1、定义：定义：作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量增加的药物。量增加的药物。重难点：利尿药的作用部位和分类，呋塞米、氢重难点：利尿药的作用部位和分类，呋塞米、氢氯噻嗪的作用、用途和不良反应。氯噻嗪的作用、用途和不良反应。主要用于治疗水肿，也用于高血压和药物中毒。主要用于治疗水肿，也用于高血压和药物中毒。（二）（二）肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收1.1.近曲小管：近曲小管：6065%Na6065%Na+被重吸收被重吸收.2.2.髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：2030%Na2030%Na+被重吸收被重吸收,水的再吸收，NaCl的再吸收依赖管腔膜K+-
2、Na+-2Cl-共同转运系统。一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础 正常人每日通过肾小球滤过生成原尿达正常人每日通过肾小球滤过生成原尿达180L，进，进入输尿管排出的终尿仅为入输尿管排出的终尿仅为12L,约约99%的水分被肾小管的水分被肾小管和肾集合管重吸收。和肾集合管重吸收。尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。重吸收及分泌。（一）肾小球的滤过：（一）肾小球的滤过：形成原尿形成原尿3.远曲小管和集合管远曲小管和集合管:510%Na510%Na+被被重吸收。重吸收。远曲小管近端在管腔膜远曲小管近端在管腔膜K+-Na+2
3、Cl-共同转运系统介导下重吸收共同转运系统介导下重吸收原尿中原尿中10%Na+。因此抑制该段。因此抑制该段Na+吸收的药可产生中效利尿作用。同吸收的药可产生中效利尿作用。同时该段存在时该段存在Na+-Ca2+交换。交换。6570%Na6570%Na+被重吸收被重吸收3035%Na3035%Na+被重吸收被重吸收510%Na510%Na+被重吸收被重吸收乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质肾小管各段功能和利尿药作用部位肾小管各段功能和利尿药作用部位髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2C
4、l-H+Na+K+二、常用利尿药二、常用利尿药机机 制制药药 物物 主要作用部位主要作用部位分分 类类 螺内酯螺内酯氨苯喋啶氨苯喋啶远曲小管及集合管远曲小管及集合管竞争醛固酮受体，间竞争醛固酮受体，间接地抑制接地抑制Na+-K+交换交换直接抑制直接抑制Na+-K+交换交换低效利尿药低效利尿药 呋噻咪呋噻咪布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段皮质和髓质部皮质和髓质部抑制抑制Na+-2Cl-K+同向同向转运系统，抑制转运系统，抑制Na+、Cl-的重吸收的重吸收高效利尿药高效利尿药乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶留留K K+利尿药利尿药同高效利尿药同高效利
5、尿药噻嗪类噻嗪类氯塞酮氯塞酮远曲小管近段远曲小管近段(皮质皮质部部)中效利尿药中效利尿药 排排K K+利尿药利尿药排排K K+利尿药利尿药 1.1.利尿利尿快、强、短。快、强、短。作用部位：作用部位：髓袢升枝粗段髓质部和皮质部髓袢升枝粗段髓质部和皮质部u1.主要作用部位：髓袢升支粗段。主要作用部位：髓袢升支粗段。u2.药物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼药物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼 抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl-K+同向转运载体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-结合部位），抑制Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。作用机理：增加增加K+排泄排泄Na+排出增加，
6、促进排出增加，促进K+-Na+交交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和醛换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和醛固酮分泌增多，固酮分泌增多，K+排泄排泄 。易引起低血钾易引起低血钾、低、低盐综合征。盐综合征。2.2.扩张血管：扩张血管：（1 1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。增加肾血流量。（2 2）扩张小静脉，降低左心室充盈）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。压，减轻肺水肿。扩张血管机制可能与扩张血管机制可能与促进前列腺素促进前列腺素E E合成，合成，抑制其分解有关。抑制其分解有关。u1.1.严重水肿严重水肿u2.2.急性肺水肿和脑水肿：急性肺水
