1、 第二十四章第二十四章利尿药和脱水药利尿药和脱水药药理教研室药理教研室 思考思考:利尿药的利尿药的分类分类、药理作用药理作用、作用机制作用机制？利尿药的利尿药的作用部位作用部位与与效能效能有何关系？有何关系？为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药为为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药为高效利尿药？高效利尿药？常用的高效利尿药有哪些？其作用原理常用的高效利尿药有哪些？其作用原理及主要不良反应？及主要不良反应？氢氯噻嗪的药理作用，作用机制及不良氢氯噻嗪的药理作用，作用机制及不良反应？反应？利尿药利尿药 diureticsdiuretics利尿药是作用于利尿药是作用于肾脏肾脏，电解质电解质和和水水的排泄，使的
2、排泄，使尿量增多尿量增多的药物。的药物。临床主要用于高血压、心衰及临床主要用于高血压、心衰及各种心、肝、肾性水肿等疾病。各种心、肝、肾性水肿等疾病。利尿药的利尿药的分类分类 按利尿药的按利尿药的效能效能分类分类：1.高效利尿药高效利尿药：肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小球球 滤过钠量的滤过钠量的15%以上。以上。呋塞米呋塞米 furosemide (依他尼酸依他尼酸 etacrynic acid 布美他尼布美他尼 bumetanide 2.中效利尿药中效利尿药：最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的5 510%10%。噻嗪类噻嗪类 th
3、iazidesthiazides 3.3.低效利尿药低效利尿药：最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的5%5%以下。以下。螺内酯螺内酯 spironolactonespironolactone(氨苯蝶啶氨苯蝶啶 triamterenetriamterene ；乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamideacetazolamide.按利尿药对按利尿药对电解质电解质的影响的影响分类分类：利尿药可分为排钾和保钾两大类；利尿药可分为排钾和保钾两大类；1.1.排钾排钾利尿药利尿药:利尿药和作用于利尿药和作用于噻嗪类噻嗪类呋塞米呋塞米等。等。2.2.保钾保钾利尿药利尿药:作用于作用于螺内
4、酯螺内酯 、氨苯蝶啶氨苯蝶啶 等。等。利尿药的利尿药的生理生理与作用与作用部位部位(一一).肾小球滤过肾小球滤过：正常成人每日经肾小正常成人每日经肾小球球滤过滤过原尿原尿约约 180L 而肾小而肾小管管的的再吸收率再吸收率为为99%以上以上;排出排出终终尿尿1-2L;作用于肾小球和肾小球类的利尿作用作用于肾小球和肾小球类的利尿作用小小，影响，影响终尿量终尿量的主要因素为的主要因素为肾小管肾小管的的再吸收再吸收。(二二).肾小管再吸收肾小管再吸收：1.近曲小管近曲小管：(1).原尿中原尿中 85%NaHCO3；40%NaCI、葡萄糖、氨基酸；、葡萄糖、氨基酸；60%的的H2O 在在近曲小管近曲小
5、管被被重吸收重吸收。(2).NaHCO3的重吸收由的重吸收由Na+-H+交换子触发的交换子触发的;(3).作用近曲小管的利尿药只有作用近曲小管的利尿药只有碳酸酐酶（碳酸酐酶（CA）抑制药）抑制药-乙酰唑胺乙酰唑胺(低效利尿药低效利尿药)；2.髓袢髓袢降降支支细细段段只吸收只吸收H2O;3.髓袢髓袢升支升支粗段髓质和皮质部：粗段髓质和皮质部：(1).再吸收滤过钠量的再吸收滤过钠量的3035%;(2).对对 NaCI的的重吸收依赖于管腔膜上的重吸收依赖于管腔膜上的 NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共转运子共转运子;(3).(3).呋塞米等呋塞米等高效高效利尿药利尿药抑制抑制NaNa+-K-K
