带褥疮新入院病人带褥疮4.住院病人住院病人陪护告知陪护告知5.应用保护性约束具的告应用保护性约束具的告知知规范护理记录规范护理记录1.具有法律意识具有法律意识2.客观、及时、真实、准客观、及时、真实、准确、科学确、科学3.与医生记录相符与医生记录相符1.提高护士风险防范的意识提高护士风险防范的意识2.学习学习医疗事故处理条例医疗事故处理条例、法律法规、法律法规3.职业道德、职业精神职业道德、职业精神4.进行护士素质教育进行护士素质教育
13、5.帮助护士减轻压力，专心帮助护士减轻压力，专心工作工作 如何如何评价评价实施专项安全检查实施专项安全检查评价风险管理效果评价风险管理效果建立多方位、多途径、多视建立多方位、多途径、多视角的质量监控系统。角的质量监控系统。第四步、评价风险管理的成效第四步、评价风险管理的成效安全安全迎检迎检借鉴先进理论借鉴先进理论借助等级医院评审检查借助等级医院评审检查？提升提升目的目的决策决定方向决策决定方向 沟通决定成败沟通决定成败 等级医院评审初查体会等级医院评审初查体会三个层面三个层面-如何做？如何做？等级医院评审意义等级医院评审意义1235等级医院评审体会等级医院评审体会6等级医院评审方法等级医院评审
14、方法案例二案例二一、等级医院评审的意义一、等级医院评审的意义等级医等级医院评审院评审是医院根据医疗机构基本标是医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价准和医院等级评审标准，开展自我评价,持续持续改进医院工作改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。院等级的过程。政府主导政府主导分级负责分级负责社会参与社会参与公平公正公平公正以评促建以评促建以评促改以评促改评建并举评建并举 重在内涵重在内涵 评审原则评审原则评审方针评审方针围绕质量、安全、服务、管理围绕质量、安全
15、、服务、管理、绩效，体现以病人为中心、绩效，体现以病人为中心引入现代医院管理理念和方法引入现代医院管理理念和方法持续质量改进思维方式持续质量改进思维方式评审方式巨大变化评审方式巨大变化追踪式追踪式评审新评审新特点特点二、等级医院评审的形式二、等级医院评审的形式等级医院评审的标准等级医院评审的标准-PDCA-PDCA PDCA PDCA循环循环又叫戴明环，是美国质量管理专家又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。科学程序。PlanPlan计划计划DODO执行执行ActionAction行动行动CheckCheck
16、检查检查PCDAPDAC 医疗全面质量管理活动医疗全面质量管理活动的全部过程，就是质量的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是的过程，这个过程就是按照按照PDCAPDCA循环，循环，不停顿不停顿地周而复始地运转，不地周而复始地运转，不断向前，断向前，实现医疗质量实现医疗质量的可持续改进。的可持续改进。凡事都应有制度、流程、凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效、整改、落实、成效ABC优秀优秀良好良好合格合格 等级医院评审的表述方式等级医院评审的表述方式评审采用评审采用A、B、C、D、E五档表述方式五档表述方式
17、ED不适用：是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项不适用：是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目目，或同意不设置的项目 不合格不合格 BA评审条款的性质结果评审条款的性质结果等级医院评审的表述方式等级医院评审的表述方式ABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进，有持续改进，成效良好成效良好有监管有结果有监管有结果有机制且能有有机制且能有效执行效执行仅有制度或流仅有制度或流程或规章，未程或规章，未执行执行PDCAPDCPD仅仅P或全无或全无评分说明的制定遵循评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制定及循环原理，通过质量管理计划的制定及组织