7、肿和脑水肿：治疗急性肺水肿机理：治疗急性肺水肿机理：舒张血管舒张血管外周阻力外周阻力心脏负荷心脏负荷利尿利尿血容量血容量回心血量回心血量左室舒张末期压左室舒张末期压 治疗脑水肿治疗脑水肿机理：机理：由由于利尿后血液浓缩，于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除利于脑水肿的消除.u3.3.急、慢性肾功能衰竭；急、慢性肾功能衰竭；u4.4.加速毒物排泄；加速毒物排泄；u5.5.高血钾症和高血钙症高血钾症和高血钙症 ：增加钾排出增加钾排出,抑制抑制CaCa2+2+的的重吸收重吸收,降低血钾和血钙。降低血钾和血钙。治疗急性肺水肿的首选药治疗急性肺水肿的首选药1.1.水与电
8、解质紊乱：水与电解质紊乱：表现为低血容量、低血钾、表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁及低血压等。低血钠、低氯血症、低血镁及低血压等。2.2.耳毒性：耳毒性：表现为眩晕、耳鸣，大剂量时可引起表现为眩晕、耳鸣，大剂量时可引起听力下降，或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。听力下降，或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。应避免应避免与对与对听听N N有损害的有损害的氨基甙类抗生素氨基甙类抗生素合用。合用。3.胃肠道反应：胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。胃肠道出血。4.高尿酸血症：高尿酸血症：与体内尿酸竞争有机酸分泌途径，与体内尿酸竞争有机酸分泌途径，使尿
9、量排出减少。使尿量排出减少。5.过敏反应：过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有间质性皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有间质性肾炎。肾炎。布美他尼布美他尼特点：特点：1.利尿强度为呋塞米的利尿强度为呋塞米的4060倍，临床上作倍，临床上作为呋塞米的代用品。为呋塞米的代用品。2.用于各种顽固性水肿、急性肺水肿、急性用于各种顽固性水肿、急性肺水肿、急性肾衰。肾衰。3.最常见的不良反应：电解质紊乱。最常见的不良反应：电解质紊乱。噻嗪类基本结构为杂环苯并噻二嗪与一个磺噻嗪类基本结构为杂环苯并噻二嗪与一个磺酰胺基（酰胺基（SO2NH2）组成，在）组成，在2、3、6 位代位代入不同基团可得到一系列的衍生物。它们的作
10、入不同基团可得到一系列的衍生物。它们的作用部位、药理作用、机制及效能相似。用部位、药理作用、机制及效能相似。药物：药物：氢氯噻嗪、氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪。代表药物是氢氯噻嗪。1.1.利尿作用：温和、持久。利尿作用：温和、持久。作用部位：作用部位：远曲小管近段远曲小管近段 作用机理：抑制远曲小管近段的作用机理：抑制远曲小管近段的NaNa+-Cl-Cl-同向转运载体，使同向转运载体，使NaNa+、ClCl-重吸收重吸收，从而影响肾脏的稀释功，从而影响肾脏的稀释功能。对浓缩功能无影响。能。对浓缩功能无影响。2.2.抗利尿作用：抗利尿作
11、用：机制：机制：抑制磷酸二酯酶，使环磷腺苷抑制磷酸二酯酶，使环磷腺苷（cAMPcAMP），远曲小管对水通透性，远曲小管对水通透性,使水使水重吸收增加。重吸收增加。因其排因其排Na、Cl，使血浆渗透压下降，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。3.降压作用降压作用（基础降压药之一基础降压药之一）用药早期因利尿降低血容量而降压，用药早期因利尿降低血容量而降压，后期因排钠降低血管平滑肌对后期因排钠降低血管平滑肌对去甲肾去甲肾上腺素（上腺素（CACA）等加压物质的敏感性而）等加压物质的敏感性而降压。降压。1.1.各种轻、中度水肿：首选。各种轻、中
12、度水肿：首选。是慢性心功能不全是慢性心功能不全的主要治疗药之一。对心性和肾性水肿效果好，的主要治疗药之一。对心性和肾性水肿效果好，肝性水肿慎用，以防低血钾诱发肝昏迷。肝性水肿慎用，以防低血钾诱发肝昏迷。2.2.高血压病：高血压病：基础降压药，与其他降压药合用。基础降压药，与其他降压药合用。3.3.尿崩症：尿崩症：肾性尿崩症和加压素无效的垂体性尿肾性尿崩症和加压素无效的垂体性尿崩症。轻症效果好，重症疗效差。崩症。轻症效果好，重症疗效差。u1.1.电解质紊乱电解质紊乱：低血钾症较多见，还有低血镁、：低血钾症较多见，还有低血镁、低氯血症等。低氯血症等。u2.2.代谢异常：代谢异常：高血糖。抑制胰岛素
