1、第二十四章第二十四章 利尿药及脱水药利尿药及脱水药 第一节第一节 利尿药利尿药 Diuretics 是一类选择性作用于肾脏，是一类选择性作用于肾脏，增加水和电解质的排泄，从增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。临床而使尿量增多的药物。临床主要用于治疗各种原因引起主要用于治疗各种原因引起的水肿，及高血压、肾结石、的水肿，及高血压、肾结石、高血钙等。高血钙等。高效利尿药：高效利尿药：作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部 呋噻米、布美他尼、依他尼酸呋噻米、布美他尼、依他尼酸中效利尿药：中效利尿药：作用远曲小管近端作用远曲小管近端 噻嗪类、氯酞酮噻嗪类、氯酞酮 低效利尿药
2、低效利尿药：作用远曲小管和集合管作用远曲小管和集合管 螺内酯、阿米洛利螺内酯、阿米洛利 碳酸酐酶抑制药：碳酸酐酶抑制药：作用于近曲小管，抑制碳酸酐作用于近曲小管，抑制碳酸酐 酶。乙酰唑胺酶。乙酰唑胺渗透性利尿药（脱水药渗透性利尿药（脱水药）：）：作用于髓袢及肾小管其他部作用于髓袢及肾小管其他部 位，如：甘露醇位，如：甘露醇 尿液的形成是通过肾尿液的形成是通过肾小球的滤过、肾小管和小球的滤过、肾小管和集合管的再吸收及分泌集合管的再吸收及分泌而实现的。而实现的。肾小球每天滤过肾小球每天滤过180升（升（125ml/min),形成原尿；从尿道最终排出形成原尿；从尿道最终排出1-2升尿升尿液，说明液，
3、说明99%的原尿在肾小管再吸收。的原尿在肾小管再吸收。1.近曲小管近曲小管 2.髓袢降支细段髓袢降支细段3.髓袢升支粗段髓质和皮质部髓袢升支粗段髓质和皮质部 4.远曲小管远曲小管 5集合管集合管 原尿中原尿中85NaHCO3 40NaCl 葡萄糖葡萄糖 氨基酸和氨基酸和60的水被重吸收的水被重吸收髓质高渗，髓质高渗，只吸收水只吸收水35Na被吸收，被吸收，Na-K-2Cl共转运。共转运。Ca Mg也吸收，尿液稀释也吸收，尿液稀释。10NaCl被重吸收，被重吸收，Na-Cl共共同转运，不通水，尿液稀释同转运，不通水，尿液稀释25 NaCl被被重吸收，重吸收，Na浓度浓度与与K分泌有关。分泌有关。
4、二、常用的利尿药二、常用的利尿药(一一)高效利尿药（袢利尿药）高效利尿药（袢利尿药）强效利尿药，一般不宜作水肿治疗的常规用强效利尿药，一般不宜作水肿治疗的常规用药，多用于其他药物无效时的严重水肿治疗。药，多用于其他药物无效时的严重水肿治疗。NNSHHClH2ON2SO21.1.选择性抑制肾小管髓袢升支粗段选择性抑制肾小管髓袢升支粗段Na-K-2ClNa-K-2Cl的的共同转运，而抑制共同转运，而抑制NaClNaCl的再吸收，也抑制的再吸收，也抑制K K、CaCa、MgMg的吸收的吸收2.2.利尿作用的同时，促进前列腺素合成。利尿作用的同时，促进前列腺素合成。3.3.增加心衰病人全身静脉血流量，
5、减轻肺瘀血增加心衰病人全身静脉血流量，减轻肺瘀血 增加肾血流量增加肾血流量 降低肾脏的稀释功能和浓降低肾脏的稀释功能和浓缩功能，排出大量接近于等缩功能，排出大量接近于等渗的尿液。渗的尿液。口服：口服：30min有效，维持有效，维持68小时小时静脉注射作用快，静脉注射作用快，5min有效，维有效，维持持23h原形通过肾脏排泄，反复给药不原形通过肾脏排泄，反复给药不易在体内蓄积。易在体内蓄积。1.急性肺水肿和脑水肿：急性肺水肿和脑水肿：2.其它严重水肿：心、肝、肾等各种水肿其它严重水肿：心、肝、肾等各种水肿3.急慢性肾衰急慢性肾衰4.高钙血症：抑钙重吸收降低血钙高钙血症：抑钙重吸收降低血钙5.促毒
