1、（Valvular Heart Disease）彭彭 小小 平平南昌大学第一临床学院内科学教研室南昌大学第一临床学院内科学教研室血流动力学 心脏瓣膜结构二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄（mitral stenosis）病理二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左房增大肺瘀血左心室充盈减少瓣前三尖瓣 关闭不全右房压增高肺动脉高压瓣后有效循环血量减少外周静脉瘀血右心室 扩大 （一）呼吸困难：劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿 （二）咯血:突然大量咯血（重度二狭）血性痰或痰中带血丝 大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）肺梗死伴咯血 （三）咳嗽 （四）声嘶：扩大的左房和肺动 脉压迫左喉返神经“二尖瓣面容”
2、（双颧绀红）（一）二尖瓣狭窄的心脏体征 视：视：心尖搏动正常或不明显 触：触：舒张期震颤 叩：叩：胸骨左缘第肋间（心腰部）向左扩大 听：听：心尖区可闻及第一心音亢进/减弱和开瓣音 ，（提示前叶柔顺、活动度好）心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音杂音 ，局限，不传导，左侧卧位增强。？X（二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 P2亢进或分裂 、相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham Steel杂音 右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及？，吸气时增强 SM一、感染性心内膜炎二、心房颤动三、血栓栓塞四、急性肺水肿五、肺部感染六、右心衰竭 双心房影
3、，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食管下段后移重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度0.12s，伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚 为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法 M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚；二维UCG：可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积。M型见“城垛样”改变 一般在介入或手术治疗时测定肺毛细血管压和左心室压以确定跨瓣压差和计算瓣口面积 心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄。症状症状诊断依据诊断依据:易患因素易患因素体征体征辅助检查辅助检查UCG可确诊
4、可确诊 主要与主要与心尖区舒张期出现的杂音鉴别：心尖区舒张期出现的杂音鉴别：心尖区舒张期杂音尚见于如下情况：经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左右分流先心病等 AustinFlint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全 左房黏液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音 1.1.预防风湿热复发 一般应坚持至患者40岁甚至终身应用苄星青霉素120万u，每月肌注一次 2.2.预防感染性心内膜炎 3.3.无症状者避免剧烈体育活动，定期（612个月）复查一次 4.4.有临床症状者对症处理1.1.大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压 2.2.急性肺水肿 选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物
5、，避免使用扩张小动脉为主的药物 正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率 控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞 急性发作伴快速心室率n如血流动力学稳定，控制心室率,受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄n如血流动力学不稳定，立即电复律4.心房颤动3.右心衰竭 限钠盐摄入，利尿，强心等慢性心房颤动：n首先争取介入或手术治疗狭窄n电复律或药物转复：条件：心房颤动病程1年，左心房直径60mm，无高度或完全性AVB和SSS;不宜复律或复律失败者，控制心室率抗凝（华法林)。目标：控制静息时的心室率在70次/min左右，日常活动时的心率在90次/min左右。
6、为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积1.5cm2、伴有症状、尤其进行性加重时，应采用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄。为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法 适应证为：严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术者；二狭合并二闭者 在未开展手术治疗的年代，从发生症状到完全致残平均7.3年，手术及介入治疗明显提高了患者的生活质量和10年存活率 收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能完整，其中任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全（mitral incompetence）一、瓣叶一、瓣叶 1.风湿性损害最为常见 2.二尖瓣脱垂 3.感染性心内膜炎破坏瓣叶 4.肥
7、厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动 5.先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂 二、瓣环扩大二、瓣环扩大 1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大 2.二尖瓣环退行性变和钙化三、腱索 先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）四、乳头肌 AMI并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）一、急性一、急性 收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉回流至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心房，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿左心室舒张末压急剧 急性左心衰竭 二、慢性二、慢性 二尖瓣关闭不全时，左心房的顺应性增加，左心房扩大。同时扩大的左心房和左心室
