1、爱护眼睛，从细节入手糖尿病微血管并发症之二身为糖尿病患者，生活并不容易被期望成为饮食专被期望成为饮食专家：控制包含，并家：控制包含，并使饮食多样化使饮食多样化被期望成为运动专被期望成为运动专家：规律运动，诸家：规律运动，诸多注意事项多注意事项被期望成为仪器专被期望成为仪器专家：血糖监测，胰家：血糖监测，胰岛素泵等岛素泵等大把地吃药，频繁大把地吃药，频繁地被扎，查手指血地被扎，查手指血糖，注射胰岛素糖，注射胰岛素被期望成为问题解被期望成为问题解决专家：发生低血决专家：发生低血糖怎么办糖怎么办被期望记得定期到被期望记得定期到医院就诊看病医院就诊看病生活在对糖尿病并生活在对糖尿病并发症的恐惧中发症的
2、恐惧中内容l 糖尿病眼病流行现状l 糖尿病并发白内障防治要点l 糖尿病视网膜病变防治要点l 护理要点2014年年6月月6日是第十九届全国日是第十九届全国“爱眼日爱眼日”主题为主题为“关注眼健康，预防糖尿病致盲关注眼健康，预防糖尿病致盲”眼睛是心灵的窗户l回眸一笑百媚生。白居易长恨歌 l水是眼波横，山是眉峰聚，欲问行人去那边，眉眼盈盈处卜算子 送鲍浩然之浙东（宋）王观l黑夜给了我黑色的眼睛，我却用它寻找光明。（顾城）l“一顾倾人城，再顾倾人国”（汉书孝武李夫人传）l红楼梦对美女眼睛的描写有“一双似喜非喜含情目”（林黛玉）、“眼如水杏”（薛宝钗）、“一双丹凤三角眼，两弯柳叶吊梢眉”（凤姐）l晏几道
3、采桑子：“一寸秋波，千斛明珠觉未多。”l手如柔荑，肤如凝脂，领如蝤蛴，齿如瓠犀。螓首蛾眉，巧笑倩兮，美目盼兮。诗经卫风硕人眼睛需要细心呵护海伦海伦 凯勒：凯勒：美国盲人女作家流行情况l近20年，经济和卫生条件的改善，我国致盲的主要原因已由过去的传染性眼疾（沙眼），转变为以 白内障、老年性黄斑变性、青光眼、糖尿病性视网膜病变为主要致盲原因l2001年CDS对中国大城市24496例住院糖尿病患者并发症进行回顾性分析发现，2型糖尿病并发眼病占35.7%，l美国、英国、德国、法国、丹麦等 2060岁有工作能力的成人糖网病是导致失明的第一疾病l美国：患糖尿病15年以上，1型糖尿病糖网病发生率63%，其中
4、20%失明；2型糖尿病75%视力降至不能工作，其中一半病人为法律盲人 欧美 中国糖尿病眼病危害l 糖尿病可以引发视网膜病变、白内障、眼外肌麻痹等多种眼病，其中视网膜病变最为常见，晚期可致玻璃体出血、视网膜脱离而失明。糖尿病病程越长，视网膜发病率越高，据国内报道病程在5年以下者为39-39%，病程5-10年者发病率50-56.7%，10年以上者发病率增至70-90%，平均患病率达50-63%。眼底检查可及早发现早期微血管瘤和点片状出血等早期视网膜病变，采取激光治疗等措施延缓病变进展。危害l 糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见、最严重的并发症之一，也是成年人低视力和致盲的主要原因，它严重影响着全球成千
5、上万人的生活质量。目前我国糖尿病确诊患者超过9000万，隐性患者近1.5亿。糖尿病病史10年患者中，糖尿病视网膜病变的发生率为50%；超过20年的患者患病率几乎为100%。l 糖尿病视网膜病变发病机制迄今尚未完全阐明，且无有效的治愈方法，早期发现、早期治疗对延缓其进展至关重要，可使绝大多数患者保存有用的视力。近年来，随着我国人民生活水平不断改善和寿命不提高，糖尿病视网膜病变也呈快速上升的趋势，如何降低糖尿病视网膜病变致盲率已成为世界各国面临的一个重要的社会公共卫生问题。危害l 眼部病变是糖尿病最为常见的慢性并发症之一。l 一旦发生糖尿病眼病，患者视力减退，甚至失明。失明率是正常人的25倍。l
