1、病情观察经验介绍病情观察经验介绍 案例案例 患者张某，男患者张某，男58岁，门静脉高压，因一天前呕血便血数次，岁，门静脉高压，因一天前呕血便血数次，门诊以门诊以“消化道出血消化道出血”收治入院，入院后给予三腔二囊管压迫收治入院，入院后给予三腔二囊管压迫止血、以及止血护肝等对症支持治疗，完善术前准备，于入院止血、以及止血护肝等对症支持治疗，完善术前准备，于入院后第三天在全麻下行后第三天在全麻下行“脾脏切除脾脏切除+贲门周围血管离断流术贲门周围血管离断流术”术术中留置腹腔引流管二根、胃管、尿管各一根。请问：中留置腹腔引流管二根、胃管、尿管各一根。请问：1、您作为护士，这位患者术前、术后、病情观察的
2、重点内、您作为护士，这位患者术前、术后、病情观察的重点内容分别是什么？容分别是什么？2、护理病人的过程中您使用了哪些病情观察的方法、护理病人的过程中您使用了哪些病情观察的方法?3、出现哪些异常情况您需要立即通知医生？、出现哪些异常情况您需要立即通知医生？病情观察病情观察v病情观察：病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触、叩等感觉器官及辅助工具来获得有关病听、嗅、触、叩等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；人及其情境的信息过程；v观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理
3、的全过程。系统工程，它贯穿于护理的全过程。连续性、系统性连续性、系统性病情观察的意义病情观察的意义v有助于及时发现危重患者的病情变化及并发症。有助于及时发现危重患者的病情变化及并发症。v为诊断、治疗和护理提供科学依据。为诊断、治疗和护理提供科学依据。v有助于判断疾病的发展和转归。有助于判断疾病的发展和转归。v及时了解治疗效果和用药反应及时了解治疗效果和用药反应。v有助于制定有效的护理计划有助于制定有效的护理计划 v可当作研究的起点，供研究发展的参考可当作研究的起点，供研究发展的参考 护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件 v训练有素的观察能力训练有素的观察能力，做有心人，做有心人v严谨的工作
4、作风严谨的工作作风，有高度的责任心和同情心，同时，有高度的责任心和同情心，同时还要细心。还要细心。v去伪存真、详加分析、反复印证的能力去伪存真、详加分析、反复印证的能力v广博的医学知识广博的医学知识 “五勤五勤”勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录据文献报道：据文献报道：基础理论与专科知识培训是提高护士观察病情能力的基础。全面系统的专业理论知识是提高护士病情观察能力的首要条件，护士只有了解病情，掌握疾病的主要临床特点和护理重点，才有的放矢，逐步提高临床观察能力。低年资护士缺乏临床经验，专科知识薄弱，对病情进一步发展会有什么临床表现，会有什么并发症，什么因
5、素会加重病情等问题不了解，所以往往观察无目的、无针对性，到病房观察患者除了执行监测生命体征的医嘱，不知道观察哪些内容，不能预见性观察。病情观察的方法病情观察的方法病情观察的内容病情观察的内容症症 状状体体 征征检查检查资料资料心理状心理状 态态药物药物反应反应重点内容重点内容一般情况一般情况病病 情情一般情况的观察一般情况的观察1、发育与体形发育与体形 （1）均称型）均称型 （2）瘦长型）瘦长型 （3）矮胖型）矮胖型2、饮食与营养饮食与营养：饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。v应观察患者饮食情况。应观察患者饮食情况。v观察患者的各项营养指标。（特别是危重重患者）观察患者的各项营养指标。（特别是
6、危重重患者）一般情况的观察一般情况的观察3.面容与表情面容与表情v急性病容：急性病容：见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。v慢性病容慢性病容：见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严：见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。重疾病的病人。v二尖瓣面容二尖瓣面容：见于风湿性心脏病病人。：见于风湿性心脏病病人。v贫血面容贫血面容：见于各种类型血病人。：见于各种类型血病人。一般情况的观察一般情况的观察体位体位v疾病可影响患者的姿势体位。疾病可影响患者的姿势体位。常见体位：常见体位：主动体位主动体位 被动体位被动体位 强迫体位强迫体位 姿势
7、与步态姿势与步态v疾病可引起异常的姿势和步态；疾病可引起异常的姿势和步态；v常见典型异常步态：常见典型异常步态：蹒跚步态（鸭步）蹒跚步态（鸭步）醉酒步态醉酒步态皮肤与粘膜皮肤与粘膜v观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。v观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。无出血、水肿、皮疹、完整性等。呕吐物与排泄物呕吐物与排泄物v观察呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气观察呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。味、量、次数及伴随症状等。v观察排泄物（粪、尿、
8、汗液、痰液等）的性状、量、观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。禁等。生命体征的观察生命体征的观察v生命体征生命体征：是机体内在活动的一种客观反映，是衡：是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。量机体健康状况的指标。v当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。不同情况的变化。意识状态的观察意识状态的观察意识障碍：意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。反应的一种精
