1、1第第 13 13 章章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药Diuretics and Dehydrants2第一节第一节 利尿药利尿药利尿药的分类和作用部位利尿药的分类和作用部位3类别类别 药物药物 作用部位作用部位 高效能高效能呋塞米呋塞米髓袢升支髓袢升支 high efficacy furosemide(Na+/K+/2CI-)中效能中效能噻嗪类噻嗪类 远曲小管近端远曲小管近端 moderate thiazide (NaCl)弱效能弱效能 螺内酯螺内酯 远曲小管和集合管远曲小管和集合管 low spironolactone(Na+-K+交换交换)乙酰唑胺乙酰唑胺Proximalacetazol
2、amide (抑制抑制CA)4利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础Physiological Basis of Diuretic AgentA.肾小球滤过肾小球滤过 Glomerular filtration 强心苷强心苷(Cardiac glycoside),氨茶碱氨茶碱(Aminophyline)B.肾小管重吸收和分泌肾小管重吸收和分泌(Tubular reabsorption&secretion)5利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础Physiological Basis of Diuretic Agent60-70%CA等渗等渗高渗高渗低渗低渗浓缩浓缩尿尿乙酰唑胺乙酰唑
3、胺甘露醇甘露醇呋塞米呋塞米噻嗪类噻嗪类螺内酯螺内酯ADH拮抗剂拮抗剂61.近曲小管近曲小管(Proximal tubule)1)Na+重吸收重吸收(60-65%)*Na+/H+交换子交换子(exchanger):H+的产生需碳酸酐酶（的产生需碳酸酐酶（carbonic anhydrase,CA),CAI 可抑制该过程。可抑制该过程。CAH2OCO2 H2CO3 H HCO3 分泌到管腔液中，换分泌到管腔液中，换 Na *管腔管腔pH降低，启动降低，启动Cl-/碱交换子碱交换子 Cl-/base-exchanger),最终净吸收最终净吸收NaCl(sodium chloride)2)带水重吸收：
4、除葡萄糖、氨基酸、小分子带水重吸收：除葡萄糖、氨基酸、小分子蛋白及维生素等其他无机盐外，均重吸收。蛋白及维生素等其他无机盐外，均重吸收。71)Na+重吸收。重吸收。(30-35%)呋塞米呋塞米(Furosemide)抑制抑制该过程该过程。由由 Na+/K+/2CI-共转运子共转运子(Na+/K+/2CI-Cotransporter)驱动驱动 Na+和和 2CI-转运至细胞间液转运至细胞间液 髓质高渗髓质高渗 K+在细胞内蓄积在细胞内蓄积 由由 钾钾通道回管腔通道回管腔 管腔正电位管腔正电位 驱动驱动Ca2+、Mg2+重吸收重吸收2)此段不吸收水此段不吸收水3.髓袢升支髓袢升支(Ascendin
5、g limb)81)Na+重吸收重吸收 Na+-Cl-共转运子共转运子(cotransporter)-噻嗪噻嗪类类(thiazide)（抑制）（抑制）Na+-K+交换子交换子(exchanger)，醛固酮促进，醛固酮促进该过程该过程-螺内酯螺内酯(spironolactone)（抑制）（抑制）2)水在水在ADH 的作用下被大量重吸收。的作用下被大量重吸收。（在水通道在水通道 AQP2,3,4,6的参与下进行）的参与下进行）4.远曲小管和集合管远曲小管和集合管(Distal and collecting tubules)5-10%960%-65%20%-30%10%10 高效能利尿药高效能利尿药
6、（High efficacy diuretics）呋塞米呋塞米furosemide 速尿速尿1.1.使肾小管对使肾小管对NaNa+的重吸收由原来的的重吸收由原来的99.4%99.4%下降为下降为70708080，利尿作用强大。利尿作用强大。2.2.袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学。影响血流动力学。扩张全身静脉扩张全身静脉,增加增加心力衰竭患者全身静脉容量，降低左室心力衰竭患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。充盈压，减轻肺淤血。扩张肾血管，增扩张肾血管，增加肾血流量（促进加肾血流量（促进PGsPGs的合成有关的合成有关)。11利尿作用机
7、制利尿作用机制:抑制髓袢升支抑制髓袢升支 Na+/K+/2CI-Cotransporter Na+、K+、CI-重吸重吸收减少收减少 髓质间液髓质间液 NaCl减少减少渗透压渗透压降低降低 集合管重吸收水减少。尿排集合管重吸收水减少。尿排 Na+、K+、CI-、水、水、*Ca2+、*Mg2+增加。增加。*K+重吸收减少重吸收减少，管腔液正电位下降管腔液正电位下降，Ca2+、Mg2+重吸收重吸收减少。减少。12应用：应用：1.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿2.其他各类严重水肿（心、肝、肾性其他各类严重水肿（心、肝、肾性）3.急慢性肾功能不全急慢性肾功能不全4.加速毒物排泄加速毒物排泄5.急
