1、医医 学学 影影 像像 学学 胸片实例影像诊断的基本步骤影像诊断的基本步骤临床诊断：临床诊断：临床表现（病史、体检等）一种、几种可能的诊断；临床表现（病史、体检等）一种、几种可能的诊断；影像资料等各种辅助检查验证或否定、排除影像资料等各种辅助检查验证或否定、排除影像诊断：影像诊断：影像征象病理基础疾病可能；影像征象病理基础疾病可能；结合临床表现最合理的解释结合临床表现最合理的解释异常影像的观察异常影像的观察l 病变的位置和分布病变的位置和分布l 病变的形态和边缘病变的形态和边缘l 影像的密度影像的密度l 病变的结构：异常影像内部的结构病变的结构：异常影像内部的结构l 病变影像的大小、数目病变影
2、像的大小、数目l 病变周围的范围病变周围的范围l 病变的发展与经过病变的发展与经过病例病例1 1：患者咳嗽、发热：患者咳嗽、发热3 3天天病例病例2 2：咳嗽、咳痰：咳嗽、咳痰病例病例3 3：患儿误食花生后呛咳：患儿误食花生后呛咳大致推断异物位于什么部位？大致推断异物位于什么部位？l 活瓣性肺气肿活瓣性肺气肿l 多见于异物存留的早期（呼气活瓣性阻塞）多见于异物存留的早期（呼气活瓣性阻塞）l 原因原因吸气时支气管能轻度扩张吸气时支气管能轻度扩张呼气时，支气管收缩，由于异物及粘膜肿胀的呼气时，支气管收缩，由于异物及粘膜肿胀的阻塞，而使患肺气体排出受阻阻塞，而使患肺气体排出受阻l 异物位于左主支气管
3、异物位于左主支气管病例病例4 4：患者咳嗽、痰中带血就诊：患者咳嗽、痰中带血就诊病例病例5 5：两肺病变性质？：两肺病变性质？病例病例6 6：右侧胸痛右侧胸痛是胸膜增厚、钙化？还是胸腔积液？是胸膜增厚、钙化？还是胸腔积液？病例病例7 7：患者男：患者男61,61,因胸闷不适摄片检查因胸闷不适摄片检查,以前曾有冠以前曾有冠心病史心病史,2,2月前曾住院摄胸片当时未见异常月前曾住院摄胸片当时未见异常病例病例8 8：胸痛，呼吸困难：胸痛，呼吸困难以下摘自以下摘自协和住院医师手册协和住院医师手册l 所有胸痛患者都必须做心电图所有胸痛患者都必须做心电图l 重点是及时除外可能致命的严重疾病，这比明重点是及
4、时除外可能致命的严重疾病，这比明确诊断更重要确诊断更重要急性冠脉综合征急性冠脉综合征主动脉夹层主动脉夹层肺栓塞肺栓塞气胸气胸食管穿孔食管穿孔肺炎、心包炎肺炎、心包炎其他其他病例病例9 9：咳嗽、呼吸困难：咳嗽、呼吸困难以下符合诊断的是以下符合诊断的是1 1、两肺炎症、两肺炎症2 2、慢性纤维空洞型结核、慢性纤维空洞型结核3 3、肺转移瘤、肺转移瘤4 4、肺脓肿、肺脓肿（M，37Y）病例病例1010：患者体检时，胸片发现异常：患者体检时，胸片发现异常病例病例1111：女性女性 4040岁岁,活动后心悸活动后心悸.气促气促1212年年,加重加重2 2年。年。PE:PE:心尖部可闻及隆隆样杂音心尖部
