1、第十一章第十一章造血系统疾病患儿护理造血系统疾病患儿护理第一节第一节 小儿造血和血液特点小儿造血和血液特点一造血特点：一造血特点：（一）胚胎期造血：（一）胚胎期造血：卵黄囊造血期（中胚叶）卵黄囊造血期（中胚叶）肝脾造血期肝脾造血期 骨髓造血期骨髓造血期 1.1.中胚叶造血期中胚叶造血期 在胚胎在胚胎第第3 3周开始周开始出现出现卵黄囊造血卵黄囊造血，之后在中胚叶，之后在中胚叶组织中出现广泛的原始造血成分、其中主要是原始的有组织中出现广泛的原始造血成分、其中主要是原始的有核红细胞。在核红细胞。在胚胎第胚胎第6 68周后周后，中胚叶造血，中胚叶造血开始减退开始减退。2.2.肝脾造血期肝脾造血期 在
2、胚胎在胚胎6-86-8周周（2 2个月）时，肝个月）时，肝出现出现活动的造血组织，活动的造血组织，并成为胎儿中期的主要造血部位。并成为胎儿中期的主要造血部位。胎儿期胎儿期4-54-5月时达高峰月时达高峰，肝造血先是产生有核红细胞，以后产生粒细胞和巨核细肝造血先是产生有核红细胞，以后产生粒细胞和巨核细胞，胞，至胎儿期至胎儿期6 6个月后肝造血逐渐减退个月后肝造血逐渐减退。脾脏发生于人胚第脾脏发生于人胚第8 8周周，在人类、大约在第，在人类、大约在第1212周胚周胚胎就可以检测出脾造血。脾脏造血亦是以红系占优势，胎就可以检测出脾造血。脾脏造血亦是以红系占优势，稍后，粒系造血显得相当活跃，第稍后，粒
3、系造血显得相当活跃，第1212周时、还可出现淋周时、还可出现淋巴细胞和单核细胞，至胚胎巴细胞和单核细胞，至胚胎5 5个月后脾脏造红细胞及粒个月后脾脏造红细胞及粒细胞的功能逐渐减退至消失。至出生时成为终生造血淋细胞的功能逐渐减退至消失。至出生时成为终生造血淋巴器官。巴器官。第第8 81111周胸腺、淋巴结参与造淋巴细胞。周胸腺、淋巴结参与造淋巴细胞。4.4.骨髓造血期骨髓造血期 胚胎胚胎第第6 6周时骨髓腔发育已初具规模，但其造血功周时骨髓腔发育已初具规模，但其造血功能在第能在第6 6个月个月后才渐趋稳定，并后才渐趋稳定，并成为造血的主要器官，成为造血的主要器官，出生出生2 25 5周后骨髓成为
4、唯一的造血场所。周后骨髓成为唯一的造血场所。（二）生后造血：二）生后造血：1.骨髓造血：骨髓造血：（1）红骨髓：）红骨髓：5-7岁前岁前 （2）黄骨髓：）黄骨髓：5-7岁后岁后18岁岁 （3）黄骨髓的潜在造血功能）黄骨髓的潜在造血功能 2.骨髓外造血骨髓外造血 （1）应急：恢复胎儿时期造血状态）应急：恢复胎儿时期造血状态 （2）外周血象表现）外周血象表现 （3）体征：肝脾淋巴结肿大）体征：肝脾淋巴结肿大二、血象特点二、血象特点1.1.红细胞红细胞(RBC)(RBC)和血红蛋白和血红蛋白(Hb(Hb)RBC(RBC(10101212/L)Hb(g/L)Hb(g/L)/L)备注备注出生时出生时 5
5、.05.07.0 1507.0 1502202206 61212小时小时 血液浓缩血液浓缩2 23 3月月 3.0 13.0 11 10 0 生理性贫血生理性贫血 3 3月月 1212岁后岁后 成人水平成人水平 成人水平成人水平生理性贫血的原因生理性贫血的原因 红细胞生成减少：红细胞生成减少：生后自主呼吸血氧上升，生后自主呼吸血氧上升，RBC需要减需要减少少 红细胞生成素减少红细胞生成素减少骨髓造血功能暂骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少；时性降低，网织红细胞减少；生理性溶血：生理性溶血：胎儿红细胞寿命较短；胎儿红细胞寿命较短；生长发育迅速：生长发育迅速：血循环量增加；血循环量增加；2.白