13、的分泌及葡萄糖的利用而高血糖。抑制胰岛素的分泌及葡萄糖的利用而升高血糖，糖尿病患者应慎用。升高血糖，糖尿病患者应慎用。高脂血症。增加血清三酰甘油、胆固醇和低密高脂血症。增加血清三酰甘油、胆固醇和低密度脂蛋白的含量，高脂血症患者慎用。度脂蛋白的含量，高脂血症患者慎用。高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，诱发痛风高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，诱发痛风痛风患者慎用。痛风患者慎用。u3.偶见过敏反应：偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。贫血等。作用部位：作用部位：远曲小管和集合管。远曲小管和集合管。作用机制：作用机制：与醛固酮竞争醛固
14、酮受体，抑制与醛固酮竞争醛固酮受体，抑制Na+-K+交换，减交换，减少少Na+的重吸收和的重吸收和K+的分泌，发挥排的分泌，发挥排Na+留留K+的利尿作用。的利尿作用。【临床应用【临床应用】u1.与噻嗪类利尿药或高效利尿药合用治疗伴有醛固酮升高的与噻嗪类利尿药或高效利尿药合用治疗伴有醛固酮升高的顽固性水肿，如肝硬化和肾病综合征水肿。顽固性水肿，如肝硬化和肾病综合征水肿。u2.用于充血性心力衰竭的治疗。用于充血性心力衰竭的治疗。【不良反应【不良反应】u1.高血钾症：肾功能不良者禁用；高血钾症：肾功能不良者禁用；u2.性激素样副作用：男子乳房女性化和性功能障碍；妇女多性激素样副作用：男子乳房女性化
15、和性功能障碍；妇女多毛症等。毛症等。氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利作用部位：作用部位：远曲小管和集合管。远曲小管和集合管。机制：机制：阻滞阻滞Na+通道而减少通道而减少Na+的重吸收，发挥排的重吸收，发挥排Na+留留K+利尿作用。利尿作用。【临床应用【临床应用】与排与排K+利尿药合用治疗顽固性水肿。利尿药合用治疗顽固性水肿。【不良反应【不良反应】u1.高血钾症：高血钾症：肾功能不良者、糖尿病者、老人较肾功能不良者、糖尿病者、老人较易发生；易发生；u2.叶酸代谢障碍：叶酸代谢障碍：肝硬化患者服用后可能发生巨肝硬化患者服用后可能发生巨幼红细胞性贫血，偶可见高敏反应及形成肾结石。幼红细胞性贫血
16、，偶可见高敏反应及形成肾结石。常用利尿药作用比较药物药物 呋塞米呋塞米 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 螺内酯螺内酯作用部位与机制作用部位与机制 髓袢升支粗段髓袢升支粗段 远曲小管近端远曲小管近端 远曲小管远端远曲小管远端 远曲小管远端远曲小管远端 Na+-K+-2Cl-Na+-Cl-集合管集合管 集合管集合管 抑制抑制Na+通道通道 醛固酮受体醛固酮受体临床应用临床应用 严重水肿严重水肿 轻轻/中度中度 与噻嗪类合用与噻嗪类合用 顽固性水肿顽固性水肿 急性肺水肿急性肺水肿 心性水肿心性水肿 （醛固酮）（醛固酮）脑水肿脑水肿不良反应不良反应 低血钾低血钾 低血钾低血钾 高血钾高血钾 高血钾
17、高血钾 高尿酸血症高尿酸血症 高尿酸血症高尿酸血症 叶酸缺乏叶酸缺乏 （保钾利尿药）（保钾利尿药）耳毒性耳毒性 高血糖症高血糖症脱水药：又称渗透性利尿药。指能提高血浆渗透压脱水药：又称渗透性利尿药。指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。而使组织脱水的药物。特点：特点：i.Vi.V后迅速提高血浆渗透压。后迅速提高血浆渗透压。经肾小经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。高渗透压而具有渗透利尿作用。在体内不易被在体内不易被代谢。代谢。第二节第二节 脱水药脱水药药物包括甘露醇、山梨醇、高药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄
18、糖等。渗葡萄糖等。1.脱水作用：脱水作用：作用强，静注能迅速提高血作用强，静注能迅速提高血液渗透压，降低颅内压、眼内压。组织间液渗透压，降低颅内压、眼内压。组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用。液水分向血浆转移而产生脱水作用。静滴后静滴后20min20min，颅内压显著下降，持续，颅内压显著下降，持续6 68 h8 h。口服不吸收，只发挥泻下作用。口服不吸收，只发挥泻下作用。2.2.渗透渗透利尿作用利尿作用机理：机理：脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加；脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加；尿液高渗尿液高渗,肾小管对水的重吸收减少。肾小管对水的重吸收减少。间接抑制间接抑制Na+-2Cl-K+同向转运系统同向转运系统,使使NaNa+、ClCl-等重吸收减少而增加尿量。等重吸收减少而增加尿量。1.1.脑水肿（如脑瘤、颅脑外伤后缺氧等），甘露醇脑水肿（如脑瘤、颅脑外伤后缺氧等），甘露醇是降低颅内压首选药；是降低颅内压首选药；2.2.青光眼：短期用于急性青光眼，或术前使用以降青光眼：短期用于急性青光眼，或术前使用以降低眼内压；低眼内压；3.3.预防急性肾功能衰竭（早期）预防急性肾功能衰竭（早期）注射过快可出现一过性头痛、注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊心悸等。眩晕、视力模糊心悸等。
