1、第二节 临床常见症状的评估2 1.解释恶心与呕吐、腹泻、便秘、便血、脱解释恶心与呕吐、腹泻、便秘、便血、脱水的基本概念。水的基本概念。2.简述上述症状的病因与发生机制。简述上述症状的病因与发生机制。3.描述上述症状的临床特点与临床意义。描述上述症状的临床特点与临床意义。4.掌握上述症状的护理评估要点，并能在评掌握上述症状的护理评估要点，并能在评估后做出正确的护理诊断。估后做出正确的护理诊断。教学目标症状评估之九 恶心与呕吐4基本概念 p恶心恶心(nausea)(nausea)为一种特殊的上腹部不适，紧为一种特殊的上腹部不适，紧迫欲吐的感觉，常为呕吐前兆表现。迫欲吐的感觉，常为呕吐前兆表现。p呕
2、吐呕吐(vomiting)(vomiting)是胃和部分小肠的内容物通是胃和部分小肠的内容物通过食管逆流经口腔排出体外的现象。过食管逆流经口腔排出体外的现象。p恶心与呕吐是临床上极为常见的症状，基本恶心与呕吐是临床上极为常见的症状，基本上属机体的保护性功能。上属机体的保护性功能。5病因与发生机制（一）发生机制（一）发生机制（二）病因（二）病因 根据发生机制划分根据发生机制划分1 1反射性呕吐反射性呕吐（1 1）口咽部刺激）口咽部刺激 （2 2）消化系统疾病）消化系统疾病 胃肠疾病胃肠疾病 肝、胆、胰疾病等。肝、胆、胰疾病等。（3 3）前庭功能障碍）前庭功能障碍 迷路炎等。迷路炎等。（4 4）其
3、他系统疾病）其他系统疾病 青光眼、尿路结石、急性心梗等。青光眼、尿路结石、急性心梗等。2.2.中枢性呕吐中枢性呕吐 （1 1）中枢神经系统病变）中枢神经系统病变 （2 2）全身性疾病）全身性疾病 （3 3）药物反应）药物反应 （4 4）中毒）中毒 （5 5）精神因素）精神因素 6（一）健康史（一）健康史1 1既往史既往史 恶心呕吐常是各种疾病在临床上首先出现恶心呕吐常是各种疾病在临床上首先出现 或主要的表现。或主要的表现。2 2手术史手术史 腹部手术后可因腹膜粘连而导致机械性肠腹部手术后可因腹膜粘连而导致机械性肠 梗阻。梗阻。3 3月经史月经史 避免忽视早孕引起的恶心呕吐。避免忽视早孕引起的恶
4、心呕吐。4 4服用药物史服用药物史 临床上许多药物可引起恶心呕吐。临床上许多药物可引起恶心呕吐。护理评估要点7（二）临床特点（二）临床特点1 1呕吐特点呕吐特点 p呕吐前一般先有明显恶心呕吐前一般先有明显恶心p颅内压增高者恶心缺如或很轻，呕吐可呈颅内压增高者恶心缺如或很轻，呕吐可呈喷射状。喷射状。p精神性呕吐也可无恶心或仅有轻微恶心，精神性呕吐也可无恶心或仅有轻微恶心，呕吐不费力。呕吐不费力。护理评估要点8（二）临床特点（二）临床特点2 2呕吐时间呕吐时间 p育龄期女性于晨间呕吐应想到早孕反应；尿毒症病育龄期女性于晨间呕吐应想到早孕反应；尿毒症病人的呕吐有时也发生在晨间；人的呕吐有时也发生在晨
5、间；p鼻窦炎病人常表现为晨起恶心与干呕，为分泌物刺鼻窦炎病人常表现为晨起恶心与干呕，为分泌物刺激咽部所致；激咽部所致；p幽门梗阻常常在餐后较久或积数餐之后才出现呕吐，幽门梗阻常常在餐后较久或积数餐之后才出现呕吐，多发生在夜间；多发生在夜间；p前庭功能障碍引起的呕吐多与头部位置改变有关。前庭功能障碍引起的呕吐多与头部位置改变有关。护理评估要点9（二）临床特点（二）临床特点 3.3.呕吐物性状呕吐物性状护理评估要点呕吐物带有大蒜味呕吐物带有大蒜味-有机磷中毒者；有机磷中毒者；呕吐物为隔夜宿食者呕吐物为隔夜宿食者-幽门梗阻；幽门梗阻；呕吐物多，且有粪臭者呕吐物多，且有粪臭者-低位肠梗阻；低位肠梗阻；