6、细胞数与分类白细胞数与分类 白细胞数白细胞数 出生出生 (1520)109/L 612小时小时 (2128)109/L 1周周 12 109/L 婴儿期婴儿期 10109/L 8岁以后岁以后 接近成人水平接近成人水平 分类：中性粒细胞和淋巴细胞比例变化分类：中性粒细胞和淋巴细胞比例变化 4-6天天1-4岁岁4-6岁岁7岁后岁后80%060%40%20%时间时间淋淋 巴巴中性粒中性粒中性粒细胞和淋巴细胞比例变化中性粒细胞和淋巴细胞比例变化3.血小板数血小板数 与成人相似与成人相似 (150250)109/L4.血容量血容量 占体重比相对较成人多占体重比相对较成人多 新生儿新生儿 10%儿童儿童
7、8%10%成人成人 6%8%第二节第二节 小儿贫血小儿贫血一定义：一定义：单位容积内末梢血中的红细单位容积内末梢血中的红细胞数或血红蛋白量低于正常胞数或血红蛋白量低于正常.世界卫生组织世界卫生组织 6月月 6岁岁110g/L 614岁岁120g/L 血红蛋白正常值血红蛋白正常值 中国儿科血液学组中国儿科血液学组 新生儿新生儿145g/L 14月月90g/L 46月月100g/L *海拔每升高海拔每升高1000m，Hb上升上升4%少于正常值时及诊断为贫血少于正常值时及诊断为贫血二、贫血分二、贫血分度度 极重度极重度 重度重度 中度中度 轻度轻度血红蛋白血红蛋白(g/L)30 60 90 120
8、*(60)(90)(120)(145)RBC数数 1.0 2.0 3.0 94 32 32-380 B12正细胞性正细胞性 80-94 28-32 32-38 再障再障单纯小细胞单纯小细胞 80 28 32-38 肾脏肾脏小细胞低色素小细胞低色素 80 28 32 IDA*MCV 红细胞平均容积红细胞平均容积MCHC 红细胞平均血红蛋白浓度红细胞平均血红蛋白浓度MCH 红细胞平均血红蛋白红细胞平均血红蛋白病因分类病因分类：1生成不足：生成不足：（1）造血物质缺乏）造血物质缺乏 （2）造血功能障碍）造血功能障碍 2破坏过多（溶血）：破坏过多（溶血）：（1）细胞内在异常：先天性（包括）细胞内在异常
9、：先天性（包括RBC膜、酶和膜、酶和Hb）（2）细胞外在因素：后天性（免疫因素和非免疫因素）细胞外在因素：后天性（免疫因素和非免疫因素）3丢失过多（失血）丢失过多（失血）（1）急性：大出血）急性：大出血 （2）慢性：消化道，寄生虫）慢性：消化道，寄生虫 营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血一定义：一定义：由于体内铁缺乏，造成血红蛋白合成减少引由于体内铁缺乏，造成血红蛋白合成减少引起的一种贫血。起的一种贫血。二.特点：特点：临床上具有小细胞低色素性、血清铁和铁蛋临床上具有小细胞低色素性、血清铁和铁蛋白减少、铁剂治疗有效等特点，婴幼儿多见。白减少、铁剂治疗有效等特点，婴幼儿多见。二铁代谢：二铁代谢：1
10、.1.人体内总铁含量：人体内总铁含量：正常成人男性约正常成人男性约50mg/kg50mg/kg，女性约，女性约35mg/kg35mg/kg 新生儿约新生儿约75mg/kg75mg/kg2 2铁的分布：铁的分布：HbHb 储存铁储存铁 肌红蛋白肌红蛋白 酶酶 65-75%20-30%3.2%65-75%20-30%3.2%1%1%以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于骨髓、肝和脾内以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于骨髓、肝和脾内3.3.来源来源:食物（外源性铁食物（外源性铁)1-1.5mg/1-1.5mg/天天 少量少量 衰老红细胞释放铁再利用（内源性铁）衰老红细胞释放铁再利用（内源性铁）大部分大部分 铁的
