1、第二篇 循环系统疾病 第六章冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CHD）1.1.掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施诊断和鉴别诊断及其防治措施 2.2.熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、发生熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、发生机制机制 3.3.了解隐匿型、心律失常和了解隐匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则死型冠心病的概念及其处理原则讲授目的和要求 第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化1.定义：定义：
2、动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、失去弹性动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小和血管腔缩小2、特点：、特点：受累动脉的病变从内膜开始，先后多种病变合受累动脉的病变从内膜开始，先后多种病变合并存在并存在3、动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样、动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样动脉粥样硬化动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）病病 因因n多因素共同作用：遗传为基础多因素共同作用：遗传为基础n危险因素（危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟n次要危险因素：肥胖、活动少、高
3、热量和高脂饮次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、食、CHDCHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染、病毒和衣原体感染发病机制发病机制n脂肪浸润学说脂肪浸润学说：LDLLDL和和VLDLVLDL特别是氧化修饰的特别是氧化修饰的LDLLDL，经，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样
4、斑块n血小板聚集和血栓形成学说血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块了的血栓，并非真正的粥样斑块n内皮损伤反应学说内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜：各种危险因素损伤内膜炎症反炎症反应应动脉粥样硬化斑块形成动脉粥样硬化斑块形成 病理 体循环系统动脉体循环系统动脉n大型肌弹力型动脉大型肌弹力型动脉:主动脉主动脉n中型肌弹力型动脉中型肌弹力型动脉 冠状动脉、脑动脉冠状动脉、脑动脉 肢体各动脉、肾动脉、肠系膜动脉肢体各动脉、肾动脉、肠系膜动脉 下肢多于上肢下肢多于上肢n脂质点和条纹脂质点和条纹 粥样和纤维粥样斑块粥样和纤维粥样斑块 复合病
5、变复合病变稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜外膜外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中间阶中间阶段损伤段损伤 从十几岁开始从十几岁开始从从30岁开
6、始岁开始从从40岁开始岁开始 内皮功能不全内皮功能不全动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程具共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIATIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肾病
7、缺血性肠病缺血性肠病受累动脉弹性减弱，脆性增加，管腔逐渐狭窄甚受累动脉弹性减弱，脆性增加，管腔逐渐狭窄甚至完全闭塞，也可扩张成动脉瘤至完全闭塞，也可扩张成动脉瘤n主动脉：弹性降低，脉压增宽；动脉瘤主动脉：弹性降低，脉压增宽；动脉瘤n内脏或四肢动脉：狭窄或闭塞，相应器官和组内脏或四肢动脉：狭窄或闭塞，相应器官和组织缺血、纤维化、坏死织缺血、纤维化、坏死n病理进展缓慢，较早期病变可消退病理进展缓慢，较早期病变可消退分期和分类分期和分类4期期n无症状期或亚临床期无症状期或亚临床期n缺血期缺血期n坏死期坏死期n纤维化期纤维化期 临床表现临床表现n主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化n冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥
8、样硬化 最常见最常见n脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化n肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化n肠系膜动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化n四肢动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化n一般表现：脑力和体力减退一般表现：脑力和体力减退n主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化 主动脉瘤、主动脉夹层主动脉瘤、主动脉夹层 肾动脉开口以下的腹主动脉（最多见）肾动脉开口以下的腹主动脉（最多见）主动脉弓、降主动脉主动脉弓、降主动脉n冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化n脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化 眩晕、头痛，脑血管意外、血管性痴呆眩晕、头痛，脑血管意外、血管性痴呆 n肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化 顽固性高血压、肾动脉血栓、肾衰顽固性高血压、肾动脉血
9、栓、肾衰n肠系膜动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化 消化不良、腹痛、腹胀、便血、休克消化不良、腹痛、腹胀、便血、休克n四肢动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化 下肢发凉、麻木、疼痛、间歇性跛行下肢发凉、麻木、疼痛、间歇性跛行实验室检查实验室检查n血脂血脂nX X线：线：n动脉造影（最直接）动脉造影（最直接）n超声：血管内超声超声：血管内超声n其他其他 心电图、超声心动图、脑电图、心电图、超声心动图、脑电图、CTCT、MRIMRI 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n症状、体征、辅助检查症状、体征、辅助检查n鉴别诊断鉴别诊断 预后预后n随病变部位、程度、受累器官等不同随病变部位、程度、受累器官等不同n累及心脑肾等
10、重要脏器预后不良累及心脑肾等重要脏器预后不良预预 防防n预防为主预防为主n一级预防一级预防 预防动脉粥样硬化的发生预防动脉粥样硬化的发生n二级预防二级预防已发生，积极控制和治疗，防治病变并争取逆转已发生，积极控制和治疗，防治病变并争取逆转n三级预防三级预防已发生并发症，积极治疗，防治其恶化，延长生命已发生并发症，积极治疗，防治其恶化，延长生命n中西医结合中西医结合治治 疗疗 一般防治一般防治n健康宣教健康宣教n合理膳食合理膳食n适当活动适当活动n工作和生活劳逸结合工作和生活劳逸结合n不吸烟喝酒不吸烟喝酒n积极治疗相关疾病积极治疗相关疾病药物治疗药物治疗n调整血脂药物调整血脂药物 辛伐他汀、非诺
11、贝特、烟酸、胆酸隔置剂辛伐他汀、非诺贝特、烟酸、胆酸隔置剂n抗血小板药物抗血小板药物 阿司匹林、氯吡格雷阿司匹林、氯吡格雷n溶血栓和抗凝药物溶血栓和抗凝药物n对症治疗对症治疗 介入和外科手术治疗介入和外科手术治疗经皮腔内血管成形术和支架经皮腔内血管成形术和支架中中 医医n病名：瘀证、痰证、脉痹、中风、胸痹病名：瘀证、痰证、脉痹、中风、胸痹n病因病因 饮食失节、七情内伤、劳逸失度、肝肾亏虚饮食失节、七情内伤、劳逸失度、肝肾亏虚n病机病机 痰瘀互阻，经脉脏腑受损痰瘀互阻，经脉脏腑受损n病位：血脉病位：血脉 后期累及各脏腑后期累及各脏腑n病性：本虚病性：本虚 肝肾不足肝肾不足 标实标实 痰浊、瘀血、
12、兼气滞痰浊、瘀血、兼气滞辩证论治辩证论治痰浊内阻痰浊内阻 形体肥胖，少动嗜卧，形体肥胖，少动嗜卧，舌淡，苔白厚或舌淡，苔白厚或腻腻 化痰降浊化痰降浊 导痰汤导痰汤 口中粘腻乏味口中粘腻乏味 脉沉缓或滑脉沉缓或滑气滞血瘀气滞血瘀 平素易怒心烦，平素易怒心烦，胸胁胀闷胸胁胀闷 舌暗或有舌暗或有瘀斑瘀斑 行气活血行气活血 血府逐瘀汤血府逐瘀汤 头晕头晕 脉弦或涩脉弦或涩肝肾亏虚肝肾亏虚 眩晕头痛眩晕头痛，失眠健忘，失眠健忘 舌淡暗，脉细舌淡暗，脉细 补肾填精补肾填精 六味地黄丸六味地黄丸 腰膝酸软腰膝酸软，耳聋耳鸣，耳聋耳鸣 中成药中成药血脂康胶囊、地奥心血康、银杏叶片、绞股蓝总甙片血脂康胶囊、地奥
13、心血康、银杏叶片、绞股蓝总甙片六味地黄丸六味地黄丸 第二节第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病冠心病（coronary heart disease）定义：定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病（脉性心脏病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）冠心病分型冠心病分型(19791979年世卫分型年世卫分型)n无症状性心肌缺血：无症状，但有心
