1、 公共卫生革命的发展公共卫生革命的发展 当前所面临的人群健康问题当前所面临的人群健康问题 生态健康模型与人群健康生态健康模型与人群健康 新世纪应如何保障人群的健康？新世纪应如何保障人群的健康？人群的良好健康状况是社会经济发人群的良好健康状况是社会经济发展的基本前提和条件，而担负起促展的基本前提和条件，而担负起促进和保护人群健康重任的则是公共进和保护人群健康重任的则是公共卫生。卫生。因此，公共卫生总是根据人群面临因此，公共卫生总是根据人群面临的健康问题，调整其促进和保护人的健康问题，调整其促进和保护人群健康的策略。群健康的策略。在在1919世纪末和世纪末和2020世纪初，面对像天花、霍乱、世纪初
2、，面对像天花、霍乱、鼠疫这样烈性传染病的威胁，公共卫生以群体鼠疫这样烈性传染病的威胁，公共卫生以群体为对象，采用免疫接种、消毒隔离、检疫监测为对象，采用免疫接种、消毒隔离、检疫监测、消灭病媒动物、垃圾粪便处理、食物和饮用、消灭病媒动物、垃圾粪便处理、食物和饮用水安全保障等综合性的预防措施，有效地控制水安全保障等综合性的预防措施，有效地控制了传染病的流行。了传染病的流行。历史上将以防治传染病和寄生虫病为主要目标历史上将以防治传染病和寄生虫病为主要目标的历程称为第一次公共卫生革命。的历程称为第一次公共卫生革命。工业化在给人们提供更好的生活条件和便利的同工业化在给人们提供更好的生活条件和便利的同时，
3、一些不良的生活方式如吸烟、体力活动减少时，一些不良的生活方式如吸烟、体力活动减少以及不合理营养等在人群中逐渐流行，从而导致以及不合理营养等在人群中逐渐流行，从而导致了如肺癌、冠心病、脑卒中、糖尿病等一些慢性了如肺癌、冠心病、脑卒中、糖尿病等一些慢性非传染性疾病发病和死亡率显著升高。非传染性疾病发病和死亡率显著升高。许多发达国家把疾病的预防重点从控制传染病转许多发达国家把疾病的预防重点从控制传染病转向慢性非传染性疾病的防制，也即是我们常说的向慢性非传染性疾病的防制，也即是我们常说的第二次公共卫生革命。第二次公共卫生革命。在进入以信息化和全球化为特征的在进入以信息化和全球化为特征的2121世纪，公
4、共卫生在第一次革命尚世纪，公共卫生在第一次革命尚未全面胜利，第二次革命正在起步未全面胜利，第二次革命正在起步的同时，人群健康也将面对更多的的同时，人群健康也将面对更多的挑战挑战 这些表面上与个人行为有关的疾病，这些表面上与个人行为有关的疾病，其实是社会病。商业化和逐利主义，其实是社会病。商业化和逐利主义，快节奏超负荷的工作方式，加上诸快节奏超负荷的工作方式，加上诸如快餐食品、无限制的不健康产品如快餐食品、无限制的不健康产品销售、缺乏体育设施等这些社会和销售、缺乏体育设施等这些社会和物质环境是城市居民选择不健康生物质环境是城市居民选择不健康生活方式的影响因素。活方式的影响因素。中国人口金字塔的变
5、化中国人口金字塔的变化Source:United Nations World Population Prospects,2000 Rev.2000202520501970MaleFemale 中国每创造中国每创造1美元所需的平均能耗是日本的美元所需的平均能耗是日本的11.5倍，法国的倍，法国的7.7倍，美国的倍，美国的4.3倍。倍。中国生态环境的承载能力，已经接近并即将超中国生态环境的承载能力，已经接近并即将超过临界线。消耗了大量能源的城市正在引起或过临界线。消耗了大量能源的城市正在引起或者即将引起全球的能源危机者即将引起全球的能源危机太湖绿藻爆发太湖绿藻爆发 农村卫生问题农村卫生问题 城市中
6、的贫富差距正在扩大，贫穷城市中的贫富差距正在扩大，贫穷和脆弱的人数正在增长和脆弱的人数正在增长 农民工在不良的工作环境下工作得农民工在不良的工作环境下工作得不到保护不到保护 递烟是友谊的表现递烟是友谊的表现 请吃麦当劳是一种奖励请吃麦当劳是一种奖励 东方的膳食结构东方的膳食结构 生命在于运动生命在于运动 唯利主义的盛行导致人与人之间不唯利主义的盛行导致人与人之间不信任、相互欺骗，社会诚信度下降。信任、相互欺骗，社会诚信度下降。社会资本的下降。社会资本的下降。系统的问题必须要用系统的方法来解系统的问题必须要用系统的方法来解决决控制传染病控制传染病以病为中心以病为中心控制慢性病控制慢性病以病为中心