5、可闻及隆隆样杂音,可触及震颤可触及震颤.左心房增大（后、右、上、左）左心房增大（后、右、上、左）病例病例1212：患者：患者呼吸困难、紫绀、咯泡沫痰病例病例1313：患者咳嗽、咳痰、发热且少量咯血：患者咳嗽、咳痰、发热且少量咯血病例病例1414：男：男 38 38 咳嗽、痰血少许咳嗽、痰血少许病例病例1515：Ten-month-old with fever and cough.Ten-month-old with fever and cough.肺炎治疗肺炎治疗6 6周后无好转。周后无好转。病例病例1616：咳嗽、发热、胸痛咳嗽、发热、胸痛病例病例1616：咳嗽、发热：咳嗽、发热三天后三天后
6、病例病例1717：男，发热、咳嗽、喉咙痛、浑身疲劳、体温超过：男，发热、咳嗽、喉咙痛、浑身疲劳、体温超过3939结果：结果：H1N1H1N1，重症；首次胸片两肺多发，重症；首次胸片两肺多发实变灶，边界欠清。实变灶，边界欠清。(提示预后不良提示预后不良)病例病例1818：这是一张是消化科住院常规胸片，患者并没有呼吸道症状，：这是一张是消化科住院常规胸片，患者并没有呼吸道症状，既往病史，患者既往病史，患者8 8年前曾有皮肤癌病史年前曾有皮肤癌病史病例病例2020：男，：男，4040岁，乏力胸闷。岁，乏力胸闷。以肺结核收治入院，一个月后胸片变化以肺结核收治入院，一个月后胸片变化12-812-8次年次
7、年1-71-7结果：右上结核，右侧肺底积液结果：右上结核，右侧肺底积液X X线表现：类似抬高的横膈，但最高点位于线表现：类似抬高的横膈，但最高点位于外侧外侧1/31/3处，与正常膈顶的内处，与正常膈顶的内1/3 1/3 不同；若不同；若液体量较多时溢出，可使肋膈角变钝。液体量较多时溢出，可使肋膈角变钝。病例病例2121：患者男性，：患者男性，4646岁，咳嗽咳痰二月。岁，咳嗽咳痰二月。结果：尘肺结果：尘肺依据：依据：1、病史：曾在金矿井下工作、病史：曾在金矿井下工作10年；年；2、纤维支气管镜灌洗液细胞总数、纤维支气管镜灌洗液细胞总数3.9107/L，巨噬细胞，巨噬细胞78%，T淋巴细胞亚群淋
8、巴细胞亚群CD3占占44%，CD4占占31%，CD8占占38%；3、纤支镜下活检可见到二氧化硅尘粒及、纤支镜下活检可见到二氧化硅尘粒及尘细胞；尘细胞；4、痰连续、痰连续3次及纤维支气管镜广泛支气次及纤维支气管镜广泛支气管粘膜刷检均未找到抗酸菌。管粘膜刷检均未找到抗酸菌。病例病例2222：患者，女，：患者，女，5656岁岁肺转移癌，原发灶为肺转移癌，原发灶为“左肾上腺恶性肿瘤左肾上腺恶性肿瘤”。病例病例2222：老年男性：老年男性胸片的表现？胸片的表现？首先考虑的诊断？首先考虑的诊断？病例病例2323：患者男性，：患者男性，3535岁，咳嗽半年，胸痛一月岁，咳嗽半年，胸痛一月。结果：左肺中心型鳞
9、状细胞癌并左侧阻塞性肺气肿结果：左肺中心型鳞状细胞癌并左侧阻塞性肺气肿病例病例2424：男，男，3131岁，主诉岁，主诉“咳嗽，咳咳嗽，咳痰，左侧胸痛痰，左侧胸痛5 5天天”。患者于。患者于5 5天前天前“受凉受凉”后出现咳嗽，后出现咳嗽，间歇性，自觉发热，未测体间歇性，自觉发热，未测体温，自服温，自服“阿莫西林阿莫西林”等，等，未缓解，逐渐咳嗽加重，晚未缓解，逐渐咳嗽加重，晚上入睡困难，初咳白色粘液上入睡困难，初咳白色粘液痰，后至入院时为痰，后至入院时为“咖啡色咖啡色”粘痰，量较多，家属述有粘痰，量较多，家属述有臭味，深吸气或咳嗽时左侧臭味，深吸气或咳嗽时左侧胸痛，全身不适，无咯血。胸痛，全