6、全世界范围内导致失明最重要的原因之一就是糖尿病眼病，发病原因l 糖尿病视网膜病变的发生、发展与多方面因素有关，主要与糖尿病病程、血糖、血压和血脂紊乱等全身因素及眼压、屈光等眼部因素相关。2型糖尿病患者也是其他眼部疾病早发的高危人群，这些眼病包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。（妊娠、糖尿病肾病）l 与年龄/性别关系不大。？病程l 糖尿病病程与糖尿病视网膜病变的发生发展密切相关，病程长短对糖尿病视网膜病变发生的影响最大，是决定糖尿病视网膜病变发生发展的关键因素。在糖尿病发病5年之内，无论是1型糖尿病还是2型糖尿病患者，微血管并发症发生率均相对较低，微血管并发症的发病高峰主要出
7、现在发病5年之后，可见糖尿病视网膜病变的严重程度与糖尿病病程呈正相关。现状堪忧重视不足！l 30%50%的糖尿病病人从来不做眼科检查l 30%已有视网膜病变l 每年定期作眼科检查的人，不足10%糖尿病眼部并发症有哪些？l 糖尿病性视网膜病变l 白内障l 视神经病变l 黄斑病变l 眼内炎l 玻璃体出血l 继发性青光眼糖尿病性白内障糖尿病性白内障发病情况l 不论1型糖尿病还是2型糖尿病，发生白内障的危险性均明显增加。l 糖尿病引起的白内障与老年性白内障有所不同，糖尿病性白内障可在青少年患者中出现，发展迅速。l 有些糖尿病老年患者既有糖尿病性白内障，又有老年性白内障。l 一个人得了白内障，就像是一驾
8、照相机的镜头不透明了似的。白内障成因l 由于糖尿病患者血液中的葡萄糖含量高，通过房水渗透到晶状体中的糖浓度增高。l 由于醛糖还原酶的作用，晶状体内山梨醇通路被激活，从而产生相当多的山梨醇。l 这些山梨醇不能很快转化成果糖，并且不易渗透出细胞膜，因而不能通过弥散被清除，而在细胞内积聚，产生高渗作用，吸收大量的水分进入晶状体，使晶状体纤维肿胀，失去其透明性变得混浊，l 最终发展成为白内障。糖尿病性白内障的常见表现l 下列表现提示可能有白内障：视物不清、眼前云雾感、阳光、灯光不耀眼、更换眼镜，视力改善不明显、视力下降。治疗l 糖尿病性白内障的治疗以手术治疗为主。l 绝大多数糖尿病性白内障患者，通过摘
9、除混浊的晶状体能达到治疗目的。l 白内障摘除后，可恢复有用视力的80%左右，植入人工晶状体能达到更自然的屈光矫正。糖尿病患者能否植入人工晶体？l 这是一个有争议的问题。l 近年来随着现代白内障手术技术的提高，不再把糖尿病患者一律作为人工晶体植入的禁忌症，也已有相当一些患者获得了良好的视力。l 大多数国内外研究及临床观察表明，在未发生或仅有很轻的糖尿病性视网膜病变患者可植入人工晶体，但眼底视网膜病变较重，植入人工晶体则不适宜。玻璃体切割术l 玻璃体切割术，切除玻璃体内祝化物，适当提高视力l 玻璃体切除术也是20世纪眼病治疗上的又一大进展，尽管手术作得很成功，但由于眼内病变已至晚期，常发生视神经视
10、网膜的萎缩l 术后患眼大多数仍视力较差，事倍而功半。糖尿病视网膜病变正常眼底糖尿病视网膜病变（DR）是致盲的重要原因l 失明的糖尿病患者：DR 占（85%）DR致盲的直接原因是玻璃体出血（80.5%)。其他为黄斑区脂质块、牵引性网脱。l 视力中轻度下降者：为黄斑水肿（63.4%)、其次为新生血管和毛细血管闭塞。视功能情况l DR早期一般无眼部自觉症状l 病变发展可引起不同程度的视力下降l 黄斑受累可出现中心视力下降、中心暗点、视物变形变色l 当糖尿病病友有下列表现时应尽快找眼科医生检查眼睛：视物模糊、视力减退、夜间视力差、眼前有块状阴影漂浮、双眼的视力范围（视野）缩小；糖尿病视网膜病变早期表现
