1、稳定型心绞痛的治疗稳定型心绞痛的治疗病例病例大连医科大学附属第一医院心内科大连医科大学附属第一医院心内科李李 真真病例临床特点病例临床特点（2004年）年）o 男性，男性，65岁，吸烟岁，吸烟30年，每日年，每日20支。支。o 反复劳力性胸骨后疼痛反复劳力性胸骨后疼痛2年。年。n患者近两年每于上坡、劳累时出现胸骨后紧缩感，放射至左肩患者近两年每于上坡、劳累时出现胸骨后紧缩感，放射至左肩部，伴轻度胸闷气短，每次持续约部，伴轻度胸闷气短，每次持续约5-10分钟，休息可缓解，分钟，休息可缓解，未系统诊治。未系统诊治。o 既往既往n高血压病史高血压病史6年，最高年，最高180/110mmHg，平素口服
2、拜新同，平素口服拜新同治疗，血压在治疗，血压在150/90mmHg左右。左右。n糖尿病病史糖尿病病史5年，最高年，最高23mmol/L，口服二甲双胍治疗，平，口服二甲双胍治疗，平素素FBG7-9mmol/L。n20年前曾患十二指肠球溃疡，已治愈，数年未复发。年前曾患十二指肠球溃疡，已治愈，数年未复发。病例临床特点病例临床特点o 查体：查体：T36C，P75次次/分，分，R18次次/分，分，BP155/90mmHg，BMI28.1n神清语明，腹型肥胖，自主体位，查体配合神清语明，腹型肥胖，自主体位，查体配合n口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无干湿罗口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，
3、无干湿罗音；心界朝左下扩大，心尖位于第五肋间左所中线外音；心界朝左下扩大，心尖位于第五肋间左所中线外0.5cm处，心音纯正，心率处，心音纯正，心率75次次/分，齐，未及心脏杂分，齐，未及心脏杂音；腹软，肝脾未及；双下肢无水肿，病理征阴性。音；腹软，肝脾未及；双下肢无水肿，病理征阴性。辅助检查辅助检查o 血、尿、便常规：正常血、尿、便常规：正常o 生化检验：生化检验：n肝、肾功、电解质；心肌标志物正常；肝、肾功、电解质；心肌标志物正常；n血脂：血脂：T-chol 4.9mmol/L；TG 1.2mmol/L；LDL-ch 2.9mmol/L；HDL-ch 1.14mmol/L n血尿酸：血尿酸：
4、408umol/Ln空腹血糖：空腹血糖：7.8mmol/Lo 胸片：靴型心，双肺纹理略增强胸片：靴型心，双肺纹理略增强辅助检查辅助检查o 心脏超声：各瓣膜形态及功能尚好，室壁运动可，心脏超声：各瓣膜形态及功能尚好，室壁运动可，室间隔室间隔9mm,左室舒张末内径左室舒张末内径43mm,EF 58%o ECG（入院时）：左室高电压，余大致正常。（入院时）：左室高电压，余大致正常。辅助检查辅助检查超声心动图超声心动图辅助检查辅助检查ECG 辅助检查辅助检查冠脉冠脉CT辅助检查辅助检查o Holter：平均心率：平均心率70次次/分，分，n未记录到房性或室性心律失常；未记录到房性或室性心律失常；n活动
5、后感心前区紧缩时心电图示活动后感心前区紧缩时心电图示V1-V4导联导联ST段下移段下移0.1mv，症状消失后恢复，持续约，症状消失后恢复，持续约5分钟，共发作分钟，共发作2次。次。辅助检查辅助检查14:39动态心电图动态心电图辅助检查辅助检查14:43动态心电图动态心电图临床诊断临床诊断o 冠心病冠心病n劳力型心绞痛劳力型心绞痛nCCS II级级o 高血压病高血压病 3级，极高危级，极高危o 2型糖尿病型糖尿病治疗治疗冠心病二级预防冠心病二级预防o 一般治疗一般治疗n避免诱因：劳累、饱餐避免诱因：劳累、饱餐n调节饮食调节饮食n调整工作和作息调整工作和作息n减轻精神负担减轻精神负担n适当活动适当