10、身不适，无咯血。患者精神萎靡，食欲差，夜患者精神萎靡，食欲差，夜间入睡困难。查体：间入睡困难。查体：T37.7T37.7摄氏度，摄氏度，P82P82次次/分分,血压血压110/70mmHg110/70mmHg，左下肺叩，左下肺叩诊实音，呼吸音消失。诊实音，呼吸音消失。血常规：白细胞血常规：白细胞10.6610.66*109/L,109/L,中性粒中性粒82.91%82.91%，血沉，血沉99mm/h99mm/h。治疗治疗5 5天后天后痰细菌培养：金黄色葡萄球菌。痰细菌培养：金黄色葡萄球菌。l不同病因的肺炎引起多发性空洞各有其相对的不同病因的肺炎引起多发性空洞各有其相对的CTCT表现特点：表现特
11、点：金黄色葡萄球菌而致的空洞可见于任一肺叶，壁常较厚，内壁常凹凸不平，儿童常金黄色葡萄球菌而致的空洞可见于任一肺叶，壁常较厚，内壁常凹凸不平，儿童常见胸腔积液，成人较少见；成人中的空洞多源于肺组织坏死；儿童的空洞样病变多为见胸腔积液，成人较少见；成人中的空洞多源于肺组织坏死；儿童的空洞样病变多为肺气囊形成；葡萄球菌性脓毒症可引起双肺弥漫性分布的小脓肿。肺气囊形成；葡萄球菌性脓毒症可引起双肺弥漫性分布的小脓肿。克雷白杆菌、肠杆菌、沙雷菌属的肺空洞以上叶最多见，壁常较厚，内壁常凹凸不克雷白杆菌、肠杆菌、沙雷菌属的肺空洞以上叶最多见，壁常较厚，内壁常凹凸不平，可有胸腔积液，肺坏疽罕见。脓肿多见于急性
12、肺炎过程中，有时可以表现为多发平，可有胸腔积液，肺坏疽罕见。脓肿多见于急性肺炎过程中，有时可以表现为多发的小空洞。的小空洞。绿脓杆菌、大肠杆菌的肺空洞特别好发于下叶，洞壁厚薄不一，脓胸常见；常继发绿脓杆菌、大肠杆菌的肺空洞特别好发于下叶，洞壁厚薄不一，脓胸常见；常继发于肺外病灶引起的菌血症；常发生在免疫力降低的情况下，如酗酒、糖尿病等。于肺外病灶引起的菌血症；常发生在免疫力降低的情况下，如酗酒、糖尿病等。肺炎链球菌的空洞好发于上叶，厚壁，内壁凹凸不平；空洞可能引起大范围肺组织肺炎链球菌的空洞好发于上叶，厚壁，内壁凹凸不平；空洞可能引起大范围肺组织坏死疽；为暴发性肺炎球菌肺炎的罕见并发症。坏死疽
13、；为暴发性肺炎球菌肺炎的罕见并发症。假鼻疽杆菌的空洞特别好发于上叶，壁厚薄均匀，内壁光滑，胸腔积液罕见。假鼻疽杆菌的空洞特别好发于上叶，壁厚薄均匀，内壁光滑，胸腔积液罕见。厌氧菌而致的空洞好发于双肺后部，壁常较厚，内壁凹凸不平；脓胸常见；常见于厌氧菌而致的空洞好发于双肺后部，壁常较厚，内壁凹凸不平；脓胸常见；常见于免疫力减低时，如酗酒、口腔不卫生等。免疫力减低时，如酗酒、口腔不卫生等。为什么不准确诊断为什么不准确诊断l 比较难比较难l 省事省事l 短期内不发生严重后果短期内不发生严重后果l 大家习以为常大家习以为常l 较少人深入研究较少人深入研究l 诊断水平提高不快诊断水平提高不快病例病例25