11、糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变症状l 糖尿病患者视网膜病变的发生率为2136。l 早期患者可能全无症状，l 但随着病情的发展，可出现视力减退，视野缩小，屈光改变，对比敏感度降低等。l 视网膜病变发展到最后，会出现新生血管性增殖膜、牵引性视网膜脱离、新生血管性青光眼，最终失明 临床症状l 早期：多数患者没有任何临床症状！多数患者没有任何临床症状！糖网病是导致失明的无形杀手！糖网病是导致失明的无形杀手！l 晚期：严重视力下降严重视力下降（出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿）DR的发病机理及病理过程l 高血糖 视网膜缺血、缺氧周细胞丧失周细胞丧失内皮细胞增
12、生内皮细胞增生基底膜增厚基底膜增厚官腔狭窄官腔狭窄闭塞闭塞视网膜缺血视网膜缺血缺氧缺氧新生血管新生血管牵拉性牵拉性视网膜脱离视网膜脱离出血出血青光眼青光眼分型分型分期分期视网膜病变视网膜病变非非增增生生型型I微血管瘤或合并小出血点微血管瘤或合并小出血点III期期+硬性渗出硬性渗出IIIII期期+棉绒斑棉绒斑增增生生型型IV除上述病变外除上述病变外新生血管新生血管V新生血管和增生膜形成新生血管和增生膜形成VIV期并有视网膜脱离期并有视网膜脱离增殖前preproliferativebackgroudproliferative糖尿病视网膜病变临床分期常用检查方法包括l 视力：是最简便的方法，但许多早
13、期视网膜病变并不影响视力，因此单凭视力检查不能准确评价视网膜病变。l 眼底镜检查：最常用的方法，点散瞳药后，医生用眼底镜直接观察眼底视网膜的改变，可以初步评价视网膜病变的程度。l 眼底荧光造影：最准确的方法，静脉注射造影剂后，用专门的造影仪精确的观察视网膜病变程度，能对视网膜病变进行准确分期。并决定是否需要进行激光光凝治疗。引起视力严重丧失的四种危险因素（1976年）l 出现新生血管l 视盘和盘周新生血管l 严重的新生血管l 玻璃体和视网膜前出血糖尿病视网膜病变的发病率l 糖尿病患者中血糖控制不良者为65%、控制较好者为29%l 病程在2029年的糖尿病患者中，血糖控制不良者为90%、控制较好
14、者为18%糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（2002）病变严重程度病变严重程度散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常（6个月-1年检查）（不治疗）非增殖期（NPDR）轻度仅有微动脉瘤（3-6个月检查）（药物治疗）中度微动脉瘤，存在轻于重试NPDR的表现（1-3个检查）重度再现下列任何一个改变，但无NPDR的表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期（PDR）出现以下一种或多种改变新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血注：NPDR为非增殖期糖尿病视网膜病变，PDR为增殖期糖尿病视网膜病变l 眼底
15、镜：简便易行l 眼底照相：客观记录l 眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐l OCT（光学相干断层扫描）检查手段仪器眼底检查的仪器l 眼底照相l 眼底血管造影包括荧光素眼底血管造影(FFA)吲哚青绿血管造影(ICGA)l 干涉光断层扫描仪(OCT)糖尿病视网膜病变眼底镜/眼底照相糖尿病视网膜病变眼底镜/眼底照相糖尿病视网膜病变增殖期眼底镜/眼底照相糖尿病视网膜病变微血管瘤眼底血管荧光照影糖尿病视网膜病变毛细血管无灌注眼底血管荧光照影糖尿病视网膜病变和病程的关系l 糖尿病病程8年DR为50%。20年后达100%DR与糖尿病类型的关系l 1型糖尿病易发展成增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）年龄性别与糖尿