11、代谢铁的代谢吸收与运转吸收与运转吸收率吸收率动物性食物动物性食物吸收率吸收率植物性食物植物性食物还原物质还原物质Fe3+Fe2+吸收吸收（VC、AA）不溶性铁盐不溶性铁盐Fe磷酸、草酸磷酸、草酸吸收吸收铁的代谢铁的代谢吸收与运转吸收与运转 食物食物Fe十二指肠十二指肠空肠吸收空肠吸收Fe2+去铁蛋白去铁蛋白 铁蛋白铁蛋白Fe3+转铁蛋白转铁蛋白骨髓骨髓 转运转运 贮存贮存红细胞红细胞破坏破坏铁的代谢铁的代谢贮存与利用贮存与利用铁蛋白铁蛋白Fe2+还原酶还原酶 Fe3+转铁蛋白转铁蛋白血清铁血清铁骨髓骨髓幼红细胞幼红细胞Fe+Fe+原卟啉原卟啉血红素血红素+珠蛋白珠蛋白Hb需铁组织需铁组织氧化酶
12、氧化酶三、病因和发病机理三、病因和发病机理 1缺铁原因：缺铁原因：（1）储铁不足：早产儿）储铁不足：早产儿铁的摄入铁的摄入（4）吸收障碍：食物搭配不当、慢性腹泻、反复感染等）吸收障碍：食物搭配不当、慢性腹泻、反复感染等（5）丢失过多：牛奶蛋白过敏、钩虫、息肉、憩室）丢失过多：牛奶蛋白过敏、钩虫、息肉、憩室 铁缺乏铁缺乏 贮存铁贮存铁 血清铁血清铁 血红蛋白铁血红蛋白铁 酶铁酶铁 红细胞内合成红细胞内合成 含铁酶含铁酶 细胞分裂不受影响细胞分裂不受影响 铁依赖酶铁依赖酶 ，RBC正常或正常或 某些细胞功能紊乱，如某些细胞功能紊乱，如 生物氧化、细胞呼吸生物氧化、细胞呼吸小细胞低色素性贫血小细胞低
13、色素性贫血 神经递质分解与合成等神经递质分解与合成等 血液系统症状血液系统症状 非血液系统症状非血液系统症状 一般贫血表现一般贫血表现 行为发育异常行为发育异常 髓外造血表现髓外造血表现 皮肤粘膜损害皮肤粘膜损害 心血管系统症状心血管系统症状 细胞免疫功能细胞免疫功能缺铁性贫血发病机理缺铁性贫血发病机理2.缺铁对各系统的影响缺铁对各系统的影响（1）血液：）血液：小细胞低色素性贫血：缺铁三个阶段小细胞低色素性贫血：缺铁三个阶段v 铁减少期铁减少期(ID)：储存铁减少，合成储存铁减少，合成RBC铁不少铁不少v 红细胞生成缺铁期红细胞生成缺铁期(IDE)：储存铁严重减少、：储存铁严重减少、RBC生成
14、需要铁不足，但血液循环中生成需要铁不足，但血液循环中Hb不少不少v 缺铁性贫血期缺铁性贫血期(IDA)：贫血及非血液系统症状，各：贫血及非血液系统症状，各项指标异常项指标异常（2）其它方面：）其它方面：肌红蛋白肌红蛋白 酶活性酶活性：细胞色素细胞色素C，单胺氧化酶，琥珀酸脱氢酶，单胺氧化酶，琥珀酸脱氢酶 体力下降，神经系统发育损害，体力下降，神经系统发育损害，消化道粘膜上皮萎消化道粘膜上皮萎缩，免疫力下降。缩，免疫力下降。四临床表现：四临床表现：常见年龄：婴幼儿常见年龄：婴幼儿 起病情况：一般缓慢起病情况：一般缓慢 1一般贫血表现：体力，智力，消化，面色一般贫血表现：体力，智力，消化，面色.2
15、髓外造血髓外造血 3非造血系统症状（肌红蛋白，酶）非造血系统症状（肌红蛋白，酶）（1）消化道）消化道 （2）神经系统）神经系统 （3）心血管系统）心血管系统 （4）其他）其他五实验室检查：五实验室检查：1小细胞低色素：小细胞低色素：MCV80，MCH28，MCHC320，红细胞中心苍白区扩大红细胞中心苍白区扩大 2血清铁蛋白血清铁蛋白(SF)：0.9umol/L（50ug/L）4骨髓铁粒幼红细胞骨髓铁粒幼红细胞15%5血清铁血清铁(SI)：10.7umol/L(62.7umol/L(350ug/dl)7转铁蛋白饱和度（转铁蛋白饱和度（TS）15%8.骨髓象骨髓象 增生现象增生现象（一）血象一）
