1、(Cardiac insufficiency)第十三章第十三章 心功能不全心功能不全病生教研室金可可人类死亡原因人类死亡原因38%38%32%32%30%30%心血管病恶性肿瘤其他心血管疾病罗密施耐德茜茜公主哈尔哈尔克克心肌的收缩和心肌的收缩和(或或)舒张功能发生障碍舒张功能发生障碍心输出量心输出量绝对或相对下降绝对或相对下降不能满足不能满足机体代谢需要机体代谢需要心力衰竭的概念心力衰竭的概念(Heart failure)3.5-5.5L低输出量低输出量型心衰型心衰高输出量高输出量型心衰前型心衰前高输出量高输出量型心衰型心衰正常正常心输出量心输出量正常人正常人CO相对相对 CO绝对绝对 甲状腺
2、机能亢进症甲状腺机能亢进症严重贫血严重贫血维生素维生素B B1 1缺乏病缺乏病动动-静脉瘘静脉瘘 妊娠妊娠高动力循环状态高动力循环状态 心力衰竭呈慢性经过时，由于钠水潴留和血容量增加，发生静脉淤血、组织水肿及心腔扩大。充血性心力衰竭充血性心力衰竭 congestiveheartfailure,CHFP202心力衰竭心力衰竭与与心功能不全心功能不全(Cardiac insufficiency&heart failure)心功能不全心功能不全完全代偿阶段完全代偿阶段 失代偿阶段失代偿阶段 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭与与心功能不全心功能不全v 心功能不全心功能不全 包括心脏泵血功能下降但处于包
3、括心脏泵血功能下降但处于完全代完全代偿直至失代偿偿直至失代偿的整个过程。的整个过程。v 心力衰竭心力衰竭 患者出现明显的症状和体征，属于心患者出现明显的症状和体征，属于心功能不全的功能不全的失代偿失代偿阶段。阶段。(Cardiac insufficiency&heart failure)心力衰竭的病因和诱因心力衰竭的病因和诱因第一节第一节一、病一、病 因因原发性心肌舒缩功能障碍心脏负荷过度心肌损害心肌代谢障碍心肌梗死心肌梗死心肌炎心肌炎 心肌病心肌病心肌纤维化心肌纤维化缺血缺血缺氧缺氧VitB1缺乏缺乏容量负荷过度 压力负荷过度 瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全 室间隔缺损室间隔缺损 甲亢甲亢动动-静
4、脉瘘静脉瘘 严重贫血严重贫血 高血压高血压 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全回漏回漏二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全左心房左心房二尖瓣二尖瓣左心室左心室左心房左心房右心房右心房右心室右心室室间隔缺损室间隔缺损正常心脏正常心脏 主动脉瓣狭窄（开放不全）主动脉瓣狭窄（开放不全）射血阻力射血阻力右心房肺动脉瓣三尖瓣右心室左心室二尖瓣主A瓣室间隔左心室肺动脉压肺动脉压 心肌梗死心肌梗死二、诱因二、诱因v 感染感染v 水、电解质代谢及酸碱平衡紊乱水、电解质代谢及酸碱平衡紊乱v 心律失常心律失常v 妊娠与分娩妊娠与分娩v 其它：劳累、情绪激
5、动其它：劳累、情绪激动 过度运动、气候剧变过度运动、气候剧变发热发热代谢率代谢率 心脏负荷心脏负荷 心率心率 心肌耗氧量心肌耗氧量 冠脉血流冠脉血流 毒素毒素抑制心肌舒缩功能抑制心肌舒缩功能呼吸道感染呼吸道感染肺血管阻力肺血管阻力 右心衰右心衰感染感染1.输液过多、过快输液过多、过快n水、电解质代谢及酸碱平衡紊乱水、电解质代谢及酸碱平衡紊乱2.K+代谢紊乱代谢紊乱3.酸中毒酸中毒由于妊娠期心血管由于妊娠期心血管发生的生理变化，明显发生的生理变化，明显加重心脏负担，尤其是加重心脏负担，尤其是妊娠妊娠32-34周时全身血容周时全身血容量达高峰，以及分娩时量达高峰，以及分娩时心脏负担最重，是最易心脏
6、负担最重，是最易发生心力衰竭的关键时发生心力衰竭的关键时期，应特别加强监护。期，应特别加强监护。第二节第二节 分分 类类教材P201-202(compensatory mechanisms to cardiac insufficiency)第三节第三节心功能不全时机体的代偿心功能不全时机体的代偿一、神经一、神经-体液的代偿反应体液的代偿反应 心输出量心输出量Ang肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活交感神经系统激活交感神经系统激活儿茶酚胺儿茶酚胺二、心脏本身的代偿反应二、心脏本身的代偿反应(一一)心率加快心率加快v机制压力感受器压力感受器容量感受器容量感受器化学感受器化