8、性急性高血钙、高血钾等高血钙、高血钾等6.高血压高血压13不良反应不良反应1.水与电解质紊乱。水与电解质紊乱。2.耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。永久性耳聋。3.高尿酸血症高尿酸血症 本类其他药物：本类其他药物：依他尼酸（依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸），布美他尼（利尿酸），布美他尼（bumetanide）14中效能利尿药中效能利尿药 噻嗪类噻嗪类thiazide 本类药物作用相似，仅所用剂量不同，本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果。氢氯噻嗪但均能达到同样效果。氢氯噻嗪(hydrochlorothiazid
9、e)是本类药物的原形药是本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪物，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪（chlorothiazide）。）。其他如吲哒帕胺（其他如吲哒帕胺（indapamide）、氯噻）、氯噻酮（酮（chlortalidone，氯酞酮）等它们虽无噻，氯酞酮）等它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。似。15氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide作用和作用机制作用和作用机制 1.利尿：利尿：温和、持久温和、持久抑制抑制远曲小管远曲小管 Na+/Clcotransporter 抑制抑制NaCl 重吸收重吸收 尿尿排排Na+、
10、Cl 、水、水、*K+*远曲小管远曲小管Na+集集 Na+-K+交换交换162.抗利尿抗利尿（机制不清）（机制不清）3.降压降压 早期：早期：利尿利尿 血容量血容量减少减少长期：长期：排排NaNa血管平滑肌细胞内血管平滑肌细胞内NaNa+减少减少 NaNa+-Ca-Ca2+2+交换交换减少减少 细胞内细胞内CaCa2+2+降低降低 血管扩张，血压下降。血管扩张，血压下降。171.各种原因引起的轻、中度水肿各种原因引起的轻、中度水肿2.高血压高血压3.尿崩症尿崩症 4.特发性高尿钙伴有尿结石者特发性高尿钙伴有尿结石者(促进促进PTH调节的远曲小管调节的远曲小管Ca2+的重吸收的重吸收 抑制尿抑制
11、尿钙的排出钙的排出)。应用应用18 不良反应不良反应1.水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱2.高尿酸血症高尿酸血症 3.高血糖高血糖 4.高血脂高血脂5.过敏反应过敏反应 19弱效能利尿药弱效能利尿药螺内酯螺内酯 spironolactone (安体舒通安体舒通)其化学结构与醛固酮相似。其化学结构与醛固酮相似。作用作用 1.利尿作用弱、慢、久利尿作用弱、慢、久2.体内醛固酮水平体内醛固酮水平升高时，作用明显。升高时，作用明显。20作用机制作用机制本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮细胞内醛固酮受体细胞内醛固酮受体 抑制抑制醛固酮醛固酮受体复合受体复合物的形成物
12、的形成 产生产生醛固酮醛固酮相反的作用相反的作用 排排Na+、水，保、水，保K+。是醛固酮的竞争性拮抗剂是醛固酮的竞争性拮抗剂。21应用应用 各种与醛固酮升高有关的水肿各种与醛固酮升高有关的水肿(肝、肾、肝、肾、心性）心性）;充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。不良反应：不良反应：高血钾，是保钾利尿药。高血钾，是保钾利尿药。性激素样副作用。性激素样副作用。22 氨苯喋啶氨苯喋啶 triamterene阿米洛利阿米洛利 amiloride 二药化学结构不同，但作用相似，二药的作用二药化学结构不同，但作用相似，二药的作用并非竞争性拮抗醛固酮，它们对肾上腺切除的并非竞争性拮抗醛固酮，它们对肾上腺切除的动