6、呕吐物中有大量胆汁呕吐物中有大量胆汁-小肠高位梗阻；小肠高位梗阻；呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色-上消化道出血。上消化道出血。10（三）病人的身心反应（三）病人的身心反应1 1身体反应身体反应p呕吐频繁、持续时间较久者，可导致呕吐频繁、持续时间较久者，可导致水、电解质和酸碱平衡紊乱以及消瘦水、电解质和酸碱平衡紊乱以及消瘦和营养不良；和营养不良；p儿童、老人和意识障碍者，易发生误儿童、老人和意识障碍者，易发生误吸而导致肺部感染，甚至窒息。吸而导致肺部感染，甚至窒息。2.2.心理反应心理反应护理评估要点11（四）伴随症状（四）伴随症状1 1腹痛腹痛 可见于与急腹症相关的疾病，消化
7、性溃疡、可见于与急腹症相关的疾病，消化性溃疡、急性胃炎、高位肠梗阻等；急性胃炎、高位肠梗阻等；2 2头痛与眩晕头痛与眩晕 p伴有头痛者，除应考虑引起颅内压增高的疾病伴有头痛者，除应考虑引起颅内压增高的疾病外，还应想到偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光外，还应想到偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不正等；不正等；p伴有眩晕者应考虑迷路病变。伴有眩晕者应考虑迷路病变。护理评估要点12（五）诊疗及护理经过（五）诊疗及护理经过p是否作过呕吐物毒物分析；是否作过呕吐物毒物分析；p血电解质及酸碱平衡的检测结果；血电解质及酸碱平衡的检测结果；p是否已作胃镜、腹部是否已作胃镜、腹部B B超、超、X X线钡餐等辅助检查；线
8、钡餐等辅助检查；p治疗的方法及使用药物的种类、剂量、疗效；治疗的方法及使用药物的种类、剂量、疗效；p已采取的护理措施及效果。已采取的护理措施及效果。护理评估要点131.1.舒适的改变舒适的改变：与恶心、呕吐有关。：与恶心、呕吐有关。2.2.体液不足体液不足/有体液不足的危险有体液不足的危险：与呕吐引起：与呕吐引起 体液丢失过多和（或）摄入不足有关。体液丢失过多和（或）摄入不足有关。3.3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与长期呕吐和与长期呕吐和 食物摄入量不足有关。食物摄入量不足有关。4.4.潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息。相关护理诊断症状评估之十 腹 泻15基本概念 p腹
9、泻腹泻(diarrhea)(diarrhea)是指排便次数增多，是指排便次数增多，粪质稀薄，或排粘液脓血和未消化的食粪质稀薄，或排粘液脓血和未消化的食物。物。p病程在病程在2 2个月以上个月以上者一般列为慢性腹泻。者一般列为慢性腹泻。16病因与发生机制（一）病因（一）病因 1 1急性腹泻急性腹泻（1 1）急性肠道疾病）急性肠道疾病（2 2）急性中毒）急性中毒（3 3）全身性疾病）全身性疾病（4 4）其他药物反应）其他药物反应 2.2.慢性腹泻慢性腹泻（1 1）消化系统疾病）消化系统疾病（2 2）全身性疾病）全身性疾病（3 3）药物副作用）药物副作用17（二）发生机制（二）发生机制1.1.分泌性
10、腹泻分泌性腹泻 2.2.渗透性腹泻（高渗性）渗透性腹泻（高渗性）3.3.渗出性腹泻渗出性腹泻 4.4.肠蠕动增强性腹泻肠蠕动增强性腹泻 5.5.吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻病因与发生机制18（一）健康史（一）健康史1 1年龄年龄 p细菌性痢疾以儿童和青壮年多见，但各年龄段均细菌性痢疾以儿童和青壮年多见，但各年龄段均可发病；可发病；p肠结核、肠道寄生虫病、肠结核、肠道寄生虫病、CrohnCrohn病和非特异性溃疡病和非特异性溃疡性结肠炎等多见于青壮年；性结肠炎等多见于青壮年；p结肠癌和胰头癌主要见于中年和老年人。结肠癌和胰头癌主要见于中年和老年人。2 2流行病史流行病史 p急性菌痢常有和痢疾患者