14、肌缺血的客无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据观证据n心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征n心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死n缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常n猝死：心肌缺血猝死：心肌缺血电生理紊乱电生理紊乱猝死猝死 上述五种类型可合并存在上述五种类型可合并存在 不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UA)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死(NSTEMI)(ACS)ST段抬高
15、性心肌梗死段抬高性心肌梗死(STEMI)稳定型心绞痛稳定型心绞痛慢性冠脉病慢性冠脉病 冠脉正常的心绞痛冠脉正常的心绞痛（CAD）无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 缺血性心衰缺血性心衰冠心病分型冠心病分型 纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层心绞痛心绞痛（angina pectoris
16、）主要分为：主要分为：稳定型（稳定型（stable angina pectoris）不稳定型（不稳定型（unstable angina pectoris）稳定型心绞痛稳定型心绞痛（stable angina pectoris）n定义：在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，定义：在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征血与缺氧的临床综合征n特点：阵发性前胸压榨性疼痛或憋闷感，主要特点：阵发性前胸压榨性疼痛或憋闷感，主要在胸骨后部，可放射到心前区和左上肢尺侧，常在胸骨后部，可放射到心前区和左上肢尺侧，常发
17、生在劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用发生在劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸甘油后消失硝酸甘油后消失n男多于女，多男多于女，多4040岁以上岁以上n诱因：劳累、情绪激动、饱食诱因：劳累、情绪激动、饱食 受寒、急性循环衰竭受寒、急性循环衰竭n机制：机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗、氧耗）氧供：冠脉直径氧供：冠脉直径-冠脉狭窄冠脉狭窄氧供氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率氧耗：心肌收缩力、张力、心率 心率心率收缩压收缩压发病机制 发病机制 不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定36病理解剖病理解剖1 1
18、、2 2或或3 3支动脉直径减少支动脉直径减少70%70%：分别为：分别为25%25%左右左右左冠脉主干狭窄：左冠脉主干狭窄：5 510%10%无显著狭窄：无显著狭窄：1515（冠脉痉挛、（冠脉痉挛、冠脉微血管病变、儿茶酚胺分泌过多等）冠脉微血管病变、儿茶酚胺分泌过多等）病理生理病理生理n发作前发作前 血压血压，心率，心率，肺动脉压和肺毛细血管压，肺动脉压和肺毛细血管压n发作时发作时 左心室收缩和舒张功能障碍左心室收缩和舒张功能障碍 左心室收缩力及收缩速度左心室收缩力及收缩速度 射血速度射血速度，左心室收缩压，左心室收缩压 心搏量和心排血量心搏量和心排血量 左心室舒张末压和血容量左心室舒张末压
19、和血容量 左心室壁收缩不协调左心室壁收缩不协调临床表现临床表现 发作性胸痛的特点：发作性胸痛的特点：1 1、部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，手掌大小范围，常、部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，手掌大小范围，常向放射到左肩，左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部向放射到左肩，左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部2 2、性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感、性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感3 3、诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷，多当时发生、诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷，多当时发生4 4、持续时间：逐渐加重，、持续时间：逐渐加重，3 35min5min消