6、活动治疗治疗冠心病二级预防冠心病二级预防o高危因素的治疗和控制高危因素的治疗和控制n高血压：低盐饮食，拜新同高血压：低盐饮食，拜新同30mg qd po (靶目标靶目标130/80mmHg)n高脂血症：低脂饮食，立普妥高脂血症：低脂饮食，立普妥10mg qn po (靶目标靶目标LDL-ch 70-80mg/dl)n糖尿病：二甲双胍糖尿病：二甲双胍0.5 tid po,阿卡波糖阿卡波糖30mg tid pon戒烟戒烟n肥胖：饮食控制，适当运动肥胖：饮食控制，适当运动n检测血压、血糖、血脂检测血压、血糖、血脂治疗治疗冠心病二级预防冠心病二级预防o 缓解症状、缓解症状、改善冠脉血供改善冠脉血供n受
7、体阻滞剂：美托洛尔受体阻滞剂：美托洛尔 25mg bid pon硝酸酯类：消心痛硝酸酯类：消心痛 10mg tid ponCCB：拜新同：拜新同 30mg qd poo 改善预后改善预后n阿司匹林：阿司匹林：100mg qd pon他汀类调脂：阿托伐他汀他汀类调脂：阿托伐他汀 10mg qn ponACEI：培哚普利：培哚普利 4mg qd pon受体阻滞剂：美托洛尔受体阻滞剂：美托洛尔 25mg bid po二年后，二年后，o 症状加重症状加重1周入院。周入院。n近近1周胸骨后紧缩感发作频繁，轻微活动即有症状，偶周胸骨后紧缩感发作频繁，轻微活动即有症状，偶有静息状态下发作，但含服硝酸甘油有效
8、，每次持续有静息状态下发作，但含服硝酸甘油有效，每次持续10分钟左右。分钟左右。n查体：查体：BP135/90mmHg,HR 70次次/分分nECG：发作时：发作时V1-V4导联导联ST段显著下移段显著下移0.2mv辅助检查辅助检查动态心电图动态心电图16:56辅助检查辅助检查动态心电图动态心电图03:21二年后，o 临床诊断临床诊断n冠心病：不稳定型心绞痛冠心病：不稳定型心绞痛,CCS III-IV级级,中危组中危组n高血压病：高血压病：3级，极高危级，极高危n2型糖尿病型糖尿病治疗治疗强化治疗强化治疗o 缓解症状，改善心肌血供缓解症状，改善心肌血供n硝酸酯类：消心痛硝酸酯类：消心痛 20m
9、g tid po；40mg qd ivgttn受体阻滞剂：美托洛尔受体阻滞剂：美托洛尔 50mg bid ponCCB：拜新同：拜新同 30mg qd pon曲美他嗪：曲美他嗪：20mg tid po治疗治疗强化治疗强化治疗o 改善预后改善预后n阿司匹林：阿司匹林：100mg qd pon氯吡格雷：氯吡格雷：75mg qd pon低分子肝素：达肝素低分子肝素：达肝素 5000u q12h ihn他汀类调脂：阿托伐他汀他汀类调脂：阿托伐他汀 20mg qn ponACEI：培哚普利：培哚普利 4mg qd pon受体阻滞剂：美托洛尔受体阻滞剂：美托洛尔 50mg bid po治疗治疗介入治疗介入
10、治疗o CAG：n左主干轻度内膜不整；左主干轻度内膜不整；n前降支前降支7#局限性狭窄局限性狭窄85%,D1开口部中度狭窄开口部中度狭窄70%；nLCX和和RCA轻度弥漫性内膜不整。轻度弥漫性内膜不整。o PCI：n于前降支植入于前降支植入YINYI 3.0 x18、3.0 x23mm支架二枚。支架二枚。治疗治疗介入治疗介入治疗前降支前降支治疗治疗介入治疗介入治疗回旋支回旋支治疗治疗介入治疗介入治疗右冠状动脉右冠状动脉治疗治疗介入治疗介入治疗前降支前降支 植入植入2枚支架枚支架 治疗治疗继续二级预防治疗继续二级预防治疗o 一般治疗一般治疗o 危险因素的控制和治疗危险因素的控制和治疗o 药物治疗药物治疗o 随诊随诊治疗治疗继续二级预防治疗继续二级预防治疗AAspirinACEIARBs B blockerBlood pressure controlBMI controlCCigarettes quittingCholesterol loweringChinese medicineDDiet Diabetes controlDecavitamin EExerciseEducation Emotion 三个三个ABCDE