11、接触史或不洁饮食史，急性菌痢常有和痢疾患者接触史或不洁饮食史，以夏秋季多见。以夏秋季多见。p急性食物中毒常于进食后急性食物中毒常于进食后2 22424小时内发生，有集小时内发生，有集体暴发史或同餐多人先后发病，也以夏秋季多见。体暴发史或同餐多人先后发病，也以夏秋季多见。护理评估要点19（一）健康史（一）健康史3 3与饮食的关系与饮食的关系 p禁食后仍有腹泻的，常提示腹泻的机制是肠禁食后仍有腹泻的，常提示腹泻的机制是肠道分泌过多或有渗出；道分泌过多或有渗出；p禁食后腹泻停止，则提示是因食物中的某些禁食后腹泻停止，则提示是因食物中的某些成分引起的渗透性腹泻。成分引起的渗透性腹泻。4 4用药史用药史
12、 p了解是否习惯性用泻药；了解是否习惯性用泻药；p腹泻前及病程中各种用药史，尤其是抗生素、腹泻前及病程中各种用药史，尤其是抗生素、制酸剂、甲状腺素、洋地黄、利尿剂等。制酸剂、甲状腺素、洋地黄、利尿剂等。5 5既往史既往史护理评估要点20（二）临床特点（二）临床特点1.1.急性腹泻：起病急，病程短，每天排便急性腹泻：起病急，病程短，每天排便次数可达次数可达1010次以上，粪便量多。次以上，粪便量多。2.2.慢性腹泻：起病缓慢，病程较长，每天慢性腹泻：起病缓慢，病程较长，每天排便数次。排便数次。护理评估要点21（二）临床特点（二）临床特点3.3.不同病因下的腹泻特点不同病因下的腹泻特点p小肠病变引
13、起的腹泻粪便呈糊状或水样，可含有未完全小肠病变引起的腹泻粪便呈糊状或水样，可含有未完全消化的食物成分；消化的食物成分；p大肠病变引起的腹泻粪便可含脓、血、粘液，病变累及大肠病变引起的腹泻粪便可含脓、血、粘液，病变累及直肠时可出现里急后重。直肠时可出现里急后重。p粘液血便或脓血粘液便多见于细菌性感染；粘液血便或脓血粘液便多见于细菌性感染；p粪便呈暗红色或果酱样常见于阿米巴痢疾；粪便呈暗红色或果酱样常见于阿米巴痢疾；p大便呈血水或洗肉水样可见于急性出血坏死性肠炎等；大便呈血水或洗肉水样可见于急性出血坏死性肠炎等；p粪便呈米泔水样常见于霍乱和副霍乱；粪便呈米泔水样常见于霍乱和副霍乱；p大便内含大量脂
14、肪及泡沫，多为胰腺疾病或肠道吸收不大便内含大量脂肪及泡沫，多为胰腺疾病或肠道吸收不良所致。良所致。护理评估要点22（三）病人的身心反应（三）病人的身心反应 腹泻会给人的身心带来多大危害？腹泻会给人的身心带来多大危害？（四）伴随症状（四）伴随症状p腹泻伴脐周疼痛、肠鸣音亢进且便后腹痛不缓解多见于小肠炎症腹泻伴脐周疼痛、肠鸣音亢进且便后腹痛不缓解多见于小肠炎症性病变；性病变；p若伴下腹部疼痛，且便后疼痛可缓解或减轻，多见于结肠疾病；若伴下腹部疼痛，且便后疼痛可缓解或减轻，多见于结肠疾病；p腹泻伴里急后重多见于急性细菌性痢疾、直肠炎、直肠癌；腹泻伴里急后重多见于急性细菌性痢疾、直肠炎、直肠癌；p腹泻
15、伴发热多见于急性细菌性痢疾、伤寒、肠结核等感染性疾病；腹泻伴发热多见于急性细菌性痢疾、伤寒、肠结核等感染性疾病；p腹泻伴明显消瘦应考虑为小肠吸收不良综合征、胃肠道恶性肿瘤、腹泻伴明显消瘦应考虑为小肠吸收不良综合征、胃肠道恶性肿瘤、甲状腺功能亢进症等。甲状腺功能亢进症等。护理评估要点23（五）诊疗及护理经过（五）诊疗及护理经过p作过哪些检查，血生化指标有无改变；作过哪些检查，血生化指标有无改变；p补液的成分、量及速度；用药的种类、剂补液的成分、量及速度；用药的种类、剂量及疗效；量及疗效；p采用的护理措施及效果。采用的护理措施及效果。护理评估要点24 1.1.营养失调营养失调：低于机体需要量低于机