20、失，很少超过消失，很少超过15min15min5 5、缓解方法：休息或含服硝酸甘油后几分钟缓解、缓解方法：休息或含服硝酸甘油后几分钟缓解 n体征体征 平常无异常体征平常无异常体征 发作时心率发作时心率，血压，血压，表情焦虑，表情焦虑 皮肤冷或出汗皮肤冷或出汗 第四或第三心音奔马律第四或第三心音奔马律 心尖部收缩期杂音（心尖部收缩期杂音（二尖瓣关闭不全）二尖瓣关闭不全）辅助检查辅助检查 1 1、心电图：最常用、心电图：最常用心肌缺血心肌缺血相邻相邻2 2个以上导联个以上导联STST段下斜型或水平型下移，段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常静息心电图：多无异常
21、发作时心电图：发作时心电图：STST段压低段压低 0.1mV0.1mV，T T波改变波改变2 2、心电图负荷试验：运动负荷试验、心电图负荷试验：运动负荷试验 运动中出现典型心绞痛运动中出现典型心绞痛 STST段水平型或下斜型压低段水平型或下斜型压低 0.1mV0.1mV持续持续2 2分钟分钟 适应症和禁忌症适应症和禁忌症3 3、心电图连续动态监测：、心电图连续动态监测：2424小时心电图小时心电图稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV运动心电图运动心电图运动前
22、运动前 运动中运动中 运动后运动后运动中运动中 V V3 3、V V4 4、V V5 5导联导联STST段水平型段水平型下移下移0.1mv0.1mv持续持续2min2min以以上上动态心电图动态心电图:纪录纪录2424小时小时,显示活动和症状出现时的显示活动和症状出现时的心电图变化。心电图变化。3 3个个“1”1”STST段下移段下移 0.1mv0.1mv，持续时间，持续时间 1min1min，间隔时间，间隔时间 1min1min辅助检查辅助检查n放射性核素检查：放射性核素检查：201201TI-TI-和和99m99mTc-MIBITc-MIBI心肌灌注显像、血池扫心肌灌注显像、血池扫描，描，
23、PETPETn胸片：一般正常。部分发作时可见心影增大，肺充血。胸片：一般正常。部分发作时可见心影增大，肺充血。n超声心动图：缺血区心室壁运动异常超声心动图：缺血区心室壁运动异常n心肌超声造影：心肌血流灌注心肌超声造影：心肌血流灌注n多层螺旋多层螺旋X X线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建n冠状动脉造影：诊断和治疗冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准金标准”诊诊 断断n病史病史n症状症状n体征体征n年龄、危险因素年龄、危险因素n治疗情况治疗情况n心电图心电图n动态心电图等检查动态心电图等检查心绞痛分级心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级根据加拿大心血
24、管病学会分类分级：级级：极强体力活动时发生心绞痛：极强体力活动时发生心绞痛级级：较强体力活动时发生心绞痛：较强体力活动时发生心绞痛 平地步行平地步行200m以上或登楼一层以上受限以上或登楼一层以上受限级级：一般体力活动时发生心绞痛：一般体力活动时发生心绞痛平地步行平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛或登楼一层引起心绞痛级级：静息状态或轻微活动下可发生心绞痛：静息状态或轻微活动下可发生心绞痛心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断 n急性心肌梗死：急性心肌梗死：程度更严重，多程度更严重，多30min30min，硝酸甘油不缓解。心电图、心肌坏死标记物，硝酸甘油不缓解。心电图、心肌坏死标记物n肋间神经痛、
25、肋软骨炎肋间神经痛、肋软骨炎n心脏神经官能症心脏神经官能症n消化系统疾病消化系统疾病n其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X X综合征等亦可引起心绞痛综合征等亦可引起心绞痛预预 后后n主要因素：主要因素：冠脉病变范围冠脉病变范围和和心功能心功能 左冠脉主干病变最严重左冠脉主干病变最严重 左前降支病变较其他两大支重左前降支病变较其他两大支重n稳定型心绞痛大多可生存很多年稳定型心绞痛大多可生存很多年n有发生急性心梗或猝死的危险有发生急性心梗或猝死的危险n有室性心律失常或传导阻滞者预后较差有室性心律失常或传导阻滞者预后较差n合并糖尿病者预后差合并糖