6、+-2Cl-2Cl-共同转运系统共同转运系统,发挥强大的利尿作用发挥强大的利尿作用 又称为又称为袢袢利尿药。利尿药。4.远曲小管远曲小管：(1).再吸收滤过钠量的再吸收滤过钠量的510%;(2).对对 NaCI的的重吸收依赖重吸收依赖NaNa+-Cl-Cl-共同转运子共同转运子;(3).(3).肾脏对尿液的稀释功能：髓袢肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支升支粗段、粗段、远曲小管远曲小管相对不通透相对不通透H2O，NaCI的的重吸收重吸收进一步进一步稀释稀释了小管液；了小管液；(4).(4).噻嗪类噻嗪类中效中效利尿药通过利尿药通过阻断阻断NaNa+-Cl-Cl-共同转运共同转运子而产生子而产生利尿
7、利尿作用作用;(5).Ca2+可通过可通过NaNa+-Ca2+交换子而被交换子而被重吸收重吸收,PTH(甲状旁腺激素甲状旁腺激素升血钙降血磷升血钙降血磷)可促进对钙的可促进对钙的重吸收重吸收尿尿钙钙血钙血钙 5.集合管集合管:(1).重吸收原尿中重吸收原尿中2-5%的的NaCI;(2).醛固酮醛固酮(aldosterone)通过对基因转录的影响通过对基因转录的影响增加增加Na+、K+通道以及通道以及Na+-K+-ATP酶的活性酶的活性促进促进Na+重吸收、重吸收、K+排泄排泄保保Na+排排K+；(3).保钾保钾利尿药利尿药:螺内酯螺内酯 、氨苯蝶啶氨苯蝶啶(低效利尿低效利尿药药)作用于此部位作
8、用于此部位,氨苯蝶啶氨苯蝶啶抑制抑制Na+-H+交换、交换、Na+-K+交换；交换；螺内酯螺内酯为为醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药排排Na+保保K+；为为保钾保钾利尿药。利尿药。高效利尿药高效利尿药：肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小球球 滤过钠量的滤过钠量的15%以上。以上。呋塞米呋塞米 furosemidefurosemide (依他尼酸依他尼酸 etacrynicetacrynic acid acid 布美他尼布美他尼 bumetanidebumetanide 呋塞米呋塞米 furosemide (作用作用部位部位:髓袢升支粗段髓袢升支粗段（髓质部、皮质部
9、髓质部、皮质部）；）；对对NaClNaCl的重吸收具有强大的抑的重吸收具有强大的抑制能力，又称制能力，又称袢利尿药袢利尿药；是目前；是目前最有效最有效（强效、高效）利尿药。（强效、高效）利尿药。利尿机制利尿机制:(1).降低肾脏对尿液的稀释功能降低肾脏对尿液的稀释功能:(2).呋塞米呋塞米减少减少NaClNaCl的再吸收的再吸收,同时同时K K+的重的重吸收也吸收也 CaCa2+2+、MgMg2+2+的再吸收的再吸收长长期使用期使用低低MgMg2+2+血症血症；(3).由于由于CaCa2+2+在远曲小管可被在远曲小管可被主动主动重吸收，重吸收，一般一般不不引起引起低低CaCa2+2+血症；血症
10、；(4).(4).由于由于NaNa+的重吸收的重吸收又促进又促进NaNa+-K-K+交换交换使使K K+的排泄进一步的排泄进一步加重加重低低K K+血症血症；降低肾脏对尿液的浓缩功能降低肾脏对尿液的浓缩功能:最大效能最大效能：(1).(1).排泄原尿钠量的排泄原尿钠量的20-30%20-30%；(2).(2).增加肾血流量（增加肾血流量（30%30%）；）；(3).(3).尿中尿中ClCl-、NaNa+、K K+、CaCa2+2+、MgMg2+2+排出排出增加。增加。4.药动学特点：药动学特点：(1).口服口服、静脉静脉均可：均可：口服口服吸收迅速，吸收迅速，30min起效，起效，1h作用达高
