1、 痉挛状态 （SPASTICITY）的康复 中国康复研究中心 朱镛连 l痉挛状态：是一种由速度决定的，强直性牵张反射增强的运动障碍。牵张反射是对肌肉牵伸而产生肌肉收缩的反射，由于失去高级中枢的调控而处于亢进，组成所称的“上运动神经元病损”综合征。l痉挛：自发不能控制的肌肉运动，可由痉挛状态，过强脊髓反射如张力障碍、强直、去大脑、去皮质性强直、帕金森病、僵人综合征引起。l肌肉痉挛：在增加肌肉活动时，局部区域肌肉痉挛伴疼痛。lAshworth量表（1964），国际通用 0级：无肌张力增高；1级：轻度肌张力增高，在屈伸肢体过程中，出现一过性停顿；2级：轻明显肌张力增高，但肢体尚易于屈伸；3级：明显肌
2、张力增高，被动活动困难；4级：肢体屈伸受限。l0级：无肌张力增高。l1级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在ROM之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放。l1级：肌张力轻度增高，在ROM后50范围内出现突然卡住，然后在ROM的后50均呈现最小的阻力。l2级：肌张力较明显增高，通过ROM的大部分时，肌张力均较明显地增高，但受累部分仍能较易地被移动。l3级：肌张力严重增高，被动运动困难。l4级：强直，受累部分被动屈伸时呈现强直状态而不能动。l0级：无踝阵挛。l1级：踝阵挛持续时间14秒。l2级：踝阵挛持续时间59秒。l3级：踝阵挛持续时间1014秒。l4级：踝阵挛持续时间15秒。药 物 剂
3、量 作 用 部 位 副 作 用 疗 效 地 西 泮 开始4mg日 增加突触前后抑制,神经轴 嗜睡,困倦,共济失调 脊髓病变(创伤性)(diazepam）最大40 mg日 束节端水平和节段上水平,依赖性,戒断发作 多发性硬化,脑卒 以降低多突触传导为主.中,大脑瘫.丹 曲 林 2050 mg日 减少钙流穿越骨骼肌肌质网 乏力,腹泻,恶心,头晕 创伤性脊髓损伤,(dantrolene)最大400600 mg日 使肌膜兴奋性降低和松解骨 致死肝炎,治疗剂量即 多发性硬化,大脑 骼肌收缩.有全身无力.瘫,脑卒中肌张力 增高.替托尼林 由4 mg日 开始,于 具有a肾上腺素能性激动剂 嗜睡,眩晕,低血压
4、.系 脑与脊髓性痉挛(tizanidine)数周内调整至 作用,能抑制天门冬氨酸释放 可乐宁衍生物,与降压 状态.24 mg日 降低张力,增加肌力.药合用时,要特别注意.巴 氯 芬 15 mg日逐渐调增 抑制脊髓天门冬氨酸谷氨酸 头晕,恶心,嗜睡,口幹.创伤性脊髓病,多(baclofen)可至80 mg日,注意 释放,降低单,多突触传导.发性硬化,大脑瘫,个体化.卒中,肌张力障碍,妙 纳 50 mg,日三次 抑制r-运动神经元的自发冲 肌肉过度松弛,胃病,恶 脑卒中,脊髓病变,(myonol)动,抑制肌梭传入冲动使骨 心,眩晕,厌食,嗜睡.脑外伤.骼肌张力下降.1.对脊髓损伤所致痉挛状态较脑的