16、血象 血红蛋白降低比红细胞数减少明显血红蛋白降低比红细胞数减少明显，呈呈小细胞低小细胞低色素性贫血。色素性贫血。血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大，央淡染区扩大，平均红细胞容积平均红细胞容积(MCV)(MCV)80fl80fl；平均红细胞血红蛋白量平均红细胞血红蛋白量(MCH)(MCH)26pg26pg；平均红细胞血红蛋白浓度平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)(MCHC)310310；网红细胞数正常或轻度减少。网红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板一般无特殊改变。白细胞、血小板一般无特殊改变。实验室检查实验室检查 血涂片血涂片正常
17、正常缺铁性贫血缺铁性贫血 ，缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大（二）骨髓象（二）骨髓象 红系统红系统幼红细胞增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。幼红细胞增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，胞浆量少，边缘不规则，染色偏各期红细胞均较小，胞浆量少，边缘不规则，染色偏蓝，显示蓝，显示胞浆成熟程度落后于胞核胞浆成熟程度落后于胞核。粒细胞系（粒细胞系（-）巨核细胞系（巨核细胞系（-）六治疗原则：六治疗原则：祛除病因祛除病因 铁剂：铁剂：铁元素铁元素 26mg/kg.d，两餐之间
18、服用，两餐之间服用 （1）铁剂：硫酸亚铁、速力菲、力蜚能）铁剂：硫酸亚铁、速力菲、力蜚能 （2）促进吸收：维生素）促进吸收：维生素C （3）疗程）疗程 （4）疗效出现，网织红细胞，）疗效出现，网织红细胞，HB 输血疗法输血疗法 2.铁剂治疗特效药铁剂治疗特效药 口服：口服：餐间口服为宜餐间口服为宜 二价铁盐：易吸收二价铁盐：易吸收元素铁剂量：每日元素铁剂量：每日46mg/kg，次日，次日，每次每次94fl，MCH 32pg血涂片：血涂片：RBC大小不等，以大细胞为多，易见嗜大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜硷点彩多色性和嗜硷点彩RBC，可见巨幼变的有核，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞
19、呈分叶过多现象；红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象；网织红细胞，白细胞、血小板计数可减少；网织红细胞，白细胞、血小板计数可减少；营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片骨髓象骨髓象 增生明显活跃，以红系增生为主增生明显活跃，以红系增生为主 粒、红系：均出现巨幼变，胞体大、核染色粒、红系：均出现巨幼变，胞体大、核染色质质粗而松，副染色质明显；粗而松，副染色质明显；中性粒细胞：胞浆空泡形成，核分叶过多；中性粒细胞：胞浆空泡形成，核分叶过多；巨核细胞核：分叶过多；巨核细胞核：分叶过多；巨幼细胞性贫血骨髓象：图示幼稚红细胞巨幼变，胞体巨幼细胞性贫血骨髓象：图示幼稚红细胞巨幼变，胞体
20、大、核染色质粗而松大、核染色质粗而松,成熟红细胞较大成熟红细胞较大,嗜多色性嗜多色性 血清维生素血清维生素B12和叶酸测定和叶酸测定 VitB12100ng/L(200800ng/L)叶酸叶酸 3g/L(56 g/L)其他其他 血血LDH 血胆红素中等升高血胆红素中等升高(维生素维生素B12缺乏缺乏)尿甲基丙二酸含量尿甲基丙二酸含量(维生素维生素B12缺乏缺乏)治疗要点治疗要点一般治疗：一般治疗：营养；营养；护理，防止感染护理，防止感染；鼻饲：不能进食者；鼻饲：不能进食者；镇静剂镇静剂:肌肉震颤者肌肉震颤者去除病因去除病因维生素维生素B12和叶酸治疗和叶酸治疗 精神神经症状明显者，以精神神经症