16、体需要量 与长期慢性腹泻营与长期慢性腹泻营 养吸收障癌碍有关。养吸收障癌碍有关。2.2.体液不足体液不足/有体液不足的危险有体液不足的危险：与腹泻丢失体液过：与腹泻丢失体液过 多有关。多有关。3.3.有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增多及排泄有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增多及排泄 物刺激有关。物刺激有关。4.4.焦虑：与慢性腹泻迁延不愈或便血有关。焦虑：与慢性腹泻迁延不愈或便血有关。相关护理诊断症状评估之十一 便 秘26基本概念 便秘便秘(constipation)(constipation)是指病人排便困是指病人排便困难，一般每周排便次数少于难，一般每周排便次数少于3 3次，粪便质次
17、，粪便质地干燥坚硬。地干燥坚硬。27病因与发生机制（一）发生机制（一）发生机制便秘发生与下列因素有关：便秘发生与下列因素有关：摄入食物过少或纤维素及水分不足，致肠内容物过少摄入食物过少或纤维素及水分不足，致肠内容物过少不足以刺激肠道的正常蠕动；不足以刺激肠道的正常蠕动；各种原因引起的肠道平滑肌张力减低和蠕动减弱；各种原因引起的肠道平滑肌张力减低和蠕动减弱；肠道梗阻致肠道内容物向下运动障碍；肠道梗阻致肠道内容物向下运动障碍；排便过程的神经及肌肉活动障碍。排便过程的神经及肌肉活动障碍。（二）病因（二）病因1.1.功能性便秘功能性便秘2.2.器质性便秘器质性便秘28（一）健康史（一）健康史1 1年龄
18、年龄 p老年人特别是体弱、行动不便或久卧不起者，老年人特别是体弱、行动不便或久卧不起者，易引起单纯性便秘；易引起单纯性便秘；p结肠直肠癌以年龄在结肠直肠癌以年龄在5050岁以上者多见；岁以上者多见；p新生儿有顽固性便秘的，应考虑先天性巨结新生儿有顽固性便秘的，应考虑先天性巨结肠或先天性肛门狭窄、闭锁。肠或先天性肛门狭窄、闭锁。2 2生活史生活史 3 3用药史用药史 4 4排便习惯排便习惯 护理评估要点29（二）临床特点（二）临床特点 自然排便次数减少，粪便干硬、量少，难以排出。自然排便次数减少，粪便干硬、量少，难以排出。（三）身心反应（三）身心反应 便秘对人的身心危害有哪些？便秘对人的身心危害
19、有哪些？护理评估要点30（四）伴随症状（四）伴随症状p便秘伴呕吐、腹胀、肠绞痛见于肠梗阻；便秘伴呕吐、腹胀、肠绞痛见于肠梗阻；p便秘伴腹部包块见于结肠肿瘤、肠结核及便秘伴腹部包块见于结肠肿瘤、肠结核及克罗恩病；克罗恩病；p便秘与腹泻交替出现见于肠结核、溃疡性便秘与腹泻交替出现见于肠结核、溃疡性结肠炎、肠易激综合征。结肠炎、肠易激综合征。（五）诊疗及护理经过（五）诊疗及护理经过 促进排便的措施及其效果。促进排便的措施及其效果。护理评估要点311.1.便秘便秘 与食物中缺乏纤维素和水分有关；与排与食物中缺乏纤维素和水分有关；与排 便反射和排便动力减弱有关。便反射和排便动力减弱有关。2.2.营养失调营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与便秘引起食欲与便秘引起食欲 不振有关。不振有关。3.3.疼痛：与机械性肠梗阻有关；与排便困难所致疼痛：与机械性肠梗阻有关；与排便困难所致 的平滑肌痉挛有关。的平滑肌痉挛有关。4.4.组织完整性受损组织完整性受损/有组织完整性受损的危险：有组织完整性受损的危险：与粪便过于干硬有关。与粪便过于干硬有关。5.5.知识缺乏：缺乏保持定时排便及预防便秘的有关知识缺乏：缺乏保持定时排便及预防便秘的有关 知识。知识。相关护理诊断