14、25：年轻女性，以：年轻女性，以“突发胸闷伴颈部疼痛突发胸闷伴颈部疼痛1 1天天”入院，疼痛持续性，入院，疼痛持续性，吞咽明显，无明显心前区压榨痛及肩部放射痛，无明显呼吸困难。吞咽明显，无明显心前区压榨痛及肩部放射痛，无明显呼吸困难。病例病例2626：反复痰中带血伴胸闷、胸痛：反复痰中带血伴胸闷、胸痛2 2年余。年余。病例病例2727：突发腹痛突发腹痛病例病例2828：患者男性，：患者男性，7474岁。有岁。有COPDCOPD、阻塞性肺气肿及肺心病史、阻塞性肺气肿及肺心病史1010余年余年，1 1周前晚间睡觉时突感气短急诊住院周前晚间睡觉时突感气短急诊住院病例病例2929：患者女性，：患者女性
15、，2424岁，岁，突然咯血三天，约咯鲜血突然咯血三天，约咯鲜血500ml500ml。大咯血多见于哪些病变？大咯血多见于哪些病变？1 1、支扩、支扩2 2、空洞性肺结核、空洞性肺结核3 3、动脉瘤破裂、动脉瘤破裂4 4、弥漫性肺泡出血、弥漫性肺泡出血结果：结核并咯血结果：结核并咯血1 1、七年前曾患结核性腹膜炎；、七年前曾患结核性腹膜炎；2 2、与肺门重叠考虑下肺背段可能、与肺门重叠考虑下肺背段可能3 3、痰连续、痰连续3 3次找到抗酸菌（次找到抗酸菌（+）病例病例3030：（伪影）：（伪影）男，男，7676岁，岁，外伤后右髋部疼痛、外伤后右髋部疼痛、肿胀畸形，门诊行右肿胀畸形，门诊行右髋关节髋
16、关节DRDR检查，诊检查，诊断为右股骨粗隆间骨断为右股骨粗隆间骨折，入院后行胫骨结折，入院后行胫骨结节牵引固定，常规床节牵引固定，常规床旁胸片检查旁胸片检查病例病例3131：患者，男，患者，男，4848岁，近日来稍有咳嗽，既往无明显不适岁，近日来稍有咳嗽，既往无明显不适 l 住院半月症状加重，出现胸闷、气短、咳嗽、住院半月症状加重，出现胸闷、气短、咳嗽、咯血少量。咯血少量。l 蛋白尿，红、白细胞及管型尿，蛋白尿，红、白细胞及管型尿，l 查体：球结膜充血查体：球结膜充血 2003-7-82003-6-232003-7-17 结果：韦格纳肉芽肿结果：韦格纳肉芽肿1 1、韦格纳肉芽肿临床表现多样，可
17、累及多系、韦格纳肉芽肿临床表现多样，可累及多系统。典型的韦格纳肉芽肿有三联征：呼吸道肉统。典型的韦格纳肉芽肿有三联征：呼吸道肉芽肿、肾小球局灶或弥漫性肾炎和广泛坏死性芽肿、肾小球局灶或弥漫性肾炎和广泛坏死性血管炎。血管炎。2 2、病史、症状、病史、症状、X X线及实验室检查无特异性，线及实验室检查无特异性，确诊有赖于鼻部、鼻咽部或肺部活检。确诊有赖于鼻部、鼻咽部或肺部活检。3 3、肺部受累程度与临床表现不相称。、肺部受累程度与临床表现不相称。病病例例3 32 2：病例病例3333：男，：男，3030岁，不明原因咯血岁，不明原因咯血50ml50ml，既往体健，既往体健对症处理三天后对症处理三天后