11、峰，作用达高峰，维持维持68h；静注静注510min起效，起效，30min作用达高峰，维持作用达高峰，维持23h。(2).经经肾排泄肾排泄：大部分以原形经大部分以原形经肾小管分泌肾小管分泌和肾小球滤过而和肾小球滤过而排泄，小部分（排泄，小部分（1/3）经胆汁排入肠道，）经胆汁排入肠道，t1/21h。(3).排泄快排泄快，不不易引起蓄积。易引起蓄积。临床应用临床应用1.1.严重水肿严重水肿:3 3.防治急性肾衰防治急性肾衰:4.4.高血钙症高血钙症:抑制抑制CaCa2+2+的重吸收的重吸收,降低血钙降低血钙;5.5.加速某些毒物的排泄加速某些毒物的排泄:1.1.水电解质紊乱水电解质紊乱：“四低四
12、低”：低血容量、低血容量、低血钾低血钾、低血钠、低血钠、低血氯性碱血症低血氯性碱血症(2.2.耳毒性耳毒性：(1).(1).发生可能与引起内耳淋发生可能与引起内耳淋巴液巴液发生率：发生率：布美他尼布美他尼 呋塞米呋塞米 依他尼酸依他尼酸 二二.中效利尿药中效利尿药：1.1.最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的5 510%10%。2.2.噻嗪类噻嗪类 thiazidesthiazides 中效利尿药中效利尿药作用温和、持久。作用温和、持久。药理作用药理作用利尿作用利尿作用:.作用部位：作用部位：主要在主要在远曲小管近端远曲小管近端;2.2.利尿机制：与利尿机制：与呋塞米呋塞米
13、有所不同。有所不同。相同点相同点：(1).(1).降低肾脏对尿液的降低肾脏对尿液的稀释功能稀释功能:转运到转运到远曲小管近端远曲小管近端的的 NaNa+增加增加,促进了促进了K K+-Na-Na+交换交换,排排K K+增多增多;长期长期可致可致低血钾低血钾;不同点不同点：(1)(1)降低肾脏对尿液的浓降低肾脏对尿液的浓缩功能缩功能明显明显；(2).(2).可可PTH(甲状旁腺激素甲状旁腺激素升血钙升血钙降血磷降血磷)的调节的调节,Ca2+可通过可通过NaNa+-Ca2+交换交换子而被子而被主主动动重吸收重吸收，可以，可以减少减少(3)(3)Cl-、Na+、K+、Mg2+排出增加；排出增加；Ca
14、2+排出减少。排出减少。(二二).).抗利尿作用抗利尿作用(：排排NaNa+使血浆使血浆晶体晶体渗透压降低渗透压降低 ，口渴减轻口渴减轻；(三三).).降压作用降压作用：1.1.早早期期:NaNa+排出增加；排出增加；尿量增多尿量增多,血容量下降血容量下降,2.2.长长期期:(:(长长期使用期使用低低血症血症)临床应用临床应用1.1.水肿水肿：高血压高血压：尿崩症尿崩症:水电解质紊乱：水电解质紊乱：“四低四低”，低血容量、低血容量、低血钾低血钾、低血钠、低血钠、低血氯性碱血症低血氯性碱血症(钾钾利尿药；利尿药；(1).(1).高血糖高血糖:高脂血症高脂血症:可使血清可使血清胆固醇胆固醇和和低低
15、密度脂蛋白密度脂蛋白;糖尿病糖尿病、高脂血症高脂血症患者患者慎用慎用。呋塞米呋塞米 furosemidefurosemide(和和布美他尼布美他尼 bumetanidebumetanide与碳酸酐与碳酸酐酶抑制药一样酶抑制药一样,都是都是磺胺的衍生物磺胺的衍生物,与磺与磺胺有交叉胺有交叉 三三.低效利尿药低效利尿药：最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的5%5%以下。以下。螺内酯螺内酯 spironolactonespironolactone(氨苯蝶啶氨苯蝶啶 triamterenetriamterene 乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamideacetazolamide
16、 spironolactonespironolactone作用部位作用部位：远曲小管和集合管远曲小管和集合管;与醛固酮与醛固酮竞争醛固酮受体，竞争醛固酮受体，排排NaNa+保保K K+,H H2 2O O 3.3.作用特点作用特点：(1).(1).利尿作用利尿作用弱、慢、久弱、慢、久；口服口服1d1d起效，起效，2 23d3d达高峰，维持达高峰，维持3 34d4d；(2).(2).(3).(3).不良反应：不良反应：高血钾，高血钾，性激素样副作性激素样副作用，男子女性化等。用，男子女性化等。triamterenetriamterene 作用部位作用部位：远曲小管和集合管远曲小管和集合管;(1)