5、为好.2.半衰期为3.5小时,较安定类镇静性小.3.癫痫是相对禁忌症,要限用酒精.4.是GABA的衍生物,GABAb协同剂,GABA不能通过BBB,经在碳原子处置代以对位一氯苯族,即由嗜水性成为嗜脂性而能通过BBB入脑.5.增加剂量要慢,撤药液要慢,剂量要个体化.1.可优先用于脑源性痉挛状态,可作为脊髓痉挛辅助药品.2.半衰期为8.7小时,于肝中代谢,15%25%未代谢药物由尿中排泄.3.应作肝功检查和白细胞计数,用药60天以上,肝中毒者为1.8%(症状性肝炎0.6%,致命肝炎0.3%)大多数为30岁以上妇女,药量大于300mg 日,服药超过60天.4.儿童剂量:开始0.5mg kg*2 日,
6、缓慢增至0.5mg kg*3-4次日,达最高剂量3 mg kg*4 日或100 mg*4 日.1.抗痉挛状态作用在MS与CVD病人几乎与巴氯芬,安定相等,但小于巴氯芬产生的肌无力,镇静作用不如安定,心血管作用不如可乐宁.2.在肝中代谢,尿中排泄,应用期中最好做肝功监测.l上世纪80年代开始应用.l口服巴氯芬,脂溶性差,不易通过BBB,经ITB后,CSF中浓度提高,腰段水平4倍于颈段.lITB包括病人选择,种植与泵的维持.l痉挛状态应是严重的;l对口服药物反应差,对创伤性治疗疗效差,如神经阻滞等;l对ITB巨丸剂量呈阳性反应(给药试验);l体格大,腹部可装泵;l一般病后一年才做;l由肾排出,在肾
7、病,妊娠,哺乳,精神不正常者不做.l将本试验目的,一切事项向病人或保护人说清.l开始50ug(一般注射后0.51小时作用开始,4小时达高峰持续8小时或更长,Ashworth量表减降12级).24小时后,再注射75ug,如临床反应仍不满意.再24小时后,再注射100ug,如再反应不良,即不宜应用ITB.l泵由程序性泵,鞘内导管和一个带有印刷机和外部程序仪组成.l泵,一种钛盘,直径为7.6cm,由锂电池供电.l泵内有1个10ml或18ml的药物贮藏器,插进Huber针头贮药.l有一个细菌滤器和一个声报警系统调整电池和药物容量用.l泵内计算机与外程序相连,便于调控给药速率,模式.（1）l在种植后头6
8、0天,24小时内输注剂量为当初试验用巨丸剂量,后由痉挛程度,副作用修正剂量,要个体化。l脑源性痉挛状态可增加5%15%剂量.l在种植的后60天,剂量要小,但能起作用.20%药物可在夜间输入.lITB在脊髓损伤时为22ug1400ug 日,如此可达24个月.（2）l每隔412周须再次灌满药.l按时灌泵失败可发生撤药综合征,可服用丹曲林或巴氯芬.l在再灌期间,使足以控制症状,可增加剂量5%20%,在有副作用时剂量可减少10%20%,5%病人在长时应用后可成为顽固,难治病人.l可行2周假期或鞘内注射芬太尼(fentanyl)或与其他药物联合应用.l嗜睡,发软和眩晕.l药物过量,可缓慢或急性发生应减量
9、10%20%.l可发生惊厥发作,呼吸抑制意识丧失与昏迷,应立即停药.l静注毒扁头碱对呼吸抑制有帮助,但不是对抗剂.l对巴氯芬过敏,对副作用不能耐受,药物耐药,脑脊液漏,血肿感染,软组织腐烂,疾病发展,并发内科病.l药物超量,药量不足.l导管扭曲,脱开,位置改变,阻塞.l泵程序化错误,低功能或能源失败.历史:l乙醇1960年前即用作神经松解药物,功效不定.l酚用于1920年代治癌痛,功效不定.1960年后注射治疗痉挛状态.l乙醇,酚注射作为神经松解(neurolysis),由于口服药物影响认知功能等,故目前用药增多.l确定运动点.l常规消毒.利多卡因或利多卡因丙胺卡因-阿施特拉(EMLA)麻醉.