18、结果：肺动静脉畸形结果：肺动静脉畸形病例病例3434：患者，男，：患者，男，3030岁。体检发现肺部异常岁。体检发现肺部异常结果：结果：病例病例3535：咳嗽、痰血：咳嗽、痰血病例病例3636：男性，：男性，4545岁岁主诉：左胸背部疼痛主诉：左胸背部疼痛2 2个月。个月。l 现病史：患者现病史：患者2月前无明显诱因出现左胸背部疼痛，疼痛位于左胸背部，与劳月前无明显诱因出现左胸背部疼痛，疼痛位于左胸背部，与劳累无关，呈持续性钝痛，能忍受，不向肩背部放射，夜间明显，休息后不缓解累无关，呈持续性钝痛，能忍受，不向肩背部放射，夜间明显，休息后不缓解，未予诊治。症状逐渐加重。近，未予诊治。症状逐渐加重
19、。近3日发现存在发热，体温最高达日发现存在发热，体温最高达38.3，未治，未治疗。门诊摄胸片及胸部疗。门诊摄胸片及胸部CT、核磁共振提示纵隔肿瘤。外院诊治，建议手术治疗、核磁共振提示纵隔肿瘤。外院诊治，建议手术治疗，患者起病以来进食差，睡眠欠佳，大小便正常，未昏迷，无头晕、头痛，无，患者起病以来进食差，睡眠欠佳，大小便正常，未昏迷，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹胀，腹痛，体重减轻约恶心、呕吐，无腹胀，腹痛，体重减轻约15公斤。公斤。l 既往史：既往体健。既往史：既往体健。血常规：血常规：WBC 13.94X10/L，NEUT%74.5%，ESR 49mm/L病例病例3737：少见经典胸片：少
20、见经典胸片患者男性，患者男性，1616岁。晚间发热盗汗岁。晚间发热盗汗1010天。天。PPDPPD强阳性（强阳性（+）。）。原发综合征原发综合征 病例病例3838：双肺布满结节性：双肺布满结节性病灶，病理证实为肺泡癌病灶，病理证实为肺泡癌 肺源性心脏病肺源性心脏病心包积液心包积液缩窄性心包炎缩窄性心包炎高血压性心脏病高血压性心脏病病例病例3939：分类：分类病例病例4040：患者女性，：患者女性，4242岁岁l 因因“干咳一月，胸片发现右肺阴影干咳一月，胸片发现右肺阴影”于于04年年11月住院。月住院。2004年年10月外院胸片示：右肺门处块影，边界清，见较长毛刺及分月外院胸片示：右肺门处块影
21、，边界清，见较长毛刺及分叶，与肺门分界不清，侧位于右上叶前段约叶，与肺门分界不清，侧位于右上叶前段约3*4cm，经抗炎对症治疗，经抗炎对症治疗2周后自觉症状时有好转，复查胸片示病灶无明显吸收。病程中患者周后自觉症状时有好转，复查胸片示病灶无明显吸收。病程中患者无发热，咯血，胸痛，一般情况良好。无发热，咯血，胸痛，一般情况良好。体检：精神佳，全身浅表淋巴结及锁骨上淋巴结未及肿大，双肺呼吸体检：精神佳，全身浅表淋巴结及锁骨上淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率音清，未闻及干湿罗音，心率80次次/分，律齐，肝脾肋下未及，未见分，律齐，肝脾肋下未及，未见杵状指，双下肢无浮肿。杵状指，双下