17、.(1).直接直接阻滞阻滞远曲小管和集合管的远曲小管和集合管的NaNa+通通道道抑制抑制NaNa+-K-K+交换，交换，NaNa+3.3.作用特点：作用特点：(1).(1).利尿作用利尿作用弱、快、短弱、快、短；口服口服2 2 4h4h起效，起效，6h6h达高峰，维持达高峰，维持7 79h;9h;(2).(2).(3).(3).不良反应：不良反应：高血钾高血钾;乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamideacetazolamide作用部位作用部位：近曲小管；：近曲小管；作用近曲小管的利尿药只有作用近曲小管的利尿药只有碳酸酐酶（碳酸酐酶（CA）抑制药抑制药-乙酰唑胺乙酰唑胺(低效利尿药低效利尿药
18、)；3.3.NaHCO3的重吸收由的重吸收由Na+-H+交换子触发的交换子触发的;(2).(2).抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶(CA）活性）活性抑制抑制NaHCO3的的重吸收重吸收;(3).(3).抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶(CA）活性）活性H+生成生成减少减少减减弱弱Na+-H+交换交换产生排产生排Na+利尿利尿作用作用.4.应用应用:(1).由于利尿作用由于利尿作用弱弱,有效利尿作用维持时有效利尿作用维持时间间短短(2-3天天),临床很临床很少少作为利尿药使用作为利尿药使用;(2).乙酰唑胺乙酰唑胺还还抑制抑制眼眼部碳酸酐酶部碳酸酐酶(CA）活）活性性降低眼内压降低眼内压临床临床主要用于治疗主要
19、用于治疗青青光眼光眼;(3).乙酰唑胺还乙酰唑胺还抑制抑制脑脑部碳酸酐酶部碳酸酐酶(CA）活）活性性用于预防、治疗用于预防、治疗急性高山病急性高山病所引起所引起的头晕、头痛、的头晕、头痛、脑水肿脑水肿等。等。甘露醇甘露醇 mannitol 分子量：分子量：182;182;等渗溶液浓度：等渗溶液浓度：5.07%;5.07%;临床应用浓度：临床应用浓度：20%20%;口服不吸收，产生泻下作用口服不吸收，产生泻下作用；作用作用,必须静脉给药必须静脉给药 ；体内极少部分在肝脏转化为糖原体内极少部分在肝脏转化为糖原;主要以原形从肾脏排泄。主要以原形从肾脏排泄。(2).(2).口服（口服（popo）不吸收
20、，）不吸收，产产生泻下作用生泻下作用;可用于可用于胃肠道毒物的排泄胃肠道毒物的排泄。降低颅内压降低颅内压，是治疗，是治疗降低眼内压，治疗降低眼内压，治疗H H2 2O O稀释血液稀释血液循环循环血量血量,肾肾供血增加。供血增加。禁禁 忌忌 症症 :(1).(1).慢性心功能不全慢性心功能不全:因稀释血液，因稀释血液，循环血量增加循环血量增加,加加重心脏负担重心脏负担;(2).(2).颅内有活动出血者颅内有活动出血者:因脱水因脱水,利尿利尿,脑脊液脑脊液减少减少,脑组织与脑膜间隙增大脑组织与脑膜间隙增大 血管扩张血管扩张充血充血,易易脑出血脑出血!思考思考:利尿药的利尿药的分类分类、药理作用药理作用、作用机制作用机制？利尿药的利尿药的作用部位作用部位与与效能效能有何关系？有何关系？为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药为为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药为高效利尿药？高效利尿药？常用的高效利尿药有哪些？其作用原理常用的高效利尿药有哪些？其作用原理及主要不良反应？及主要不良反应？氢氯噻嗪的药理作用，作用机制及不良氢氯噻嗪的药理作用，作用机制及不良反应？反应？