9、神状态。意识障碍的程度意识障碍的程度可分为：1.1.嗜睡嗜睡 2.2.意识模糊意识模糊 3.3.昏睡昏睡 4.4.昏迷昏迷嗜睡嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。刺激后很快入睡。意识模糊意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。向力完全或部分障碍。昏睡昏睡 接近不省人事的意
10、识状态，病人处于熟睡状态，接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡快又入睡昏迷昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：按其程度可分为：（1）浅昏迷）浅昏迷 （2）深昏迷）深昏迷瞳孔瞳孔v瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。一个重要指征。v应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。正常瞳孔正常瞳孔v正常人瞳孔等大等圆正常人瞳孔等大等
11、圆v对光反应灵敏对光反应灵敏v在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为2.5mm4mm。双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大v瞳孔直径瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大，称瞳孔散大 v常见于常见于 ：颅内压增高：颅内压增高 颅脑损伤颅脑损伤 濒死状态濒死状态 双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小v瞳孔直径瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小，称瞳孔缩小 v常见于：有机磷农药中毒、常见于：有机磷农药中毒、v 氯丙嗪中毒氯丙嗪中毒 吗啡等药物中毒。吗啡等药物中毒。v两侧瞳孔不等大两侧瞳孔不等大:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 v瞳孔对光反应消失：瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者常见于危重或深昏迷患者心
12、理反应心理反应v 认知能力的观察认知能力的观察v 情绪状态的观察情绪状态的观察v 压力及应对的观察压力及应对的观察v 社会状况的观察社会状况的观察特殊检查或药物治疗的观察特殊检查或药物治疗的观察v特殊检查后的观察：特殊检查后的观察：防止并发症的发生；防止并发症的发生；v药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。及毒副反应。观察的重点观察的重点内容内容v1、不同疾病观察的侧重点不同。、不同疾病观察的侧重点不同。v2、同一个疾病不同的阶段观察的内容不断变化。、同一个疾病不同的阶段观察的内容不断变化。v3、观察的过程中一定要对病情全面把握，注重患、观察的
13、过程中一定要对病情全面把握，注重患者有无合并其他疾病，要顾全大局。者有无合并其他疾病，要顾全大局。观察的重点对象观察的重点对象v1 1、急、急危重患者危重患者。v2 2、疑难未确诊患者疑难未确诊患者 病情复杂，尚未掌握其发生病情复杂，尚未掌握其发生发展规律发展规律，在未做出确切诊断前，应严密观察，常巡视、多提问与交谈，在未做出确切诊断前，应严密观察，常巡视、多提问与交谈，可助于早诊断、早治疗。可助于早诊断、早治疗。v3 3、新入院患者新入院患者。v4 4、手术前后患者手术前后患者。v5 5、进行特殊治疗或检查的患者进行特殊治疗或检查的患者 重点观察疗效及副作用。重点观察疗效及副作用。v6 6、
14、婴幼儿及老年患者婴幼儿及老年患者。夜间观察夜间观察要点要点v1 1、对对重点病人重点病人（新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人管疾患及术后病人）作为重点观察对象。作为重点观察对象。v2 2、注重患者主诉。、注重患者主诉。v3 3、加强巡视，特别是、加强巡视，特别是重点病人、分情重点的观察内容。重点病人、分情重点的观察内容。v4 4、进行预见性护理、进行预见性护理，多数病人在死亡或病情恶化前有先兆，多数病人在死亡或病情恶化前有先兆 v5 5、对失眠的观察对失眠的观察 失眠失眠、疼痛、疼痛是病人是病人要多加关心与注意。要多加关
15、心与注意。v6 6、老年病人老年病人、糖尿病病人糖尿病病人、心衰病人等常夜间发生心衰病人等常夜间发生意外意外。v7 7、夜间病情变化具有隐蔽性和应急性的特点夜间病情变化具有隐蔽性和应急性的特点。夜间病情观察技巧夜间病情观察技巧v一听：一听：病房任何听音，特别是病人的呼吸音，病房任何听音，特别是病人的呼吸音，都要提高警觉性都要提高警觉性v二看：二看：重点人群、重点内容重点人群、重点内容v三巡：三巡：常规至少每隔常规至少每隔1 2小时巡视病房一次小时巡视病房一次,有异常及时巡视有异常及时巡视v四思：四思：去伪存真、发现异常，及时干预去伪存真、发现异常，及时干预v五记：五记：准确、及时、客观记录准确
16、、及时、客观记录案例案例 患者张某，男患者张某，男58岁，门静脉高压，因一天前呕血便血数次，岁，门静脉高压，因一天前呕血便血数次，门诊以门诊以“消化道出血消化道出血”收治入院，入院后给予三腔二囊管压迫收治入院，入院后给予三腔二囊管压迫止血、以及止血护肝等对症支持治疗，完善术前准备，于入院止血、以及止血护肝等对症支持治疗，完善术前准备，于入院后第三天在全麻下行后第三天在全麻下行“脾脏切除脾脏切除+周围血管离断流术周围血管离断流术”术中留术中留置腹腔引流管二根、胃管、尿管各一根。请问：置腹腔引流管二根、胃管、尿管各一根。请问：1、您作为护士，这位患者术前、术后、病情观察的重点内、您作为护士，这位患者术前、术后、病情观察的重点内容分别是什么？容分别是什么？2、护理病人的过程中您使用了哪些病情观察的方法、护理病人的过程中您使用了哪些病情观察的方法?3、出现哪些异常情况您需要立即通知医生？、出现哪些异常情况您需要立即通知医生？