21、状明显者，以B12治疗为主，治疗为主，单用叶酸可加重症状单用叶酸可加重症状 维生素维生素B12肌注：肌注：5001000g 一次一次 每次每次100 g，每周，每周23次，连用数周；次，连用数周；神经系统受累时神经系统受累时,每日每日1mg，2周以上；周以上；维生素维生素B12吸收缺陷吸收缺陷:每月每月1mg,长期应用；长期应用；维生素维生素B12治疗反应治疗反应67小时：骨髓内巨幼红转为正常小时：骨髓内巨幼红转为正常 24天：一般精神症状为转天：一般精神症状为转 网织红细胞：网织红细胞：24天开始增加，天开始增加，67天达高峰，天达高峰，2周后降至正常；周后降至正常；精神神经症状：恢复较慢精
22、神神经症状：恢复较慢 叶酸治疗叶酸治疗 5mg tid 口服至症状好转、血象恢复；口服至症状好转、血象恢复；Vit C：有助叶酸吸收；：有助叶酸吸收；抗叶酸代谢药物所致者：甲酰四氢叶酸钙抗叶酸代谢药物所致者：甲酰四氢叶酸钙(Calc.Leucovorin)治疗治疗 先天吸收障碍者：先天吸收障碍者：剂量增至每日剂量增至每日1550 mg；叶酸治疗反应：叶酸治疗反应：12天食欲好转天食欲好转；网织红细胞网织红细胞24天开始增加，天开始增加，67天天高峰；高峰；26周周RBC和和Hb恢复正常；恢复正常；护理诊断护理诊断/问题问题 活动无耐力活动无耐力 与贫血致组织缺氧有关与贫血致组织缺氧有关 营养失
23、调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与缺乏喂养知识，维生素与缺乏喂养知识，维生素B12/叶酸摄叶酸摄入不足、吸收不良有关入不足、吸收不良有关 生长发育改变生长发育改变 与营养不足、贫血与营养不足、贫血及及维生素维生素B12/叶酸叶酸缺乏影响生长发育有关缺乏影响生长发育有关护理措施护理措施注意休息，适量活动注意休息，适量活动指导喂养，加强营养指导喂养，加强营养监测生长发育监测生长发育健康教育健康教育巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血 少哭不笑眼呆板，手足面舌有震颤。少哭不笑眼呆板，手足面舌有震颤。浮肿发稀皮腊黄，智低纳差吞困难。浮肿发稀皮腊黄，智低纳差吞困难。大胞正色贫血象，巨幼红大胞正色贫
24、血象，巨幼红C有大量。有大量。叶酸叶酸B12含量低，含量低，单纯母乳欠喂养。单纯母乳欠喂养。肌注肌注B12服叶酸，服叶酸，同服维同服维C数周长。数周长。肉蛋肝血鲜菜泥，及时添加治又防。肉蛋肝血鲜菜泥，及时添加治又防。第三节第三节白血病病人的护理白血病病人的护理 一、定义一、定义v是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病v其特点是在骨髓和其他造血组织中白血病细其特点是在骨髓和其他造血组织中白血病细胞广泛而无控制地增生，并侵润、破坏全身胞广泛而无控制地增生，并侵润、破坏全身各组织器官。各组织器官。v产生各种症状和体征，而正常造血功能受抑产生各种症状和体征，而正常造血功能受抑
25、制，外周血出现幼稚细胞。制，外周血出现幼稚细胞。v临床上常有贫血、发热、出血和肝脾淋巴结临床上常有贫血、发热、出血和肝脾淋巴结不同程度肿大等表现不同程度肿大等表现二、发病情况二、发病情况发病率发病率(我国我国)：2.76/10万万恶性肿瘤死亡率：男为第恶性肿瘤死亡率：男为第6位位,女为第女为第8位位,儿儿童和童和35岁以下成人中为第岁以下成人中为第1位。位。急性慢性急性慢性(5.5:1)男性发病率高于女性（男性发病率高于女性（1.81：1）三、分类三、分类1 1根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，可分为：可分为：急性和慢性急性和慢性2 2根据主要受累的细胞系