16、病视网膜病变的关系l 儿童罕见，青年以后可见DR流行病学调查存在的问题l 大量无症状患者未被发现l 已确诊患者约60%血糖控制差，伴有全身多种严重并发症l DR患者到眼科就诊时间偏晚，视力已受严重损害l 患者对自身疾病无充分的认识DR与糖代谢紊乱的关系l DR是视网膜血管主要是微血管系统的损害所致视网膜的一系列病理改变l 与糖代谢机制紊乱与糖酵解紊乱l 视网膜毛细血管周细胞内的醛糖还原酶可促使高浓度的葡萄糖转化为山梨醇，使周细胞损害消失，减低了毛细血管的收缩力和对毛细血管内血流量的调节力糖尿病视网膜病变与血流动力学的关系l 眼动脉的改变比视网膜中央动脉明显l 呈低流速、低流量、高阻力改变l 眼
17、动脉呈缺血改变。血流减慢和组织供氧减少DR与血液粘滞度的关系l 糖尿病患者视网膜毛细血管内皮损害l 血管通透性增高，血浆外渗，血液浓缩，血流速度缓慢l 持续高血糖造成糖基化血红蛋白升高，红细胞凝集力增高和变形力下降l 微循环障碍，红细胞氧解离度下降，产生低氧血症l 血脂蛋白、纤维蛋白原、2-球蛋白等升高糖尿病视网膜微动脉瘤是如何形成的l 微动脉瘤是糖尿病视网膜病变早期特征性病理改变l 是由毛细血管周细胞丧失、血管壁扩张形成l 和周细胞内含有醛糖还原酶有关DR视网膜循环紊乱造成的改变l 血-视网膜屏障破坏，液体渗入视网膜，造成视网膜水肿和渗出。主要部位在外丛状层，黄斑部因有较多放射状排列的Hen
18、le纤维水肿较严重。l 微血管瘤，破裂后出血。出血和渗出被吸收后形成蜡黄色的硬性渗出。l 小静脉扩张DR怎样诊断l 糖尿病病史l 血糖等检查l 眼底检查：微血管瘤、渗出物及新生血管等眼底特征性改变DR怎样诊断l 眼底荧光血管造影：早期可见荧光素不灌注的毛细血管闭锁区。中等程度DR毛细血管闭锁范围扩大，其边缘毛细血管扩张、荧光渗漏。造影时毛细血管瘤数远多于眼底镜下所见。DR怎样诊断l 视电生理检查：视觉诱发电位（VEP）和视网膜电图（ERG）检查，特别应注意视网膜震荡电位（OPS）的改变。l 彩色多普勒血流成像（CDFI）检查球后动脉血流动力学改变。l 血液粘滞度的改变。糖尿病与高血压性视网膜病
19、变的区别点鉴别点鉴别点糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变高血压性视网膜病变高血压性视网膜病变水肿轻或无视乳头及视网膜有水肿渗出物蜡样深层硬性渗出或围绕黄斑呈环状棉绒班黄斑部呈星状出血多位于深层呈点状圆形或不规则形多位于浅层呈火焰状或线状血管变化血管损伤在毛细血管及静脉，以静脉变化为主，可见微血管及新生血管血管损害为小动脉，以动脉变化为主，可见痉挛和硬化同时患有白内障如何治疗？l 白内障 轻 中 重 先手术 l 糖网病 眼底为主 酌情 后眼底DR的治疗l DR的治疗应根据不同时期进行药物、激光、手术治疗。药物治疗仅为辅助治疗。迄今无一种药物能有效控制DR的发展。根本的治疗在于早期控制血糖和全身相关
20、因素如血压、血脂、肾功能等。DR的药物治疗l 降低毛细血管通透性：长期使用可使视网膜荧光素渗漏减少l 降低血液粘度：可降低全血粘度、血浆粘度、红细胞压积和纤维蛋白元含量。l 改善血小板的聚集性：可促进视网膜病变吸收，水肿减轻，视力稳定或改善羟基苯磺酸钙，为一血管保护剂，具有抗氧化性，可减少活性氧所致微血管渗漏。有以下作用：DR的药物治疗l 甲钴胺是一种甲基维生素B12，在神经组织中迅速达到并维持较高水平。可增加神经细胞的DNA、蛋白质及卵磷脂的合成。可促进轴突的再生、修复损伤的神经纤维；可明显改善视网膜电图a，b波的振幅。l 用法：前4周针剂肌注 0.5mg每周3次，以后口服0.5mg，每日3