8、可适应容量负荷增加，左心房、左心室舒张末压不会明显上升，代偿期较长 持续严重的过度容量负荷左心衰竭肺淤血肺动脉高压右心衰竭（一）急性 轻度二尖瓣反流症状轻较。严重反流（如乳头肌断裂）迅速出现急性左心衰，甚至发生急性肺水肿或心源性休克（二）慢性 轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重反流者早期出现疲乏无力，晚期发生呼吸困难1.风心病 无症状期常超过20年，一见出现明显症状，多已有不可逆的心功能损害2.二尖瓣脱垂 一般二尖瓣关闭不全较轻，多无症状，严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭（一）急性急性 心尖搏动为高动力型。P2亢进，心尖部反流性杂音于第二心音前终止，而非全收缩期杂音，低调，呈递减型，不如
9、慢性者响 （二）慢性慢性 呈高动力型，心界向左下移位 风心病时瓣叶缩短，导致重度二尖瓣不全时，第一心音。二尖瓣脱垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音 风心病者）部位部位：心尖区最响，时时期：期：全收缩期，性质：性质：吹风样高调，形态：形态：一贯型，传导传导：向左腋下和左肩胛下区传导，与体位的关系：左侧卧位增强。二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导一、感染性心内膜炎 较常见二、心房颤动三、体循环栓塞四、心力衰竭 急性者早期出现，慢性者晚期发生五、猝死 二尖瓣脱垂并关闭不全的患者 急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反
10、流常见左心房、左心室增大。左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征急性者心电图正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性STT改变。少数有右心室肥大征 M型和二维UCG不能确定二尖瓣关闭不全 脉冲式多普勒和彩色多普勒UCG血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达100，且可半定量反流程度。8cm2为重度反流。二维超声可显示二尖瓣装置的形态特征，有助于明确病因彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束 测定左心室收缩、舒张末容量和静息、运动时EF，以判断左心室收缩功能。左心室/右心室心搏出量2.5提示严重反流 观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房的量，
11、为半定量反流程度的“金标准”急性者急性者，如突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音、X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、IE者 慢性者慢性者，心尖区有典型的杂音伴左心房室增大，诊断可成立，确诊有赖确诊有赖UCG鉴别诊断为全收缩期杂音，在三尖瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和肝脏收缩期搏动为全收缩期杂音，在胸骨左缘第三、四肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤 主动脉瓣狭窄杂音胸骨右缘第2肋间；肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间；肥厚型梗阻型心肌病杂音胸骨左缘第3、4肋间。UCG可确诊可确诊一、急性二尖瓣关闭不全 降低肺静脉压、增加心排血量和纠正 病因 强心（洋地黄西地兰）、利尿剂（速
12、 尿）、扩管药（硝普钠）等 紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复术）二、慢性二尖瓣关闭不全（一）内科治疗 1.预防IE；风心病者预防风湿活动 2.无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访 3.心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林)4.心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、阻滞剂、洋地黄 （二）外科治疗 恢复瓣膜关闭完整性的根本措施 手术适应证：重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA或级 心功能NYHA级伴心脏大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）30ml/m2 重度二尖瓣关闭不全，LVEF，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI60ml/m2，无症状者也应考虑手术治疗
13、1.瓣膜修补术 瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者2.人工瓣膜置换术 瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者 急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高 年龄50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差第二节 主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄 一、风心病 几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄（aortic stenosis），大多伴有关闭不全和二尖瓣损害 二、先天性畸形 先天性二叶瓣畸形 三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 多见于65岁以上老年人，常伴有二尖瓣环钙化 成人主动脉瓣口3.0cm2。当瓣口面积减少一半时
14、，收缩期仍无明显跨瓣压差。瓣口1.0cm2时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。左心室压力负荷左心室壁向心性肥厚维持正常室壁应力和左心室心排血量室壁应力、心肌缺血和纤维化左心室功能衰竭（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿（二）心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解（三）晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起 运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量相应增加 运动致心肌缺血左心室收缩功能心排血量 运动时左心室收缩压急剧过度激活室内压力感受器外周血管阻力 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回
15、心血量左心室心排出量 休息时晕厥由于心律失常（房颤、室颤）心排血量（一）心音心音 第一心音正常，第二心音减弱或消失，A2逆分裂。可闻及第四心音（二）杂音杂音 部位部位：胸骨右缘第2肋间，时期时期：收缩期（在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前），性质性质：喷射性、为吹风样、粗糙、，形态形态：递增递减型，传导传导：主要向颈动脉传导；常伴震颤（三）其他其他 细迟脉（pulsus parvus et tardus）、SBP 、脉压一、感染性心内膜炎二、心律失常（室性、房颤等）三、体循环栓塞四、心脏性猝死五、心力衰竭六、胃肠道出血 心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。晚期可有