10、l2227号聚四氟乙烯(teflon)包裹的单极空针刺入,先以低输出脉冲,电流刺激,至用最小电流1mA仍有收缩时.l由此缓慢注入酚或乙醇25ml,一般数分钟即可见效.（1）诊断性神经阻滞.用于l评估痉挛严重度.l测定残缺或功能丧失的责任肌肉.l鉴别是挛缩还是痉挛.l预测对神经松解术或肉毒毒素A注射的效果,设计治疗.（2）l用作为感觉运动周围神经的松解术.运动神经阻滞 在马蹄内翻足(踝跖屈肌与内翻肌痉挛)可用腘窝部胫神经阻滞,如仅有踝跖屈肌痉挛,则可对去腓肠肌-比目鱼肌复合运动阻滞.（3）l目的:降低肌张力较长时间,便于完成康复.如牵伸,支具处理,功能性再训练,预防挛缩.l酚较乙醇更为常用,因乙
11、醇易发生感觉异常.1%7%酚可使轴束与髓鞘中的蛋白失去其自然性.5%酚可使神经严重损伤,引发肌肉萎缩,有一过性感觉丧失.小于1%酚具有可逆性麻醉性质,有效作用时间数周至数月.（4）制 剂 剂 量ml Glenn建议:诊断性(混合性感觉运动神经)最大剂量利多卡因 1%2%15 1%利多卡因:0.45 ml kg布比卡因 0.25%15 0.25%布比卡因:1ml kg治疗性(混合性感觉运动神经)乙醇 45%49%25 酚 5%7%25 运动神经分支 酚 5%7%可达20(0.51.5)每运动神经分支l剂量小于20ml,否则系统性吸收:发作,虚脱,心脏失律.l注射处常有疼痛烧灼感,对应用抗凝血剂病
12、人要注意出血等.l在混合感觉运动神经阻滞时,感觉异常可达32%,数日,数周才好.可用阿米替林,卡马西平,加马喷丁治疗.简介:l由革兰阳性厌氧细菌,肉毒梭菌产生的细菌外毒素.l可分为AG7型,C型又分为C1和C2两个亚型.l在美国上世纪70年代,BTXA即用于临床.1989年FDA批准上市.l我国兰州生物制品研究所1993年研制成功称CBTXA1997年已上市.l在欧洲有不同效能的BTX,B与F型.lBTXA是一种合成的单一多肽链.分子量150000d.经蛋白水解成为活化的双链结构即H与L链,分子量分别为100000与50000.l开始H链以高亲和力与轴束终末特殊受体结合,随后毒素经由受体介导的
13、内摄作用进入细胞,L链经由锌-依赖SNAP-25(一种突触前膜蛋白)水解作用而阻止囊泡释放Ach.锌-依赖SNAP-25认为是膜在分泌前负担Ach囊泡的融合的.lBTX作用外周性胆碱能性神经末梢抑制刺激性,自发性Ach量子性释放,不影响Ach的合成或贮存.l BTX一般不通过BBB,不影响CNS中的Ach.l i.m.BTXA后部分肌肉失神经,肌纤维直径变小,部分肌麻痹.l7型BTX均可抑制Ach量子释放,但生化与电生理研究其效力与细胞靶物不同.lBTX对Ach量子性释放的阻滞作用可达数个月,由于突触前蛋白的逆转,轴束末端发芽与同一肌纤维新突触联系,突触 Ach传递作用恢复.在阻滞NM接头上:
14、lA型效力最强,并可诱导接头处发芽,D型则不能.lA型毒素可由a蜘蛛毒素对抗,B型则仅可轻对抗.lA.E两型可由干扰SNAP25(synaptosome associated protein)功能而获效.lB.D.F和G型干扰VAMP(synaptobravin突触囊泡膜蛋白)获效.lC型由裂解HPC1(syntaxin 另一种突触前膜蛋白)而获效.l稀释毒素,浓度为25100u ml计14ml,用22号针头和结核菌素针管.l常规消毒,以EMG确定注射点.l用聚四氟乙烯(teflon)针头缓慢注射药物.制剂:单位是“U”是腹腔内注射致鼠急性中毒试验的LD50.美国 Botox 100u 支(4
15、u ng)日本产 CSBOT 15.2ung 英国产 Dysport 500u 支 我国 CBTXA 110150u 支(25u ng)35u Dysport=Iu Botox CSBOT=Botoxl剂量尚末规范化,应个体化,医师经验决定.l每次剂量可达400U或更高,致死量为3000U以上,儿童68u kg体重.l在注射处毒素可向周围扩散(低浓度),影响邻近肌肉功能,故药量宜小,不要太稀释,便于毒素与N-M接头结合.治疗斜颈时可并发有吞咽肌力减弱.l作用可持续34个月.lBTXA注射后,应用ES或活动注射肌肉,可增强注射作用.lBTXA注射后可无反应(如原来有反应)要想到对毒素发生抗体可能
16、(23%),要改换类型(BTXF).l故BTXA注射,一次不要超过400U,间隔不要短过于3个月,宜于其他如酚等联合应用.l少.可有出血,碰伤,肌肉疼痛,局部萎缩,流感样全身不适.l妊娠,喂乳,肌病,重症肌无力,服用氨基糖甙类药,感染,发炎或对此药物过敏者,为禁忌症.l血液病,不合作者,相对禁忌应用.参 数 神经松解术(酚,酒精)BTXA 注 射注射点 神经(混合性或运动分支)肌肉(优先运动终板)技术 由电刺激严格定位 注射点由EMG或ES确定异常感觉 达32%无报道开始作用时间 立即 2472小时治疗持续时间 612月或更长 34个月治疗间隔 可在24小时或更短时间内 须等3个月病人感觉 差
17、些 好些阶段治疗费用 不贵 贵 上肢痉挛:Simpson(1996)随机,双盲,安慰剂治疗39名病人,以EMG作为监测对三块肌肉注射,肱二头肌(4点注射,Botox300U);腕屈肌(1点,150U);尺侧肌(1点,75U).仅在最大剂量肱二头肌有肌张力下降.Yablon等(1996)开放性研究结果认为在卒中后遗伸肌功能经BTXA注射后有改进,疼痛消除.前者可能没有对责任肌肉注射,且严重病人多,二者因而矛盾上肢BTXA注射,因而剂量要大,病期不宜过长.Burband(1996):24名痉挛性足下垂(双盲,安慰剂对照),在EMG监测下,对比目鱼肌,腓肠肌,胫后肌与指长屈肌进行1000U(英产)注
18、射,3个月后踝伸肌,内翻肌与自动踝背屈Ashworth量表显著性改变.Wilson(1997)对腓肠肌两头注射100U BTXA(美)对步行站立,摆动相对的踝伸肌有改进.儿童脑瘫的马蹄内翻足,BTXA,2u kg注射至腓肠肌内,较安慰肌使张力下降,操作显著进步.l对痉挛状态时牵张反射的增强是由运动神经元过度活动引起有疑虑.l a运动神经和神经元间的背景活动改变可能是更重要因素.l确切机理认为其作用是从Ia感觉纤维至a运动神经元的单突触反射通路上增强传导易化所致.l鞘内注射巴氯芬,使在Ia纤维终末摹拟突触前抑制,巴氯芬是GABA受体的协同剂,GABA与此受体结合减少钙流至突触终末而降低递质量的释放.l皮质脊髓束 负责对随意运动和精细运动的控制.l红核脊髓束 作用同上,在人类可不计其影响.l网状脊髓束 桥脑束对a运动神经元的兴奋作用,延髓束对肌张力起抑制作用.l前庭脊髓束 负责对抗重力,对肌肉起维持张力作用.神经障碍部位与肌肉瘫痪的类型S:引起痉挛性瘫痪的部位F:引起弛缓性瘫痪的部位