7、以病为中心综合干预综合干预以健康为中心以健康为中心 健康定义为健康定义为“每天生活的资源每天生活的资源”。1 1000000000000000000000000000000000000000000000000 健康定义为健康定义为“每天生活的资源每天生活的资源”。要求我们的公共卫生策略不能仅局要求我们的公共卫生策略不能仅局限于疾病的预防和控制，它必须要限于疾病的预防和控制，它必须要拓展到健康能力的构建（拓展到健康能力的构建（capacity capacity building for healthbuilding for health）。）。著名的公共卫生专家著名的公共卫生专家Lester L
8、ester BreslowBreslow在美国医学会杂志（在美国医学会杂志（JAMAJAMA）刊文提出了第三次公共卫生革命的刊文提出了第三次公共卫生革命的概念。概念。个体健康和疾病个体健康和疾病社会行动与个人责任相结合社会行动与个人责任相结合被动式的预防服务被动式的预防服务Raphael,2003个人的先天特个人的先天特质质疾病的生物学疾病的生物学人生的整个过程人生的整个过程生态学模型全球化全球化政策政策经济福利健康住房交通税收政府政府健康决定健康决定因素因素（社会、物质、经济、环境）教育工作 工作 条件收入住房及居住条件需求需求/紧张紧张控制控制压力压力网络网络自尊自尊善于应对善于应对生气生
9、气社会支持社会支持分隔分隔依赖依赖敌敌意意压抑压抑期望期望感知感知心理社会因素心理社会因素健康行为健康行为饮食/营养 吸烟活动自我伤害 吸毒酗酒预防性卫生保健生物学指标生物学指标高血压纤维蛋白肾上腺素血脂水平体质指数健康状况健康状况发病率死亡率期望寿命生理生理内分泌免疫上游因素（宏观）上游因素（宏观）中游（中介）因素中游（中介）因素下游（微下游（微观）因素观）因素 国家卫生的投入国家卫生的投入(%GDP)：USA 13.7,Germany 10.5,France 9.8,Brazel 6.5,Cuba 6.3,India 5.2,China 2.7 Medical Care Security:
10、15%Fairness of health:188th General level of health:144th.2005年年,全国卫生总费用达全国卫生总费用达8659.9亿亿元元 城市卫生费用占卫生总费用城市卫生费用占卫生总费用72.6%，（6287.9亿元）农村占亿元）农村占27.4%（2372.8亿元）。亿元）。25.725.728.528.510.710.712.012.022.522.525.025.05 5岁以下儿童死亡率岁以下儿童死亡率()21.621.624.624.69.19.110.110.119.019.021.521.5婴儿死亡率婴儿死亡率()14.714.717.3
11、17.37.57.58.48.413.213.215.415.4新生儿死亡率新生儿死亡率()53.853.863.063.025.025.026.126.147.747.748.348.3孕产妇死亡率孕产妇死亡率(1/10(1/10万万)200520052004200420052005200420042005200520042004农村农村城市城市合计合计监测地区孕产妇和儿童死亡率监测地区孕产妇和儿童死亡率2006年部分市、县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成年部分市、县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成顺顺位位市市县县死亡原因死亡原因(ICD-10)死亡专率死亡专率(1/10万万)构成构成%死亡
12、原因死亡原因(ICD-10)死亡专率死亡专率(1/10万万)构成构成%1恶性肿瘤恶性肿瘤144.6 27.3 恶性肿瘤恶性肿瘤130.2 25.1 2脑血管病脑血管病93.7 17.7 脑血管病脑血管病105.5 20.4 3心脏病心脏病90.7 17.1 呼吸系病呼吸系病84.9 16.4 4呼吸系病呼吸系病69.3 13.1 心脏病心脏病71.8 13.9 5损伤及中毒损伤及中毒32.4 6.1 损伤及中毒损伤及中毒46.1 8.9 6内分泌营养和代谢疾内分泌营养和代谢疾病病17.6 3.3 消化系病消化系病17.0 3.3 7消化系病消化系病15.6 2.9 内分泌营养和代谢疾内分泌营养