26、列，根据主要受累的细胞系列，q急性白血病分为：急性白血病分为：急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病q慢性白血病分为：慢性白血病分为：慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 毛细胞白血病毛细胞白血病 幼淋巴细胞白血病幼淋巴细胞白血病四、病因及发病机制四、病因及发病机制v病毒因素：病毒因素：C型型RNA逆转录病毒逆转录病毒、人类、人类T淋巴细胞淋巴细胞病毒病毒-I（HTLV-1）v电离辐射电离辐射v化学因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化剂等化学因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化剂等v遗传因素遗传因素一、临床表现一、临床表现1、与正常
27、造血衰竭有关的表现与正常造血衰竭有关的表现：贫血贫血 发热发热 感染感染 出血出血2、与白血病浸润有关、与白血病浸润有关（一）与正常造血衰竭有关表现：（一）与正常造血衰竭有关表现：1.贫血贫血贫血往往是首发症状，且呈进行性，贫血往往是首发症状，且呈进行性，主要是由于正常红细胞生成减少。主要是由于正常红细胞生成减少。其特点为：其特点为：约半数病人就诊时已有重度贫约半数病人就诊时已有重度贫血；血；呈正细胞正色素性贫血呈正细胞正色素性贫血 2.发热发热主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起致的感染而引起其特点为：其特点为：v半数的病人以发热
28、为早期表现；半数的病人以发热为早期表现；v热度：可为低热、亦可高达热度：可为低热、亦可高达3940以上；以上；v感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙龈炎、感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿咽峡炎最常见，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿亦常见；亦常见；v病原菌：最常见的致病菌为病原菌：最常见的致病菌为G-杆菌，疾病后杆菌，疾病后期常伴真菌感染期常伴真菌感染 3.感染（急白）感染（急白）返回返回4.出血出血主要为血小板减少引起，其次为凝血机制主要为血小板减少引起，其次为凝血机制障障 碍碍其特点为：其特点为：近近40%患者以出血为早期表患者以出血为早期表现；现；
29、部位：全身各部，但以皮肤粘膜、部位：全身各部，但以皮肤粘膜、牙龈、鼻腔出血，月经过多为主；严重者牙龈、鼻腔出血，月经过多为主；严重者可致眼底出血和颅内出血可致眼底出血和颅内出血 急早粒易并发急早粒易并发DIC出血出血（二）与白血病（二）与白血病浸润有关表现浸润有关表现1.肝肝.脾脾.淋巴结肿大淋巴结肿大：2.骨骼和关节骨骼和关节：胸骨下端局部压痛胸骨下端局部压痛也可出现其他骨关节的疼痛也可出现其他骨关节的疼痛 3.眼部眼部：在眼眶部位可出现粒细胞肉在眼眶部位可出现粒细胞肉瘤或绿色瘤，引起眼球突出、复视、瘤或绿色瘤，引起眼球突出、复视、失明失明 4.口腔和皮肤口腔和皮肤：齿龈浸润，增生、肿齿龈浸