6、物排出：用于药物中毒的抢救促毒物排出：用于药物中毒的抢救1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱 2.耳毒性与氨基苷类合用加重耳毒性与氨基苷类合用加重3.高尿酸血症：久用诱发痛风高尿酸血症：久用诱发痛风4.其它：其它：表现为四低（低血容量、表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血低血钾、低血钠、低血氯碱中毒），应注意补氯碱中毒），应注意补钾。钾。表现为眩晕、耳鸣、听力减表现为眩晕、耳鸣、听力减退、耳聋等。可能与药物引退、耳聋等。可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改起内耳淋巴液电解质成分改变而损伤耳蜗管基底膜毛细变而损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关。胞有关。二、中效利尿药（噻嗪类利尿药）二、中效利尿药（噻嗪
7、类利尿药）特点：特点：1.1.口服给药吸收好，利尿作用温和而持口服给药吸收好，利尿作用温和而持久，主要经肾小管分泌排泄。久，主要经肾小管分泌排泄。1.利尿作用利尿作用2.抗利尿作用抗利尿作用 3.降压作用，是抗高血压重要药物。降压作用，是抗高血压重要药物。选择性抑制远曲小管近选择性抑制远曲小管近端端NaCI共转运子排共转运子排Na、Cl、K，影响肾脏的尿液，影响肾脏的尿液稀释功能稀释功能选择性抑制远曲小管和集选择性抑制远曲小管和集合管细胞内的磷酸二酯酶合管细胞内的磷酸二酯酶活性，增加胞内活性，增加胞内 cAMP的的含量，提高对水的通透性含量，提高对水的通透性NaCI排除，血浆渗透压低，排除，血
8、浆渗透压低，减轻口渴，饮水减少减轻口渴，饮水减少临床应用临床应用1各种水肿：对轻、中度心源性水肿好各种水肿：对轻、中度心源性水肿好2.治高血压治高血压3.治尿崩症治尿崩症 及高尿钙伴肾结石及高尿钙伴肾结石1.电解质紊乱电解质紊乱 可见低血钾、低血镁、低血钠、低氯性可见低血钾、低血镁、低血钠、低氯性 碱中毒，合用留钾利尿药碱中毒，合用留钾利尿药2.高尿酸血症高尿酸血症 痛风者慎用痛风者慎用3.代谢变化代谢变化 高血糖、高脂血症等。高血糖、高脂血症等。4.过敏反应过敏反应 与磺胺类有交叉过敏，重者有溶血性贫血与磺胺类有交叉过敏，重者有溶血性贫血 血小板减少、坏死性胰腺炎。血小板减少、坏死性胰腺炎。
9、抑制胰岛素的分泌，减少抑制胰岛素的分泌，减少组织对葡萄糖的利用。组织对葡萄糖的利用。三、低效利尿药（保钾利尿药）三、低效利尿药（保钾利尿药）也叫安体舒通也叫安体舒通antisteroneantisterone 1.是人工合成的抗醛固酮药，其化学结构与醛固酮相似是人工合成的抗醛固酮药，其化学结构与醛固酮相似 2.利尿作用利尿作用 与醛固酮竞争受体，抑制与醛固酮竞争受体，抑制Na+-K+交换，减交换，减少少Na+的再吸收和的再吸收和K+的分泌，的分泌，排排Na+留留K+利尿作用利尿作用 3.用于醛固酮升高的顽固性水肿，肝硬化和肾病综合用于醛固酮升高的顽固性水肿，肝硬化和肾病综合征水肿，充血性心衰征
10、水肿，充血性心衰 4.不良反应较轻，可见头痛、困倦等；不良反应较轻，可见头痛、困倦等；久用可引起高久用可引起高血钾，血钾，主要见肾功能不良者。主要见肾功能不良者。有激素样副作用，女性多毛，男性乳房肿大有激素样副作用，女性多毛，男性乳房肿大与醛固酮存在有关。作与醛固酮存在有关。作用弱、慢而持久。与噻用弱、慢而持久。与噻嗪类合用，增强利尿效嗪类合用，增强利尿效果并减少果并减少K+的丢失。的丢失。螺内脂与醛固酮结构比较螺内脂与醛固酮结构比较OOCH3CH3SCOCH3OCHCH3OHOOCCH2OHO 螺内酯螺内酯(排钠留钾)醛固酮醛固酮 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 TriamtereneTriamteren