22、肢无浮肿。入院后辅助检查：血、尿、粪常规及肝肾功能正常，血沉入院后辅助检查：血、尿、粪常规及肝肾功能正常，血沉6mm/h（男性为015mm/1小时，女性为020mm/1小时）,血血CEA，NSE，CYFRA21-1在正常范围。在正常范围。2004年年12月月1日胸部日胸部CT：右肺上叶紧贴纵隔旁见不规则软组织影，：右肺上叶紧贴纵隔旁见不规则软组织影，约约4.6*3.5cm,边缘分叶状，与纵隔分界不清，远端见部分肺不张。边缘分叶状，与纵隔分界不清，远端见部分肺不张。罕见病例罕见病例l 在在CT引导下行经皮肺穿刺术，抽吸液体涂片引导下行经皮肺穿刺术，抽吸液体涂片细胞学报告：少数细胞核异型明显，胞浆
23、红染细胞学报告：少数细胞核异型明显，胞浆红染，疑恶性。，疑恶性。l 肺部原发黑色素瘤。肺部原发黑色素瘤。病例病例4141：Man with cough and weight loss.Man with cough and weight loss.鳞癌伴阻塞性肺炎鳞癌伴阻塞性肺炎病例病例4242：青少年，：青少年，呼吸困难，有哮喘史呼吸困难，有哮喘史病例病例4343：病例病例4444：青年男性，气短、体重减轻：青年男性，气短、体重减轻结果：淋巴瘤结果：淋巴瘤病例病例4545：患者男性，咳嗽：患者男性，咳嗽结果：肺癌合并肺不张结果：肺癌合并肺不张病例病例4646：中年患者，男性，咳嗽：中年患者，男
24、性，咳嗽结果：软骨肉瘤结果：软骨肉瘤病例病例4747：肺大泡（多发）：肺大泡（多发）肺大泡合并感染：肺大泡合并感染：l肺大泡周围肺组织实变，表现为片状影或肺实变影内有圆形透亮区，或合并液平，类肺大泡周围肺组织实变，表现为片状影或肺实变影内有圆形透亮区，或合并液平，类似肺脓肿。鉴别诊断时应注意肺大泡易发生在肺尖、肺底及肺外带。在病变周围及对似肺脓肿。鉴别诊断时应注意肺大泡易发生在肺尖、肺底及肺外带。在病变周围及对侧具有肺大泡及肺气肿影像。炎症吸收后复查可证实。侧具有肺大泡及肺气肿影像。炎症吸收后复查可证实。病例病例4848：肺大泡合并肺癌：肺大泡合并肺癌 病例病例4949：坏死性（克雷白）肺炎：
25、坏死性（克雷白）肺炎 l象其他革兰氏阴性菌肺炎一样，由象其他革兰氏阴性菌肺炎一样，由克雷白肺炎杆菌引起的肺炎，通常克雷白肺炎杆菌引起的肺炎，通常感染慢性衰弱性疾病或酗酒人群。感染慢性衰弱性疾病或酗酒人群。典型的临床表现包括高热、咳嗽及典型的临床表现包括高热、咳嗽及毒血症。在胸片上，实变通常局限毒血症。在胸片上，实变通常局限于一叶，密度均匀，常有肺叶膨胀于一叶，密度均匀，常有肺叶膨胀（叶间裂膨胀征（叶间裂膨胀征)，30-50%30-50%的病例的病例有空洞和脓肿形成，有空洞和脓肿形成，CTCT增强显示增强显示2 2个边界不清的边缘混合：个边界不清的边缘混合：1)1)均匀强均匀强化代表含有血管灌注的实变区；化代表含有血管灌注的实变区；2)2)并有多发小气腔的边缘低密度区，并有多发小气腔的边缘低密度区，代表出血坏死和脓腔。治疗后，强代表出血坏死和脓腔。治疗后，强化区通常无后遗改变，而低密度区化区通常无后遗改变，而低密度区残存纤维化。残存纤维化。病例50：M-59，因退行性关节炎使用激素治疗6年后感染气道侵袭性曲霉病，胸片示双侧中上肺沿扩张的支气管分布的斑片样实变影，CT示双侧支扩，支气管壁增厚，沿支气管走行分布的斑片样实变及磨玻璃影，小叶中心 结 节 及“树 芽 征”（箭头示）。谢谢 谢谢!