30、润，增生、肿胀，皮肤真皮结节胀，皮肤真皮结节5.中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病(CNS-L):头痛、头头痛、头晕，呕吐、晕，呕吐、颈项强直，重者抽搐、昏迷，常颈项强直，重者抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急淋发生于缓解期的儿童急淋6.睾丸浸润睾丸浸润：一侧无痛性肿大一侧无痛性肿大,常发生于幼儿常发生于幼儿或青年急淋缓解期。易致髓外复发。或青年急淋缓解期。易致髓外复发。7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有临床表现。但不一定有临床表现。肝脾肿大肝脾肿大颈部淋巴结（急白颈部淋巴结（急白）二、辅助检查二、辅助检查（一）、血象（一）、血象 1.白细胞：
31、大多数患者增高，晚期更显著，也白细胞：大多数患者增高，晚期更显著，也可正常或减低。原始和（或）幼稚细胞可正常或减低。原始和（或）幼稚细胞30%90%。2.正细胞贫血正细胞贫血3.不同程度的血小板减少。不同程度的血小板减少。二、辅助检查二、辅助检查（二）、骨髓象（二）、骨髓象1.是诊断白血病的重要依据是诊断白血病的重要依据2.有核细胞显著增生，以原始细胞为主有核细胞显著增生，以原始细胞为主3.白血病裂孔现象白血病裂孔现象 4.正常幼红细胞和巨核细胞减少正常幼红细胞和巨核细胞减少5.急非淋细胞化学染色可见急非淋细胞化学染色可见Auer小体小体（三）、血尿酸：（三）、血尿酸：化疗期间增加，乃因大量白
32、化疗期间增加，乃因大量白血病细胞化疗破坏所致血病细胞化疗破坏所致三、处理要点三、处理要点v（一）、对症支持治疗（一）、对症支持治疗v（1）高白细胞血症的紧急处理）高白细胞血症的紧急处理v白细胞淤滞症白细胞淤滞症v血细胞分离机，单采清除过高的白细胞血细胞分离机，单采清除过高的白细胞v化疗药物和水化化疗药物和水化v预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异常等并发症和凝血异常等并发症v（2）防治感染）防治感染v保证病人争取有效化疗或进行骨髓移植、降低死亡保证病人争取有效化疗或进行骨髓移植、降低死亡率的关键之一率的关键之一v有效抗生素使用有效抗生素使用v（3
33、）改善贫血）改善贫血v吸氧、输浓缩红细胞，维持吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb 80g/Lv白细胞淤积时不宜立即输红细胞白细胞淤积时不宜立即输红细胞v（4）防治出血）防治出血v浓缩血小板悬液，血小板浓缩血小板悬液，血小板20109/Lv（5）防治尿酸性肾病）防治尿酸性肾病v多饮水或给予静脉补液多饮水或给予静脉补液v碱化尿液和口服别嘌呤醇碱化尿液和口服别嘌呤醇v（6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调）纠正水、电解质及酸碱平衡失调v（二）、化学药物治疗（二）、化学药物治疗v分两个阶段即分两个阶段即诱导缓解诱导缓解和和缓解后治疗缓解后治疗1阶段阶段.诱导缓解诱导缓解v治疗的起始阶段治疗的起始阶段v联合化疗，
34、在较短时间内获得完全缓解联合化疗，在较短时间内获得完全缓解v方案：方案：VP：长春新碱泼尼松（：长春新碱泼尼松（2-3周）周）DVLP：长春新碱柔红霉素门冬酰胺：长春新碱柔红霉素门冬酰胺酶泼尼松（共酶泼尼松（共4周）周）DA：阿糖胞苷柔红霉素（：阿糖胞苷柔红霉素（7天）天）2 阶段阶段.缓解后治疗缓解后治疗 v目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。止复发，延长缓解期，争取治愈。v方法是：方法是：用原诱导方案巩固用原诱导方案巩固24个疗程，以后每月个疗程，以后每月强化治疗一次。急淋和急非淋分别共计治强化治疗一次。急淋和急非淋分别