11、e和阿米洛利和阿米洛利特点：特点：1.作用于远曲小管和集合管，减少作用于远曲小管和集合管，减少Na+的的再吸收，由于再吸收，由于Na+再吸收降低使管腔的再吸收降低使管腔的负电位减少，从而减少了负电位减少，从而减少了K+的分泌。的分泌。2.与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿3.偶见嗜睡、恶心、呕吐等。偶见嗜睡、恶心、呕吐等。长期服用长期服用 可致高血钾。可致高血钾。（四）碳酸酐酶抑制药四）碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺乙酰唑胺AcetazolamideAcetazolamide碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂利尿作用弱利尿作用弱降低眼内压降低眼内压减少脑脊液形成减少脑脊液形成碱化尿
12、液碱化尿液纠正代谢性碱中毒纠正代谢性碱中毒1.1.青光眼青光眼2.2.急性高山病急性高山病3.3.酸性药物中毒酸性药物中毒4.4.代谢性酸中毒代谢性酸中毒第二节第二节 脱水药（又称渗透性利尿药）脱水药（又称渗透性利尿药）Osmotic diureticsOsmotic diuretics 代表药：代表药：特特 点：点：静注不易通过毛细血管进入组织；静注不易通过毛细血管进入组织；经肾小管滤过；经肾小管滤过；不被肾小管再吸收；不被肾小管再吸收；在体内不被代谢在体内不被代谢。甘露醇甘露醇 MannitolMannitol特点：临床主要用特点：临床主要用20%的高渗溶液。的高渗溶液。1.脱水作用脱水作
13、用 提高血浆渗透压，使组织间液提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移，组织脱水，可降低颅内压水分向血浆转移，组织脱水，可降低颅内压和眼内压；和眼内压；治疗脑水肿首选药，青光眼急性发作及术前治疗脑水肿首选药，青光眼急性发作及术前降眼压。降眼压。2.利尿作用利尿作用 组织脱水使血容量及肾小组织脱水使血容量及肾小球滤过率增加，血黏度下降。并减少对球滤过率增加，血黏度下降。并减少对NaCl和水的再吸收。扩张肾小管、使和水的再吸收。扩张肾小管、使髓质间液髓质间液Na+和尿素易随血流移走。和尿素易随血流移走。用于预防急性肾功能衰竭，改善急用于预防急性肾功能衰竭，改善急性肾衰早期的血流动力学，保护肾性肾衰
14、早期的血流动力学，保护肾小管免于坏死。小管免于坏死。是甘露醇的同分异构体。是甘露醇的同分异构体。作用相似作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选用。甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选用。临床常用的是临床常用的是50%高渗溶液，易被代谢，高渗溶液，易被代谢，作用弱而不持久。主要用于脑水肿和急作用弱而不持久。主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救，一般与甘露醇合用。性肺水肿的抢救，一般与甘露醇合用。慢性心力衰竭慢性心力衰竭当限制食盐摄入不能减少体液潴留时，医生常给予一定的药物当限制食盐摄入不能减少体液潴留时，医生常给予一定的药物(利尿剂利尿剂)使体内多使体内多余的液体和钠盐通过肾脏排出。液体减少使回心血流
15、量降低，从而减轻心脏作功负担。常长期余的液体和钠盐通过肾脏排出。液体减少使回心血流量降低，从而减轻心脏作功负担。常长期使用口服利尿剂，但急性状况下静脉使用利尿剂则是最有效的用药途径。由于某些利尿剂常导使用口服利尿剂，但急性状况下静脉使用利尿剂则是最有效的用药途径。由于某些利尿剂常导致体内钾离子的丢失，因此，应同时给予钾离子补充剂或服用保钾利尿剂。致体内钾离子的丢失，因此，应同时给予钾离子补充剂或服用保钾利尿剂。地高辛可使每次心脏搏动力量增加，且使太快的心率减慢。存在心律失常(太快、太慢或不规则)时，可以使用药物或使用人工心脏起搏器进行治疗。在心力衰竭的治疗中常使用能松弛(扩张)血管的药物(血管
16、扩张剂)。血管扩张剂可以使动脉、静脉或两种血管同时扩张。动脉扩张剂使动脉扩张并降低血压，减轻心脏的作功负荷。静脉扩张剂使静脉扩张，为聚积的血液提供更多的空间，从而降低了回到右心的血流量。这些额外的空间缓解了充血状况并减轻了心脏的负荷。目前最常用的血管扩张剂是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。这些药物不仅可以缓解症状，而且可以延长寿命。ACEI可以同时使动、静脉扩张；而许多老的血管扩张剂则主要对单一的血管系统有扩张作用，如硝酸盐制剂主要扩张静脉，而肼苯哒嗪则主要扩张动脉。心脏扩大和收缩力降低可导致心腔内血栓形成。血栓形成的危险主要在于其脱落后随血循环流向全身各重要脏器导致损害，如血凝块在大脑内
17、栓塞，则引起脑卒中。使用抗凝剂很重要，因为它可以防止血栓形成。很多新药目前尚处于研究中，这些新药的作用像ACEI、米力农、氨力农等一样可同时扩张静脉和动脉，同时它们亦具有地高辛样的增强心肌收缩力的作用。不过，这些新药用于病人的时间还很短，而且因为这些药物有导致心律失常的危险需住院，在医生严密监护下进行。对于那些药物治疗效果差而心衰进行性恶化的患者，如果他们的其他脏器功能良好，则应推荐进行心脏移植手术。对于暂时的、部分或完全的机械性心脏的开发，目前尚处于试验阶段。最主要的问题包括：效果、感染及血栓。心肌成形术也处于试验阶段。该手术是从患者背部分离一大块肌肉，将之包绕在心脏表面，再通过人工心脏起搏
18、刺激以产生节律性收缩。另一个较新的手术方式是简单地切除松弛的、无功能的心肌组织，这个手术目前仍处于试验当中，但初步看来，对严重心力衰竭有一定的希望。急性心力衰竭急性心力衰竭如果液体突然大量淤积于肺部(急性肺水肿)，病人立即出现明显的气紧和哮喘，应立即面罩给予高浓度的氧气。静脉给予利尿剂和洋地黄类强心剂常可以产生明显效果。静脉滴注或舌下含化硝酸甘油可以扩张静脉血管，减少流经肺部的血流量。如果上述措施无效，则应立即行气管内插管，并同时予以机械通气。在少数情况下，需轮流栓扎四肢中的任意三个肢体，以减少回心血流量。不过要注意每侧肢体的一次栓扎时间应控制在1020分钟以内，以免发生肢体坏死。在急性肺水肿时，吗啡的使用相当重要，它一方面缓解患者的烦躁情绪，同时能减慢患者的呼吸频率、减慢心率，因而能减轻心脏的工作负担。也可使用与肾上腺素和去甲肾上腺素类似的药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等药物，它们能刺激心脏的收缩。如果内在的应激反应系统反应过度，则也可考虑使用抗肾上腺素能受体类药物，如阻滞剂等。正常肺正常肺水肿肺水肿肺呋塞米治疗肺呋塞米治疗肺甘露醇治疗肺甘露醇治疗肺