18、实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进 追踪法的步骤追踪法的步骤面谈、现场观察面谈、现场观察以患者为个体，个案追踪方式实地访查第一线以患者为个体，个案追踪方式实地访查第一线工作人员及医院多部门的执行情况，了解多个工作人员及医院多部门的执行情况，了解多个计划落实程度。计划落实程度。在访查过程中，多个评委以会议形式讨论和在访查过程中，多个评委以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。进入进入PDCAPDCA循环循环护理组追踪地图护理组追踪地图护理管理护理管理核心制度核心制度健康教育健康教育院感方面院感方
19、面1.护士分层次管理护士分层次管理如何体现如何体现2.护士排班，如何护士排班，如何弹性排班弹性排班3.护士与床位比是护士与床位比是否达标否达标4.责任护士与排班责任护士与排班是否对应是否对应5.各班职责的制定各班职责的制定及是否正确履行及是否正确履行1.护士核对制度护士核对制度2.抢救车管理抢救车管理3.危机值报告危机值报告4.护理不良事件上护理不良事件上报、整改及流程报、整改及流程5.高危药品、冰箱高危药品、冰箱药物管理登记情药物管理登记情况况6.药品基数的管理药品基数的管理及登记及登记1.专科疾病护理常专科疾病护理常规的内容规的内容2.健康教育手册健康教育手册3.患者健康教育患者健康教育4
20、.责任护士对患者责任护士对患者病情掌握病情掌握1.大输液执行情况大输液执行情况2.用药时间是否规用药时间是否规范范三、专家现场指导及问题反馈三、专家现场指导及问题反馈责任护士与病房标责任护士与病房标识不一致识不一致制作护士标识牌，每日及时更换病房标识牌并使患制作护士标识牌，每日及时更换病房标识牌并使患者清楚自己的责任护士者清楚自己的责任护士严抓各层级护士核对制度严抓各层级护士核对制度掌握掌握危机值登记后要及时告知医生并追踪结果危机值登记后要及时告知医生并追踪结果加强考核护士对所管患者的病情掌握加强考核护士对所管患者的病情掌握存在问题及改进存在问题及改进没有完全按照责任制没有完全按照责任制护理模
21、式管理护理模式管理严格执行责任制管理，口服药改为责任班护士发放严格执行责任制管理，口服药改为责任班护士发放严格执行给药时间，严格执行给药时间，Q8h按按95 1执行，执行，Q12按按9 9执行执行 BID按按93执行，执行，TID按按939时间执行时间执行改进后结果改进后结果 下一步需解决问题下一步需解决问题抢救车管理问题抢救车管理问题冰箱药物管理冰箱药物管理大输液如何实现大输液如何实现制度、流程、应急预案、健康宣教制度、流程、应急预案、健康宣教手册、专科疾病护理常规等需重新制定手册、专科疾病护理常规等需重新制定卓越质量管理阶段卓越质量管理阶段护理质量护理质量患者满意患者满意 患者安全患者安全
22、如何看待问题，如何看待问题，如何解决问题？如何解决问题？1.1.护士层面护士层面-知晓、执行知晓、执行护理质量护理质量会诊制度会诊制度疑难病例讨论疑难病例讨论三级医师查房三级医师查房核心制度核心制度首诊负责首诊负责危重患者抢救危重患者抢救手术分级手术分级查对制度查对制度分级护理分级护理病历书写基本规范与管理病历书写基本规范与管理交接班交接班临床用血审核临床用血审核术前讨论术前讨论死亡病例讨论死亡病例讨论新技术准入新技术准入2.2.严抓护理安全严抓护理安全有效沟通有效沟通查对制度查对制度手卫生规范手卫生规范防范坠床跌倒防范坠床跌倒提高用药安全提高用药安全上报护理不良事件上报护理不良事件3.3.建
23、立各级护理质控小组建立各级护理质控小组一级护理一级护理质控小组质控小组薛红梅薛红梅樊莉樊莉护护理理感感染染组组护护理理安安全全管管理理组组急急救救管管理理组组病病房房管管理理组组专专科科质质量量管管理理组组基基础础与与危危重重症症组组护护理理文文书书书书写写组组健健康康教教育育管管理理组组静静脉脉治治疗疗管管理理组组杨 翠杨 翠杨 静杨 静雍 婧雍 婧柳萍柳萍王娜王娜张娟张娟徐晓丽徐晓丽马茹马茹王娜王娜陈丽莎陈丽莎李丹李丹刘翻翻刘翻翻柳萍柳萍潘瑶潘瑶杨翠杨翠关小兰关小兰夜班夜班组长组长王娜王娜马媛马媛柳萍柳萍陈丽莎陈丽莎王佳欣王佳欣张娟张娟李秋洁李秋洁冉翔冉翔刘媛媛刘媛媛吕亚莉吕亚莉刘媛媛刘媛媛吕亚莉吕亚莉胡景华胡景华李燕李燕众志成城众志成城任重道远任重道远携手共进携手共进共创未来共创未来