13、物仍有动物仍有保钾利尿保钾利尿作用。作用。钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂 均作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔均作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少通道而减少Na+的重吸收。同时由于减少的重吸收。同时由于减少Na+的的重吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动重吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动K+分分泌的动力减少，抑制了泌的动力减少，抑制了K+分泌，分泌，因而产生排因而产生排Na+、利尿、保、利尿、保K+的作用。的作用。Amiloride 高浓度尚可抑制高浓度尚可抑制Na+-H+交换和交换和Na+-Ca2+交换（交换（antiporters)。23 乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazola
14、mide (diamox)本药是现代利尿药发展的先驱，是磺胺的衍生物。本药是现代利尿药发展的先驱，是磺胺的衍生物。作用和作用机制作用和作用机制1.作用于近曲小管上皮细胞，抑制碳酸酐酶的活性作用于近曲小管上皮细胞，抑制碳酸酐酶的活性而抑制重而抑制重HCO3-的重吸收，的重吸收，由于由于Na+在近曲小管在近曲小管可与可与HCO3-结合排出，近曲小管结合排出，近曲小管Na+重吸收会减重吸收会减少，水的重吸收减少。但集合管少，水的重吸收减少。但集合管Na+重吸收会大重吸收会大大增加，使大增加，使K+的分泌相应增多（的分泌相应增多（Na+-K+交换增交换增多）。因而多）。因而碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药
15、主要造成尿中主要造成尿中HCO3-、K+和水的排出增多。和水的排出增多。24应用：应用：1.1.青光眼青光眼 2.2.急性高山病急性高山病 3.3.癫痫等癫痫等2.抑制眼睫状体上皮向房水中分泌抑制眼睫状体上皮向房水中分泌HCO3-以及脉以及脉络丛向脑脊液分泌络丛向脑脊液分泌HCO3-。虽然这些过程。虽然这些过程HCO3-的转移方向与在近曲小管中相反，但都可以被的转移方向与在近曲小管中相反，但都可以被碳酸酐酶抑制药所抑制，并改变液体的生成量碳酸酐酶抑制药所抑制，并改变液体的生成量和和pH。从而抑制。从而抑制 房水和脑脊液的产生。房水和脑脊液的产生。25高效利尿药高效利尿药中效利尿药中效利尿药低效
16、利尿药低效利尿药药物药物呋塞米呋塞米噻嗪类噻嗪类螺内酯螺内酯氨苯喋啶氨苯喋啶药理药理作用作用在髓袢升枝粗在髓袢升枝粗段皮段皮,髓质部髓质部抑制抑制NaNa+-K-K+-2Cl2Cl-共同转运共同转运在髓袢升枝在髓袢升枝粗段皮质部粗段皮质部抑制抑制NaNa+和和ClCl-的重吸收的重吸收竞争对抗竞争对抗醛固酮，醛固酮，抑制抑制NaNa+-K K+交换排交换排NaNa+保保K K+抑制远曲抑制远曲和集合管和集合管对对NaNa+的重的重吸收吸收临床临床应用应用水肿水肿,急性肾急性肾衰衰,中毒中毒水肿水肿,降压降压尿崩症尿崩症高醛固酮高醛固酮水肿水肿辅助治疗辅助治疗水肿水肿不良不良反应反应水电解质紊乱
17、水电解质紊乱 高尿酸血症和高尿酸血症和高氮质血症高氮质血症 胃肠道反应胃肠道反应 耳毒性耳毒性电解质紊乱电解质紊乱高血糖高血高血糖高血脂脂高血钾高血钾性激素样性激素样副作用副作用高钾高钾26第二节第二节 脱水药（脱水药（dehydrants）脱水药又称渗透性利尿药（脱水药又称渗透性利尿药（osmotic diuretics），包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄），包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等。糖、尿素等。静脉注射给药后，可以提高血浆渗透压，静脉注射给药后，可以提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。当这些药物通过肾脏时，产生组织脱水作用。当这些药物通过肾脏时，增加水和部分离子的排出，产生渗透性利
18、尿作增加水和部分离子的排出，产生渗透性利尿作用。一般具备如下特点：用。一般具备如下特点：静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；不易被肾小管再吸收。不易被肾小管再吸收。27甘露醇（甘露醇（mannitol）1脱水作用。脱水作用。静脉注射后，能迅速提高血浆渗透静脉注射后，能迅速提高血浆渗透压，降低颅内压和眼内压。口服用药，则造成渗压，降低颅内压和眼内压。口服用药，则造成渗透性腹泻，用于从胃肠道消除毒性物质。透性腹泻，用于从胃肠道消除毒性物质。Mannitol是治疗脑水肿，降低颅内压安全而是治疗脑水肿，降低颅内压安全而有效的药物。有效的药物。也可于青光眼的急性发作和术前应也可于青光眼的急性发作和术前应用。用。2.利尿作用。利尿作用。静脉注射后，血容量增加，血液粘静脉注射后，血容量增加，血液粘滞度降低。滞度降低。该药在肾小球滤过后不易被重吸收，该药在肾小球滤过后不易被重吸收，使水在近曲小管和髓袢升支的重吸收减少。以上使水在近曲小管和髓袢升支的重吸收减少。以上导致肾排水增加。导致肾排水增加。用于预防急性肾衰竭。用于预防急性肾衰竭。