7、学感受器交感交感N兴奋兴奋心率心率n 心输出量心输出量 血压血压 压力感受器压力感受器 心迷走心迷走 紧张紧张，心交感紧张心交感紧张 心率心率 心输出量心输出量 n 心输出量心输出量 右心房压力右心房压力 容量感受器容量感受器 交感交感 N N 兴奋兴奋 心率心率 心输出量心输出量 n 心输出量心输出量 缺氧缺氧 化学感受器化学感受器 呼吸中枢呼吸中枢 交感交感 N N 兴奋兴奋 心率心率 心输出量心输出量 化学感受器化学感受器压力感受器压力感受器v利利在一定范围内，心输出量在一定范围内，心输出量v弊：弊：增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量 心脏舒张期过短心脏舒张期过短:冠脉血流过少；心室充盈不足冠
8、脉血流过少；心室充盈不足心率过快心率过快(180次次/min)(二二)心脏紧张源性扩张心脏紧张源性扩张正常状态正常状态1.7 2.1 2.2 2.7 m收缩力收缩力肌节初长度肌节初长度Frank-Starling定律定律肌节长度肌节长度2.2 m：粗细肌丝最佳重叠，：粗细肌丝最佳重叠，有效横桥数最多，产生最大收缩力有效横桥数最多，产生最大收缩力v 紧张源性扩张紧张源性扩张 在一定范围内，随着心肌纤维初长度的增大，心肌收在一定范围内，随着心肌纤维初长度的增大，心肌收缩力增强，心搏出量增加的现象。缩力增强，心搏出量增加的现象。v 肌源性扩张肌源性扩张 二、心脏本身的代偿反应二、心脏本身的代偿反应(
9、一一)心率加快心率加快(二二)心脏紧张源性扩张心脏紧张源性扩张(三三)心肌收缩性增强：心肌收缩性增强：交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋二、心脏本身的代偿反应二、心脏本身的代偿反应(一一)心率加快心率加快(二二)心脏紧张源性扩张心脏紧张源性扩张(三三)心肌收缩性增强心肌收缩性增强(四四)心室重塑心室重塑 (ventricularremodeling)Ventricular remodeling:心室在长期容量和压力负荷增加时，通过改变心室的结构、代谢和功能而发生的慢性代偿适应性反应。重塑：重塑：心肌细胞肥大、胶原改变、表型改变心肌肥大心肌肥大v 概念概念 心肌细胞体积增大，重量增加
10、。心肌细胞体积增大，重量增加。男男:350g,女女:300g正常正常压力负荷压力负荷过重过重容量负荷容量负荷过重过重向心性肥向心性肥大大离心性肥离心性肥大大正常心脏横切面正常心脏横切面向心性肥大：室壁增厚向心性肥大：室壁增厚离心性肥大：心腔扩大离心性肥大：心腔扩大2 2种心肌肥大比较种心肌肥大比较 原因原因肌节复制肌节复制形态变化形态变化心腔半径心腔半径/室室壁厚度壁厚度 向心性肥大向心性肥大容量负荷容量负荷串联复制串联复制心腔明显扩大心腔明显扩大离心性肥大离心性肥大压力负荷压力负荷并联复制并联复制心壁明显增厚心壁明显增厚 concentric hypertrophy eccentric hy
11、pertrophyn 心肌肥大的不平衡生长：心肌肥大的不平衡生长：v 心肌肥大的代偿意义心肌肥大的代偿意义v 心肌肥大的失代偿作用心肌肥大的失代偿作用（500g）n 是慢性心功能不全极为重要的代偿方式是慢性心功能不全极为重要的代偿方式n 心脏总体收缩功能心脏总体收缩功能 血管血管神经神经线粒体线粒体 密度密度ATP酶活性酶活性ATP酶酶 肌球蛋白肌球蛋白心肌过度肥大心肌过度肥大二、心脏本身的代偿反应二、心脏本身的代偿反应 心输出量心输出量1802.2500心肌肥大心肌肥大心率心率心脏扩张心脏扩张收缩性收缩性心室重塑心室重塑三、心外代偿反应三、心外代偿反应关键在肾脏关键在肾脏基本像缺氧基本像缺氧