35、共计治疗疗34年和年和12年年 急淋间歇期维持治疗：急淋间歇期维持治疗：6-巯基嘌呤和甲氨巯基嘌呤和甲氨蝶呤交替长期口服蝶呤交替长期口服v中枢神经系统白血病的防治中枢神经系统白血病的防治防治：缓解后鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞防治：缓解后鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷苷可加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜可加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎炎颅部放射线照射和脊髓照射颅部放射线照射和脊髓照射四、白血病的护理诊断四、白血病的护理诊断v有感染的危险有感染的危险 与机体免疫功能低下、中性与机体免疫功能低下、中性粒细胞减少有关粒细胞减少有关v活动无耐力活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧、与贫血引起全身组织缺氧
36、、白血病代谢增高及化疗药副作用有关白血病代谢增高及化疗药副作用有关v自我形象紊乱自我形象紊乱 与化疗药引起脱发有关与化疗药引起脱发有关v有损伤的危险：出血有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血与血小板减少、白血病细胞浸润有关病细胞浸润有关v预感性悲哀预感性悲哀 与患急性白血病和感受到死亡与患急性白血病和感受到死亡威胁有关威胁有关v体温过高体温过高 与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢进有关进有关v口腔粘膜改变口腔粘膜改变 与白血病细胞浸润、化疗反与白血病细胞浸润、化疗反应及继发真菌感染等有关应及继发真菌感染等有关v疼痛疼痛 与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、与白血病细胞浸润骨
37、骼和四肢肌肉、关节有关关节有关五、白血病的护理措施五、白血病的护理措施v一般护理一般护理一般护理一般护理饮食：饮食：v增强食欲、增加营养、多饮水增强食欲、增加营养、多饮水v选择合适的进餐时间：选择胃肠道症状最轻的时间选择合适的进餐时间：选择胃肠道症状最轻的时间进食，避免治疗前后进食，避免治疗前后2小时内进食小时内进食v出现恶心、呕吐暂缓或停止进食，及时清除呕吐物出现恶心、呕吐暂缓或停止进食，及时清除呕吐物v必要时，遵医嘱治疗前必要时，遵医嘱治疗前1-2小时给予止吐药小时给予止吐药v病情观察病情观察生命体征、白细胞计数生命体征、白细胞计数感染征象、出血征象感染征象、出血征象脾脏大小、质地脾脏大小
38、、质地v药物护理药物护理静脉炎及组织坏死的预防和护理：静脉炎及组织坏死的预防和护理：v合理选用静脉：合理选用静脉：注射部位从远端开始，注射部位从远端开始，每次更换注射部位，熟练的静脉穿刺技术，每次更换注射部位，熟练的静脉穿刺技术，避免穿透血管；中心静脉或深静脉留置导避免穿透血管；中心静脉或深静脉留置导管管v合理选用静脉：合理选用静脉：v避免药物外渗：注射前先用生理盐水冲避免药物外渗：注射前先用生理盐水冲洗，输注完毕后再冲洗，轻压血管数分钟洗，输注完毕后再冲洗，轻压血管数分钟v骨髓抑制骨髓抑制肝肾功能损害肝肾功能损害出血性膀胱炎出血性膀胱炎-环磷酰胺环磷酰胺末梢神经炎末梢神经炎-长春新碱长春新碱心肌及心脏传导损害心肌及心脏传导损害-柔红霉素、阿柔红霉素、阿霉素霉素皮肤色素沉着、肺纤维化等皮肤色素沉着、肺纤维化等-马利兰马利兰