13、和代谢疾病病8.2 1.6 8泌尿生殖系病泌尿生殖系病7.3 1.4 泌尿生殖系统泌尿生殖系统6.7 1.3 9神经系病神经系病5.0 0.9 神经系病神经系病4.2 0.8 10精神障碍精神障碍3.4 0.7 精神障碍精神障碍3.8 0.7 十种死因合计十种死因合计90.4 十种死因合计十种死因合计92.3 社会资本社会资本(social capital)是指能够是指能够促进对各方面协调和合作以有利于促进对各方面协调和合作以有利于实现某一共同目标的无形资源，如实现某一共同目标的无形资源，如社会的网络、社会关系、社会的支社会的网络、社会关系、社会的支持、社会的习俗和社会的信任度等。持、社会的习
14、俗和社会的信任度等。社会资本通过促进健康信息的传播社会资本通过促进健康信息的传播而影响行为；而影响行为；社会资本通过增加当地服务的可及社会资本通过增加当地服务的可及性来影响健康；性来影响健康；社会资本通过社会支持、相互帮助社会资本通过社会支持、相互帮助和社会的协调影响心理，然后影响和社会的协调影响心理，然后影响健康。健康。强调多重健康决定因素强调多重健康决定因素 包括人群与环境包括人群与环境 强调这些决定因素之间的相互关系和联系强调这些决定因素之间的相互关系和联系 单靠政府解决不了这些问题单靠政府解决不了这些问题 只有采取多部门合作和群众的参与的综合策略只有采取多部门合作和群众的参与的综合策略
15、才能达到理想的效果才能达到理想的效果 是我们对世界卫生组织对健康定义是我们对世界卫生组织对健康定义的接受以及健康决定因素认识的深的接受以及健康决定因素认识的深化后促使我们需要考虑新的公共卫化后促使我们需要考虑新的公共卫生手段。生手段。其核心和精神与我国政府目前所倡其核心和精神与我国政府目前所倡导和谐社会也不谋而合。导和谐社会也不谋而合。和谐社会首要的也是一切决策要以和谐社会首要的也是一切决策要以健康为先。健康为先。树立树立“健康为人人，人人为健康健康为人人，人人为健康”的正确观念。的正确观念。一边是一边是:传统的公共卫生传统的公共卫生*免疫接种、妇幼保健、职业人群体检等免疫接种、妇幼保健、职业
16、人群体检等*着重于着重于:个体的健康个体的健康另一边是另一边是:“社会性公共卫生社会性公共卫生”*提供清洁的空气、干净的饮用水、安全的食提供清洁的空气、干净的饮用水、安全的食品和保障安全的工作场所，强调健康的公共品和保障安全的工作场所，强调健康的公共政策、公平性、共富性与健康的关系政策、公平性、共富性与健康的关系*着重于着重于:群体的健康群体的健康 社会性公共卫生把社会性公共卫生把健康社区和健康人群健康社区和健康人群放在更为优先的位置放在更为优先的位置.危险因素造成的人群慢性病绝对风险中由平均水危险因素造成的人群慢性病绝对风险中由平均水平者或接近平均水平者贡献最多平者或接近平均水平者贡献最多高
17、危策略：高危策略：实施依赖于费用高昂的对高危个体的连续性筛检实施依赖于费用高昂的对高危个体的连续性筛检对临床医生和个体更有吸引力对临床医生和个体更有吸引力人群效益较小人群效益较小往往忽略健康与疾病的往往忽略健康与疾病的“原因背后的原因原因背后的原因”-将社会中的某些个体定义为将社会中的某些个体定义为“不正常不正常”，脱离其所处的情，脱离其所处的情境而希望其发生改变，是不现实的境而希望其发生改变，是不现实的人群策略人群策略 关注整个人群，将健康（疾病）的风险分布向左移动关注整个人群，将健康（疾病）的风险分布向左移动 即便健康（疾病）的风险分布向左移动较小的程度即便健康（疾病）的风险分布向左移动较
18、小的程度,产生巨大健康收益产生巨大健康收益n人群策略人群策略 British Regional Heart Study-5-5的血胆固醇和收缩压降低（的血胆固醇和收缩压降低（TCTC下下降降0.3 mmol/L;SBP0.3 mmol/L;SBP下降下降 7 mmHg7 mmHg，接下，接下来来1010年主要心血管疾病初发下降年主要心血管疾病初发下降2626;前者若下降前者若下降1010，后者将降低，后者将降低4545n高危策略高危策略-要达到人群血胆固醇或血压下降要达到人群血胆固醇或血压下降1010同样的健康收益，必须使同样的健康收益，必须使三三分之一分之一的未发生过的未发生过CVDCVD的
19、中年男性的中年男性进行四种药物治疗。进行四种药物治疗。贫穷、不公平、不良的环境贫穷、不公平、不良的环境不良行为不良行为危险因素增加危险因素增加首次事件首次事件/突然死亡突然死亡失能和复发失能和复发并发症和疼痛并发症和疼痛正向的社会和经济环境正向的社会和经济环境促进健康的行为促进健康的行为低危人群低危人群低事件率低事件率/少死亡少死亡完整的功能完整的功能/低复发低复发良好的生活质量良好的生活质量行为改变行为改变危险因素的检出危险因素的检出和控制和控制慢性期保健和康复慢性期保健和康复晚期的保健晚期的保健急性期的管理急性期的管理宏观经济和环境的宏观经济和环境的改变改变 采取全人群的方法，包括强调健采