12、第四节第四节心力衰竭的发病机制心力衰竭的发病机制 肌肌 节节粗肌丝粗肌丝细肌丝细肌丝收缩收缩舒张舒张ATP酶酶肌球蛋白肌球蛋白向肌球蛋白向肌球蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌动蛋白肌动蛋白粗肌丝粗肌丝细肌丝细肌丝收缩蛋白收缩蛋白调节蛋白调节蛋白肌肉收缩模式肌肉收缩模式肌球蛋白肌球蛋白向肌球蛋白向肌球蛋白肌动蛋白肌动蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌球蛋白头肌球蛋白头肌丝滑行过程必备三个条件：肌丝滑行过程必备三个条件：收缩蛋白、调节蛋白收缩蛋白、调节蛋白;Ca2+ATP肌肉收缩模式肌肉收缩模式去极化去极化肌浆网释放肌浆网释放 Ca2+细胞外细胞外Ca2+内流内流肌球肌球-肌动蛋白复合体形成肌动蛋白复合体形成Ca2+与
13、肌钙蛋白结合与肌钙蛋白结合向肌球蛋白旋转到肌动蛋白沟中向肌球蛋白旋转到肌动蛋白沟中肌球蛋白头部肌球蛋白头部ATPATP酶激活，水解酶激活，水解ATPATP，释放能量，释放能量细肌丝向肌节中央滑行，肌节缩短细肌丝向肌节中央滑行，肌节缩短 心肌收缩心肌收缩 胞浆胞浆Ca2+复极化复极化细胞内细胞内Ca2+外流（钙泵）外流（钙泵）肌浆网摄取肌浆网摄取 (回收回收)Ca2+（钙泵）（钙泵）胞浆胞浆Ca2+Ca2+与肌钙蛋白分离与肌钙蛋白分离肌钙蛋白、向肌球蛋白恢复原型肌钙蛋白、向肌球蛋白恢复原型 肌球肌球-肌动蛋白复合体解离（肌动蛋白复合体解离（ATP)ATP)细肌丝复位、肌节伸长细肌丝复位、肌节伸长
14、 心肌舒张心肌舒张 1 1、收缩蛋白与调节蛋白正常；、收缩蛋白与调节蛋白正常；2 2、能量代谢正常；、能量代谢正常；3 3、CaCa2+2+运转正常。运转正常。正常的舒缩活动，必须具备三个条件：正常的舒缩活动，必须具备三个条件：一、心肌收缩功能降低一、心肌收缩功能降低(Decreased myocardial contractility)心肌收缩性减弱心肌收缩性减弱收缩相关收缩相关蛋白改变蛋白改变能量代谢障碍能量代谢障碍兴奋兴奋-收缩耦联障碍收缩耦联障碍(CaCa2+2+转运异常转运异常)(一一)心肌收缩相关蛋白破坏心肌收缩相关蛋白破坏n 心肌细胞数量减少心肌细胞数量减少1.心肌细胞坏死：心肌
15、细胞坏死：2.心肌细胞凋亡：心肌细胞凋亡：原发性心肌舒缩功能障碍心脏负荷过度心肌损害心肌代谢障碍心肌梗死心肌梗死心肌炎心肌炎 心肌病心肌病心肌纤维化心肌纤维化缺血缺血缺氧缺氧VitB1缺乏缺乏容量负荷过度 压力负荷过度 瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全 室间隔缺损室间隔缺损 甲亢甲亢动动-静脉瘘静脉瘘 慢性贫血慢性贫血 高血压高血压 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄常见的心力衰竭病因常见的心力衰竭病因梗死面积达左室面积梗死面积达左室面积 23%。老年心脏发生凋亡。老年心脏发生凋亡。(二二)心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍常见的心力衰竭病因常见的心力衰竭病因心肌舒缩
16、功能障碍心脏负荷过重心肌病变心肌梗死心肌梗死心肌炎心肌炎 心肌病心肌病心肌纤维化心肌纤维化药物毒性药物毒性 缺血缺血缺氧缺氧VitB1缺乏缺乏容量负荷过重 压力负荷过重 瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全 室间隔缺损室间隔缺损 甲亢甲亢动动-静脉瘘静脉瘘 慢性贫血慢性贫血 高血压高血压 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉高压肺动脉高压ATP生成生成心肌肥大心肌肥大血管、线粒体密度血管、线粒体密度心肌过度肥大心肌过度肥大心肌代谢障碍CP 能量储备能量储备ATP酶活性酶活性能量利用能量利用(二二)心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍v 能量生成障碍能量生成障碍v 能量储备减少能量储备减少v 能量利用障碍能量利用障碍心肌收缩性减弱心肌收缩性减弱n 心肌收缩相关蛋白改变心肌收缩相关蛋白改变n 心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍n心肌兴奋心肌兴奋-收缩耦联障碍收缩耦联障碍