26、尿病者预后差 防防 治治n预防动脉粥样硬化的发生预防动脉粥样硬化的发生n治疗已存在的动脉粥样硬化治疗已存在的动脉粥样硬化n心绞痛治疗原则心绞痛治疗原则 改善冠脉的血供，降低心肌的耗氧改善冠脉的血供，降低心肌的耗氧 治疗动脉粥样硬化治疗动脉粥样硬化n长期服用阿司匹林长期服用阿司匹林75-100mg/天天 降血脂药物降血脂药物 冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定受体阻受体阻滞剂滞剂(B)硝酸硝酸酯酯(C)地尔硫卓类地尔硫卓类钙拮抗剂钙拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗心绞痛的治疗心绞痛的治疗发作期发作期 n立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧n使用作用快的硝酸酯制
27、剂：硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血 扩张静脉扩张静脉减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷心肌氧耗心肌氧耗 硝酸甘油硝酸甘油n0.3-0.6mg,舌下含化舌下含化n1-2min起效，约半小时后作用消失起效，约半小时后作用消失n长时间反复用耐受性而效力降低，长时间反复用耐受性而效力降低，停用停用10h以上后，可恢复有效以上后，可恢复有效n副作用：头晕、头痛、面红、心悸副作用：头晕、头痛、面红、心悸n第一次用宜平卧片刻第一次用宜平卧片刻 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯5-10mg，舌下含服，舌下含服，2-5min起效，维持起效，维持2-3
28、h心绞痛的治疗心绞痛的治疗缓解期缓解期 1.1.硝酸酯类制剂：硝酸酯类制剂：n基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用冠状动脉的作用n硝酸异山梨酯片或缓释剂硝酸异山梨酯片或缓释剂n5-5-单硝酸异山梨酯：长效单硝酸异山梨酯：长效 20-40mg/20-40mg/次，次，2 2次次/日日n长效硝酸甘油制剂长效硝酸甘油制剂 片剂片剂 2.5mg/2.5mg/次，每次，每8 8小时小时1 1次次 2%2%硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片 外用外用 预防夜间心绞痛预防夜间心绞痛 2.-2.-受体阻滞剂：受体阻滞剂
29、：nHRHR、BPBP，心肌收缩力，心肌收缩力心肌氧耗心肌氧耗 劳力型心绞痛首选劳力型心绞痛首选n美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔n和硝酸酯类合用协同作用，用量要偏小，和硝酸酯类合用协同作用，用量要偏小，防止直立性低血压防止直立性低血压n逐步减量逐步减量n低血压、哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜用低血压、哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜用3.3.钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：n抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧心肌氧耗耗；扩张冠状；扩张冠状AA增加心肌血供增加心肌血供n变异型心绞痛首选变异型心绞痛首选n适
30、用于有高血压者适用于有高血压者n硝苯地平、拜新同、维拉帕米硝苯地平、拜新同、维拉帕米n副作用：头痛、头晕副作用：头痛、头晕4.4.抑制血小板聚集：阿司匹林抑制血小板聚集：阿司匹林5.5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.6.调脂治疗：调脂治疗：降低降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HDLHDL稳定粥样斑块稳定粥样斑块7 7、曲美他嗪：、曲美他嗪：20mg po tid20mg po tid7.7.介入治疗：经皮冠状动脉腔内成形术（介入治疗：经皮冠状动脉腔内成形术（PTCAPTCA）8.8.外科手术：冠状动脉搭桥术（外科手术：冠状动脉搭桥术（C
31、ABGCABG）主动脉主动脉-冠状动脉旁路移植手术冠状动脉旁路移植手术不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UA）n定义：稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统定义：稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（称为不稳定型心绞痛（UAUA）n发生机制：发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛冠脉痉挛 血液流变学异常血液流变学异常n临床上的不稳定性，有心梗的高度危险临床上的不稳定性，有心梗的高度危险 变异型心绞痛变异型心绞痛n 冠状动脉冠状动脉痉挛引起的心绞痛痉挛引起的心绞痛n特征是心