20、取全人群的方法，包括强调健康的多重因素康的多重因素 加强政府公共卫生的能力加强政府公共卫生的能力 建立伙伴关系建立伙伴关系 加强社区的参与加强社区的参与 建立责任体系建立责任体系 以科学证据为基础的决策与实践以科学证据为基础的决策与实践 加强沟通加强沟通 Universal:for every one in an eligible population;Selected:only when an individual whose risk of becoming ill is above average.Indicated:being high risk for the future deve
21、lopment of a disease.理解个人的特征、社会和经济因素以及物理解个人的特征、社会和经济因素以及物质环境之间的相互关系质环境之间的相互关系.制定解决所有影响健康因素的策略制定解决所有影响健康因素的策略.干预策略着重在全人群或重要的亚人群，干预策略着重在全人群或重要的亚人群，而不是个体而不是个体.加强共享责任制，发展传统卫生部门以外加强共享责任制，发展传统卫生部门以外的健康公共政策的健康公共政策.Health Canada,Population and Public Health Branch AB/NWT慢性病防治人群策略的实施是社会系统慢性病防治人群策略的实施是社会系统工程，
22、仅仅依靠卫生部门的力量难以达工程，仅仅依靠卫生部门的力量难以达到。到。法律的保证以及科学设计与科学指导是法律的保证以及科学设计与科学指导是成功的关键。成功的关键。以以健康促进健康促进为抓手来实施为抓手来实施 政府部门之间有效的合作和工作政府部门之间有效的合作和工作 政府与非政府组织政府与非政府组织之间有效的合作之间有效的合作和工作和工作 社区的参与社区的参与有效途径有效途径Health Canada,Population and Public Health Branch AB/NWT人群人群 低危 高危高危疾病的转型疾病的转型公共卫生干预公共卫生干预个体个体 Low RiskHigh Risk
23、疾病的转型疾病的转型公共卫生干预公共卫生干预“低危人群低危人群”农村农村多数儿童多数儿童原始预防原始预防预防不健康的行为预防不健康的行为促进传统生活方式中有保护作用的促进传统生活方式中有保护作用的因素因素饮食饮食 体力活动体力活动 不吸烟不吸烟 消除紧张消除紧张 健康促进健康促进高危人群高危人群城市城市农村农村 城市移民城市移民第一级预防第一级预防改变不健康的行为改变不健康的行为检出和减少危险因素检出和减少危险因素 健康教育健康教育 危险因素检出危险因素检出 危险度评估危险度评估 减少危险因素减少危险因素 健康促进健康促进 临床服务临床服务公共卫生干预公共卫生干预政策干预政策干预 教育干预教育
24、干预 增强环境的支持能力增强环境的支持能力 健康信念与行为健康信念与行为 (财政财政,社会社会,物理物理)(社区社区;个体个体)观念改变观念改变 政策政策(支持性环境支持性环境)危险度危险度 行为行为 教育教育 (知识知识;技能技能)媒体媒体营养营养烟草烟草卫生系统卫生系统交通交通 城市规划城市规划 贸易贸易靶人群（靶人群（妇女妇女,儿童儿童,青少青少年年,有组织的群体有组织的群体.)社区卫生社区卫生工作人员工作人员 当地机构组织当地机构组织 (如药店、餐馆如药店、餐馆)大众媒介大众媒介*政府政府 *有关的组织有关的组织 *NGOs *专业团体专业团体 *私营部门私营部门 *媒体媒体 改变社会规范改变社会规范(Social Norm)(Social Norm)效果明显但是历效果明显但是历时长久时长久吸烟的耻辱感吸烟的耻辱感交通安全（闯红灯）交通安全（闯红灯）东方膳食结构东方膳食结构生命在于运动生命在于运动构建健康环境构建健康环境提高社会资本提高社会资本营造健康文化营造健康文化构建和谐社会构建和谐社会使被动变主动使被动变主动 傅华，等：第三次公共卫生革命与傅华，等：第三次公共卫生革命与健康城市建设。环境与职业医学健康城市建设。环境与职业医学 2007.