21、次，4个月一疗程DR的药物治疗l 其他药物：阿司匹林为抗血小板凝集剂。常用于冠心病预防心肌梗塞，也曾用于防治DR，但疗效不确定。还有潘生丁、丹参等。醛糖还原酶抑制剂可保护视网膜血管周细胞。激光光凝的基本原理l 激光的热凝固作用可以封闭病变血管，消除其出血和渗出，特别是黄斑及其周围的渗漏血管l 破坏眼底新生血管消除毛细血管梗阻区，改善视网膜病变区的缺氧状态，阻止新生血管的发生与发展治疗-激光治疗l 可以凝固出血点，阻止视网膜出血；l 封闭新生血管，防止视网膜病变进一步发展；l 挽救视力进一步恶化；l 防治失明。l 激光治疗可以在门诊进行，简单方便，效果可靠，但为了减少激光治疗的反应，一般分次进行
22、（通常4次），每次间隔12周。l 优点：大多数患者眼经治疗后，可长期处于稳定状态，病变不再进展，药物的作用绝对不能取代 l 激光治疗的部位是有严格规定，光凝既破坏了病变区域，也破坏了部分正常区域，其结果是损害了部分有用视力，或使看东西的范围缩小l 但可达到长期保存中央最有用视力的目的，即“舍车马为保将帅”，有得有失，得大于失。糖尿病视网膜病变的治疗-激光治疗手术的目的l 清除玻璃体混浊和出血，恢复屈光间质的透明，松解增殖膜对视网膜的牵拉特别是对黄斑部的牵拉，使视网膜复位，保存或增进视力。手术只是治疗并发症对原有的病变如视神经萎缩、视网膜血管闭锁不能改善。l控制血糖 l控制血压 l控制血脂l戒烟
23、l戒酒 l定期进行眼底检查：1型糖尿病发病5年后每年检查一次，2型糖尿病发现糖尿病后就要每年检查一次，如有眼睛的异常表现，随时进行眼科检查。糖尿病视网膜病变预防糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议糖尿病类型糖尿病类型首次检查时间首次检查时间随诊时间随诊时间1型发病3年后每年1次2型确诊时每年1次（重度，则3-6个月1次）妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3个月NPDR中度，每3-12个月NPDR重度，每1-3个月注意：l 有视网膜病变时要避免剧烈运动，否则容易引起眼底出血，加重视网膜病变 爱护眼睛，从细节入手l 遵守糖尿病治疗的“五条马车”l 控制血糖在理想水平l 定期时行眼科全面检查l 做好个人
24、防护：营养补充，尤其是B族维生素和矿物质；眼睛与视频保持30cm距离；眼卫生；加强视力训练与眼保健操；光线强弱适宜；用眼时间不宜过长40-50分钟休息一会糖尿病病人防眼部感染l首先应从洗脸开始 l只要避免手上的细菌感染至眼部，就可大大减少眼部感染的发生，最简单可行的方法是按以下步骤洗脸：l先用肥皂洗去手上的污垢，用流动水，如自来水冲洗干净；l用肥皂洗脸盆，再用流动水冲洗干净；l再往脸盆加温开水（热开水自然冷却，最好不要用热水兑凉生水，因生水存有很多细菌）用于洗脸。l这样，先将手上的细菌洗掉再洗，就会清除传染源。用此方法洗脸虽麻烦一些，但养成这一好习惯，就可使眼部保持健康，让“心灵的窗户”洁净明
25、亮。问题l糖尿病最主要的眼部并发症l糖尿病视网膜病变能做剧烈运动吗l2型糖尿病患者在确诊后常规眼科检查每几年检查一次l糖尿病眼病病人能不能饮酒l糖尿病性白内障早期治疗以手术治疗为主吗l糖尿病视网膜病变进行激光治疗是惟一治疗方法吗l糖尿病引起的双目失明要比非糖尿病高出多少倍l糖尿病病人预防眼部感染先从什么做起l白内障可在青少年人群中出现吗l血糖控制不好的糖尿病患者20年后有百分之多少以上发生视网膜病变l糖尿病视网膜病变患者早期可全无症状吗l单凭视力检查不能准确评价糖尿病视网膜病变吗l糖尿病白内障患者均能行手术治疗吗答案l糖尿病性白内障和糖尿病视网膜病变l不能l1年l不能l是的l不是l25l洗脸l可以，糖尿病性白内障可在青少年中出现，发展迅速l80%以上l是的l是的l不是