32、绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧特征是心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧张等无关，不因卧床休息而缓解。张等无关，不因卧床休息而缓解。n伴有伴有STST段抬高段抬高n能导致急性心肌梗死、严重心律失常能导致急性心肌梗死、严重心律失常(包括室包括室速、室颤速、室颤)和猝死和猝死临床表现临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：有以下特点之一：1.1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解以缓解
33、2.2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3.3.休息或轻微活动即可诱发，发作时休息或轻微活动即可诱发，发作时STST段抬高段抬高UAUA与与NSTEMINSTEMI区别是心肌坏死标记物区别是心肌坏死标记物非非STST段抬高性段抬高性ACSACS心肌坏死标志物正常为心肌坏死标志物正常为UAUASTST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛V4V4、V5V5、V6 V6 和和、aVFaVF导联导联STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时ST段下段下降幅度（降幅
34、度（mm）持续时间持续时间（min）TnI 或或 TnT低危组低危组初发、恶化劳力型，无静息时初发、恶化劳力型，无静息时发作发作120正常正常中危组中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，个月内出现的静息心绞痛，但但48小时内无发作者小时内无发作者120正常或正常或B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛轻度升高轻度升高高危组高危组A:48 h 内反复发作心绞痛内反复发作心绞痛120升高升高B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治防治原则：防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以
35、缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理肌梗死一样处理n1.1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛（吗啡）休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛（吗啡）n2.2.降脂药：他汀类降脂药：他汀类n3.3.缓解疼痛：缓解疼痛：吸入或含化硝酸酯类药物，必要时静脉注射吸入或含化硝酸酯类药物，必要时静脉注射 变异型最好用钙通道阻滞剂变异型最好用钙通道阻滞剂 尽早应用尽早应用受体阻滞剂受体阻滞剂n4.4.抗栓、抗凝治疗：阿司匹林、氯吡格雷、肝素抗栓、抗凝治疗：阿司匹林、氯吡格雷、肝素n5.5.介入治疗或介入治疗或CABGCABG中中 医医n病名：胸痹、心痛、厥心痛病名
36、：胸痹、心痛、厥心痛n病因：寒邪内侵、饮食不节病因：寒邪内侵、饮食不节 情志失调、年迈体衰情志失调、年迈体衰n病机：心脉痹阻病机：心脉痹阻n病位：心病位：心 涉及肝脾肾涉及肝脾肾n病性病性 本虚：气虚、阳虚、阴虚本虚：气虚、阳虚、阴虚 标实：寒凝、气滞、痰浊、血瘀标实：寒凝、气滞、痰浊、血瘀辩证论治辩证论治心血瘀阻心血瘀阻 胸痛如刺如绞，痛有定处胸痛如刺如绞，痛有定处 舌紫暗或有瘀斑舌紫暗或有瘀斑 活血化瘀活血化瘀 血府逐瘀汤血府逐瘀汤 入夜加重入夜加重 脉弦涩或结代脉弦涩或结代 通脉止痛通脉止痛痰浊内阻痰浊内阻 胸闷痛如窒，气短痰多胸闷痛如窒，气短痰多 舌苔浊腻舌苔浊腻 通阳泻浊通阳泻浊 瓜
37、蒌薤白半夏汤瓜蒌薤白半夏汤 肢体沉重，形体肥胖肢体沉重，形体肥胖 脉滑脉滑 豁痰开痹豁痰开痹 涤痰汤涤痰汤阴寒凝滞阴寒凝滞 卒然胸痛如绞，心痛彻背卒然胸痛如绞，心痛彻背 舌淡红，苔白舌淡红，苔白 辛温通阳辛温通阳 枳实薤白桂枝汤枳实薤白桂枝汤 感寒痛甚，形寒感寒痛甚，形寒 脉沉细脉沉细 开痹散寒开痹散寒 当归四逆汤当归四逆汤气虚血瘀气虚血瘀 胸痛隐隐，时轻时重胸痛隐隐，时轻时重 舌淡暗，胖有齿痕舌淡暗，胖有齿痕 益气活血益气活血 补阳还五汤补阳还五汤 神疲乏力，心悸自汗神疲乏力，心悸自汗 苔薄白，脉缓弱无力苔薄白，脉缓弱无力 通脉止痛通脉止痛气阴两虚气阴两虚 胸闷隐痛，心悸气短胸闷隐痛，心悸气
38、短 舌红少津，脉细弱舌红少津，脉细弱 益气养阴益气养阴 生脉散生脉散 心烦多梦，手足心热心烦多梦，手足心热 活血通络活血通络 炙甘草汤炙甘草汤心肾阴虚心肾阴虚 胸闷痛，心悸盗汗胸闷痛，心悸盗汗 舌红少苔舌红少苔 滋阴益肾滋阴益肾 左归丸左归丸 腰膝酸软，头晕耳鸣腰膝酸软，头晕耳鸣 脉沉细数脉沉细数 养心安神养心安神心肾阳虚心肾阳虚 心悸痛，畏寒肢冷，下肢浮肿心悸痛，畏寒肢冷，下肢浮肿 舌白脉沉细舌白脉沉细 益气回阳益气回阳 参附汤右归丸参附汤右归丸中成药中成药n速效救心丸速效救心丸n冠心苏合丸冠心苏合丸n通心络胶囊通心络胶囊n复方丹参滴丸复方丹参滴丸n麝香保心丸麝香保心丸n血塞通注射液血塞通注