16、肺淤血征象重度狭窄者有左心室肥厚伴STT改变和左心房大。房颤、室性心律失常 二维UCG探测主动脉瓣异常敏感，显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融合、瓣口大小和形状及瓣环大小等瓣膜结构，有助于确定狭窄的病因 用连续多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流速度，可计算出平均和峰跨瓣压差及瓣口面积 当UCG不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行心导管检查 常以左心室主动脉收缩期压差判断狭窄程度，平均压差50mmHg或峰压差70mmHg为重度狭窄 典型主动脉瓣狭窄杂音时，较易诊断。如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病 单纯主动脉瓣狭窄、1665岁者，先天性二叶瓣钙化可能性大；65岁者，退行性
17、老年钙化性病变多见 确诊有赖确诊有赖UCGUCG主动脉瓣狭窄与其他左心室流出道梗阻疾病的鉴别 先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄 梗阻性肥厚型心肌病有收缩期二尖瓣前叶前移 以上情况的鉴别除体征外UCG可确诊可确诊治疗一、内科治疗 确定狭窄程度，观察狭窄进展情况，选择合理手术时间（有手术指征患者）预防感染性心内膜炎；定期复查（包括UCG定量测定）；抗心律失常；治疗心绞痛；治疗心力衰竭 二、外科治疗 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（平均跨瓣压差50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，
18、也应考虑手术 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者 三、经皮球囊主动脉瓣成形术 主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者 适应证：严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施 严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者预后 可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅3年左右 人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者主动脉瓣关闭不全由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致一、急性一、急性 1.感染性心内膜炎所致主动脉瓣膜穿孔或瓣周脓肿 2.创
19、伤 3.主动脉夹层 4.人工瓣撕裂 二二、慢性、慢性（一）主动脉疾病1.风心病 约2/3的主动脉瓣关闭不全（aortic incompetence）为风心病所致2.感染性心内膜炎 瓣叶破损或穿孔等3.先天性畸形 二叶主动脉瓣 室间隔缺损时由于无冠瓣失去支持可引起主动脉瓣关闭不全 4.主动脉瓣粘液样变性5.强直性脊柱炎（二）主动脉根部扩张 1.梅毒性主动脉炎 2.马方综合征（Marfan综合征）3.强直性脊柱炎 升主动脉弥漫性扩张 4.特发性升主动脉扩张 5.严重高血压和（或）动脉粥样硬化致升主动脉瘤 病理生理一一、急性、急性 如反流量大，左心室的急性代偿性扩张以适应容量过度负荷的能力有限，左心
20、室舒张压急剧，导致左心房压和肺淤血，甚至肺水肿二二、慢性、慢性 左心室扩张，不至于因容量负荷过度而明显增加左心室舒张末压；心室重量大大增加使左心室壁厚度与心腔半径的比例不变，室壁应力维持正常；另一有利代偿机制为运动时外周阻力和心率增快伴舒张期缩短，使反流减轻 以上诸因素使左心室功能长期代偿，失代偿期心室收缩功能降低，甚至发生左心衰竭（一）急性（一）急性 轻者可无症状；重者出现急性左心衰竭和低血压（二）慢性（二）慢性 可多年无症状，甚至可耐受运动。最先的主诉与心搏量增多有关如心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。晚期出现左心衰竭表现（一）急性急性 收缩压、舒张压和脉压正常或舒张压稍低、脉压稍增
21、大。无明显周围血管征。心尖搏动正常。心动过速常见。主动脉瓣舒张期杂音较慢性者短和调低 （二）慢性（二）慢性 1.1.心尖搏动心尖搏动 向左下移位，呈抬举性 2.2.心音心音 A2减弱或消失 3.杂音杂音 部位部位：胸骨左缘第3肋间，时期时期：舒张早期，性质性质：高调叹气样，形态形态：递减型，传导传导：向心尖部传导，与体位的关系：与体位的关系：坐位前倾时更易听到。杂音为乐音性时，提示瓣叶脱垂、撕裂或穿孔。常在心尖区听到舒张早中期杂音（AustinFlint杂音）4.4.周围血管征周围血管征 收缩压，舒张压，脉压并发症 1.感染性心内膜炎 2.室性心律失常 3.心力衰竭 （一）急性 心脏大小正常，
22、无主动脉扩张。常有肺淤血或肺水肿征 （二）慢性 左心室增大，可有左心房增大。升主动脉明显扩张。严重的瘤样扩张提示Marfan综合征或中层囊性坏死。左心衰竭时有肺淤血征 主动脉瓣关闭不全X线检查 左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm 二维超声可显示瓣膜和主动脉根部的形态改变，有助于病因确定 脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像在主动脉瓣的心室侧可探及舒张期反流束，为确定主动脉瓣反流最敏感的方法，并判断反流严重程度 急性者常见窦性心动过速和非特异性STT改变。慢性者常见左心室肥厚劳损诊断和鉴别诊断 有典型主动脉瓣关闭不全的舒张
23、期杂音伴周围血管征，可诊断主动脉瓣关闭不全。主动脉舒张早期杂音于胸骨左缘明显时，应与GrahamSteell杂音鉴别UCG可确诊可确诊治疗 一、急性一、急性 外科治疗（人工瓣膜置换术或主动脉修复术）为根本措施 内科治疗一般仅为术前准备过渡措施，目的在于降低肺静脉压，增加心排血量，稳定血流动力学 二、慢性二、慢性 （一）内科治疗 预防感染性心内膜炎 梅毒性主动脉炎应予青霉素治疗 DBP90mmHg应用降压药 无症状的轻或中度反流者，定期随访，应包括UCG检查。ACEI应用于严重反流和左心室扩张者，即使无症状 左心衰竭的治疗 心绞痛的处理 积极纠正心房颤动和治疗心律失常 如有感染应及早积极控制 （
24、二）外科治疗（二）外科治疗 人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法 适应证：有症状和左心室功能不全 无症状伴左心室功能低下 有症状而左心室功能正常者，先试行内科治疗，如无改善，应尽早手术治疗 禁忌证：LVEF0.150.20，LVEDD80mmHg或LVEDVI300ml/m2 急性重度主动脉瓣关闭不全如不及时手术治疗，常死于左心室衰竭 慢性者无症状期长，症状出现后，病情常迅速恶化 1.二尖瓣狭窄是如何引起右心功能不全的？2.主动脉瓣关闭不全引起周围血管征的病理生理？3.主动脉瓣狭窄与肥厚型梗阻性心肌病的临床鉴别要点？4.如何运用心脏瓣膜病变的病理生理改变来理解相应的临床表现。谢谢 谢！谢！
