1、甲状腺术后管理探讨甲状腺术后管理探讨 延安市人民医院耳鼻咽喉头颈外科 拓明祥典型病例（一）典型病例（一）患者曹XX，男，55岁，外院行甲状腺切除术后10年，一直给予口服甲状腺素片80mg，1/日，期间未进行规范化的复诊及治疗，近5年来患者出现，易激、手抖、消瘦、以及心慌等症状，先后到心内科、神经内科多次就医未行甲状腺激素的检查及调整，症状未得到很好的控制，经我科给予左甲状腺素钠片替代治疗后，患者上述症状明显改善。甲状腺功能检测甲状腺功能检测治疗前治疗前治疗后治疗后典型病例（二）典型病例（二）患者尙XX，女，57岁，5年前在外院行甲状腺手术治疗，术后未进行甲状腺激素水平的检测及随访，2年前患者自
2、觉出现嗜睡，精神萎靡，注意力不集中，全身乏力，并多次出现刺激性咳嗽，气短及轻度声嘶的表现，未进行治疗。在我科门诊就诊后行甲功检测，提示为“甲减”，给予“优甲乐”50ug治疗，患者自觉症状明显缓解。甲状腺功能检测甲状腺功能检测治疗前治疗前治疗后治疗后甲状腺甲状腺B超超概概 述述1 甲状腺手术是头颈外科最常见的手术之一，近年来我国甲状腺癌的发病率呈增高的趋势。文献报道：触诊获得的甲状腺结节患病率为37，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为2076。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为515。医生对手术中喉返神经、甲状旁腺的解剖、保护以及术后出血，呼吸困难等并发症的处理均较为熟悉。但对甲状腺术后激
3、素水平疗效的评估、术后并发甲减及甲亢，肿瘤复发等并发症未引起足够的重视，因此甲状腺术后要想获得可靠疗效必须加强术后管理。临床资料临床资料2 我科自2007开始涉及甲状腺相关手术，包括甲状腺腺瘤，结节性甲状腺肿、巨大甲状腺压迫气管及胸骨后甲状腺，甲状腺癌的手术切除，截至2016年共收治甲状腺手术病人482例，其中结节性甲状腺肿病人270例，甲状腺囊肿98例，甲状腺腺瘤79例，甲状腺癌35例，甲状腺术式选择甲状腺术式选择甲状腺癌甲状腺癌的手术方式：全近的手术方式：全近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。峡部切除术。良性甲状腺结节良性甲状腺结节的手术原则的手术原则为：在
4、彻底切除甲状腺结节为：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全腺组织。建议慎重使用全近全甲状腺切除术式。后者近全甲状腺切除术式。后者的适应证为：结节弥漫性分的适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组难以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。腺和喉返神经。（甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南）（甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南）病例病例1：巨大结节性甲状腺肿：巨大结节性甲状腺肿病例病例2：胸骨后甲状腺：胸骨后甲状腺甲状腺术后激素水平调节甲状腺术后激
5、素水平调节1.接受甲状腺全切术者，术后即应开始左甲状腺素(L-rr,)替代治疗，此后定期监测甲状腺功能，保持TSH水平在正常范围；2.保留部分甲状腺者，术后定期监测甲状腺功能(首次检测时间为术后1个月)，如监测中发现甲减，要及时给予LT4替代治疗。3.良性甲状腺节术后，一般不采用TSH抑制治疗来预防结节再发。4.甲状腺癌术后给予TSH抑制治疗，将TSH抑制在正常低限或低限以下。高水平TSH是甲状腺弥漫性增大及甲状腺结节的发生重要因素，而T3、T4激素水平的高低影响TSH激素水平的高低。临床发现问题临床发现问题 在我们的临床观察中发现，甲状腺术后因甲状腺激素水平的调节不规范，出现甲状腺功能减退、
6、甲状腺功能亢进及术后复发等。甲状腺功能亢进：患者可出现易激、失眠和疲劳及多汗，手颤等非特异性表现，心血管系统可伴有心率增快、早搏以及心肌收缩与舒张功能的 异常，对骨骼的影响主要是骨质疏松甲状状腺功能减退：第一、进展为临床甲减：第二、并发心血管疾病风险加大、第三、对妊娠过程和后代智力的产生影响。术后功能评估和随访不够甲状腺抑制治疗的最佳时机标准不一？甲状腺抑制治疗剂量调整不规范？甲状腺术后病人服药依从性差3甲状腺术后管理存在的问题及应对策略甲状腺术后管理存在的问题及应对策略术后甲状腺功能评估和随访不够术后甲状腺功能评估和随访不够 在甲状腺手术中，因结节性甲状腺肿或甲状腺癌需行甲状 腺 部 分 或
7、全 部 切除的 病 人 数 量最为多见，甲状腺功能减退的发生与手术中保留下的甲状腺组织多少有关。据统计甲状腺手术，只留下甲状腺组织，甲状腺功能减退的发生率可达或更高，留下甲状腺组织，则甲状腺功能减退的发生率为，总体永久甲状腺功能减退的发生率是。故术前及术中对患者进行充分的评估故术前及术中对患者进行充分的评估。甲状腺激素补充的最佳时机选择甲状腺激素补充的最佳时机选择 一般病人术后周内因手术刺激甲状腺释放甲状腺激素入血，常不能分辨出真实的甲状腺功能状态，术后周周激素水平趋于稳定。因此建议手术周以后检查甲状腺功能，同时给予甲状腺激素抑制治疗，可以使病人平稳 而 快 速达到有效抑制，并且不出现术后 升
8、高的过程，从而提高治疗效果，有效降低甲状腺术后复发率。手术医师对术后激素的管控认手术医师对术后激素的管控认识不足，以致病人不能得识不足，以致病人不能得 到到 及时及时诊断和正确处理诊断和正确处理。甲状腺甲状腺TSH抑制治疗剂量调整不规范抑制治疗剂量调整不规范剂量掌握原则为将剂量掌握原则为将 降降到一定值，（）（）到一定值，（）（）等水平维持等水平维持 在在 正常正常 范范 围。围。推荐高危、中危患者推荐高危、中危患者TSH抑制治疗抑制治疗TSH0.1mU/L而低危组患者的而低危组患者的TSH 水平应小于等于正常低限（水平应小于等于正常低限（0.1-0.5mU/L）。）。甲状腺激素是人体很要的激素，如果病人不予重视，补充不充足或擅自停药，单纯依靠残留甲状腺的代偿机制，疾病将进一步发展为精神病症状、慢性手足抽搐，不可逆性白内障、甲状腺功能减退性心肌病，甚至引起心律失常、心脏衰竭而致病 人 死亡。甲状腺术后病人服药依从性差甲状腺术后病人服药依从性差做好健康教育，做好健康教育，普及甲状腺知识普及甲状腺知识建立随访体系，制定健康档案 甲状腺术后规范化管理刻不容缓，在临床工作中应对甲状腺手术后病人给予足够的重视，通过加强评估和随访，能 够 准确判断、发现手术后并发症及甲状腺功能的异常，并给 予 及 时正确地处理，减少了甲状腺功能减退和甲状旁腺功能低下的发生，降低其复发率。4小结小结