39、射液 心肌梗死心肌梗死 （myocardial infarction，MI）n定义：定义：心肌缺血性坏死心肌缺血性坏死,冠状动脉血供急剧减少或中冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死n特点：持久的胸骨后剧烈疼痛，发热，白细胞计特点：持久的胸骨后剧烈疼痛，发热，白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变变n可发生心律失常、休克或心衰可发生心律失常、休克或心衰概概 述述 冠心病的严重类型冠心病的严重类型 发病率逐年上升发病率逐年上升 死亡率极高死亡率极高 l冠脉冠脉ASAS冠脉狭窄且侧
40、支循环尚未充分建立冠脉狭窄且侧支循环尚未充分建立 血供急剧减少或中断血供急剧减少或中断心肌持久缺血心肌持久缺血20-30min20-30min以上以上l不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞病因和发病机制病因和发病机制促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加时交感活性增加时l饱餐饱餐l重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等AMIAMI可发生在频发心绞
41、痛的患者可发生在频发心绞痛的患者 也可无心绞痛病史的患者也可无心绞痛病史的患者n冠状动脉病变冠状动脉病变 AS+AS+闭塞性血栓（闭塞性血栓（96%96%）病病 理理 心肌病变心肌病变 冠脉闭塞后冠脉闭塞后 20203030分钟少数坏死分钟少数坏死 1 12 2小时绝大部分呈凝固性坏死小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肌溶解肉芽形成肉芽形成 Q Q波心肌梗死（透壁性心梗）波心肌梗死（透壁性心梗）常见常见 非非Q Q波心肌梗死波心肌梗死 心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在坏死组织在6 68 8周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合 病理演变病理
42、演变心肌细胞分类心肌细胞分类n心房肌、心室肌：收缩性、兴奋性、传导性心房肌、心室肌：收缩性、兴奋性、传导性 传导系统细胞：兴奋性、自律性、传导性传导系统细胞：兴奋性、自律性、传导性（P细胞、浦肯野细胞）细胞、浦肯野细胞）n快反应细胞：心房肌、心室肌和浦肯野细胞快反应细胞：心房肌、心室肌和浦肯野细胞 动作电位特点：除极快、波幅大、时程长动作电位特点：除极快、波幅大、时程长 慢反应细胞：窦房结和房室交界区细胞慢反应细胞：窦房结和房室交界区细胞 动作电位特点：除极慢、波幅小、时程短动作电位特点：除极慢、波幅小、时程短 严重度和持续时间取决于梗死的部位、程度和范围严重度和持续时间取决于梗死的部位、程度
43、和范围血流动力学变化血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致左心室舒张和收缩功能障碍所致 EFEF值值 、SV SV、CO CO、Bp Bp、心律失常、心律失常 心室重塑心室重塑 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭泵衰竭 （KillipKillip分级分级 ）AMIAMI引起的心衰引起的心衰 级级 无明显心衰无明显心衰 级级 左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音5050肺野肺野 级级 有急性肺水肿有急性肺水肿 级级 有心源性休克有心源性休克病理生理病理生理 先兆先兆 乏力、胸闷、心悸等乏力、胸闷、心悸等 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为
44、最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 心电图改变心电图改变 临床表现临床表现 症状症状 1.1.疼痛疼痛:多清晨，安静时，诱因不明显多清晨，安静时，诱因不明显 程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 烦躁不安、出汗、恐惧、胸闷、濒死感烦躁不安、出汗、恐惧、胸闷、濒死感 腹痛、放射痛（下颌、颈部、背部）腹痛、放射痛（下颌、颈部、背部）2.2.全身症状全身症状:发热、心动过速、发热、心动过速、WBCWBC，ESR 38 38左右，疼痛发生后左右，疼痛发生后24-48h24-48h出现，持续约一周出现，持续约一周 3.3.胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕
45、吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 4.4.心律失常心律失常:起病起病1-21-2天，天，24h24h内最多见内最多见 室性心律失常最多，尤其室性早搏室性心律失常最多，尤其室性早搏 房室传导阻滞房室传导阻滞 室颤是室颤是AMIAMI早期，特别是入院前主要的死因早期，特别是入院前主要的死因5.5.低血压和休克低血压和休克:在疼痛期间血压低未必是休克。休克约在疼痛期间血压低未必是休克。休克约20%,20%,主要主要为心肌广泛坏死为心肌广泛坏死40%40%，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致6.6.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。严重者可发生
46、。严重者可发生肺水肿。后可有右心衰肺水肿。后可有右心衰 体征体征 心脏体征心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音；心律失常摩擦音；收缩期杂音；心律失常 血血 压压:一般都降低，且可能不再恢复一般都降低，且可能不再恢复 其其 他他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征他体征 特征性改变特征性改变 STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 1.1.病理性病理性Q Q波波 2.ST2.ST段抬高段抬高,
47、呈弓背向上型呈弓背向上型 3.T3.T波倒置波倒置 非非STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 无病理性无病理性Q Q波波 相应导联相应导联STST段压低段压低0.1mV0.1mV或或STST段抬高段抬高 仅有仅有T T波倒置波倒置心电图表现心电图表现STST段抬高性心梗段抬高性心梗 动态性改变动态性改变 STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 超急性期超急性期 起病数小时内起病数小时内 无无/有高大有高大T T波波 急性期急性期 数小时数小时2 2天内天内 STST段抬高段抬高 单相曲线单相曲线病理性病理性Q Q波波 亚急性期亚急性期 数日数日2 2周左右周左右 STST段逐渐回到基线，
48、段逐渐回到基线，T T波平坦或倒置波平坦或倒置 慢性期慢性期 数周数月数周数月 “冠状冠状T”T”形成形成 心电图分期心电图分期ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死ECG的演变及分期的演变及分期分期分期 时间时间 心电图表现心电图表现早期（超急性期）早期（超急性期）数分钟数分钟 ST抬高抬高T高大高大 无无Q波波急性期急性期 小时小时日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出现波出现近期（亚急期）近期（亚急期）数周数周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改变波改变陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）36月后月后 ST-T正常或正常或T稍异常稍异常Q波波n 非非STST段抬高性心肌梗死
49、段抬高性心肌梗死 其中心内膜下心肌梗死：其中心内膜下心肌梗死：STST段普遍性压低段普遍性压低TT波倒置波倒置 但始终不出现但始终不出现Q Q波波 ST-TST-T改变持续存在改变持续存在1 12 2天以上天以上心电图表现心电图表现定位诊断据特征性改变，尤其是病理性据特征性改变，尤其是病理性Q Q波波nI I、aVLaVL高侧壁高侧壁nIIII、IIIIII、aVFaVF下壁下壁nV V1 1V V3 3前间壁前间壁nV V3 3V V5 5局限前壁局限前壁nV V1 1V V6 6广泛前壁广泛前壁nV V5 5V V6 6前侧壁前侧壁nV V7 7V V9 9正后壁正后壁nV V3R3RV
50、V5R5R右室右室 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图实验室检查实验室检查 一般化验检查一般化验检查 白细胞白细胞 血沉血沉 CRPCRP 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CK-MBCK/CK-MB 肌酸激酶肌酸激酶/同功酶同功酶 AST/GOTAST/GOT 天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 LDH LDH 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白I/TI/T（TnI/TnTTnI/TnT）增高）增高 CK-MBCK-MB、TnI/TnTTnI/TnT 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物 项目项目 肌红蛋白肌红蛋白 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋
