1、第二十章第二十章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药-肾小球肾小球NaHCO3Na+K+2Cl-Na+K+2Cl-K+Ca2+Mg2+NaClCa2+(PTH)H2O髓袢髓袢NaCl(醛固酮醛固酮)H2O(ADH)K+H+皮质部皮质部(等渗)髓质部髓质部NaCl高渗高渗肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位集合管集合管噻嗪类噻嗪类抑制远曲小抑制远曲小管管 Na+、Cl-再吸再吸收收影响尿液的稀影响尿液的稀释功能释功能利尿利尿利尿作用：利尿作用：（1 1）作用特点：）作用特点：起效慢，作用弱，维持时间起效慢，作用弱，维持时间久久；n口服后口服后1 1天左右显效，天左右显效，3 3
2、4 4天作用达高峰，天作用达高峰，停药后仍可维持停药后仍可维持5 56 6天；是排钠能力最低天；是排钠能力最低的利尿药，其排钠能力为肾小球滤过量的的利尿药，其排钠能力为肾小球滤过量的2 23 3；n 一般不作首选，多与其他利尿药合用。一般不作首选，多与其他利尿药合用。（2 2）利尿作用机制：）利尿作用机制：竞争性拮抗远曲小管及集合管细胞浆内竞争性拮抗远曲小管及集合管细胞浆内醛固酮受体，醛固酮受体，从而干扰受醛固酮调节的从而干扰受醛固酮调节的K KNa+Na+交换过程，产生与醛固酮相反的作用，交换过程，产生与醛固酮相反的作用，使尿中使尿中Na+,ClNa+,Cl-排出排出，K+K+排出排出 留钾
3、留钾利尿药利尿药；1.1.伴有醛固酮增多的顽固性水肿：伴有醛固酮增多的顽固性水肿：肾病综合肾病综合征，肝硬化腹水征，肝硬化腹水，较有效；慢性，较有效；慢性充血性心充血性心力衰竭：力衰竭：除非除非因缺钠而引起继发性醛固酮因缺钠而引起继发性醛固酮增多患者外，效果较差；增多患者外，效果较差；2.2.与噻嗪类利尿药合用，以对抗其排钾作用；与噻嗪类利尿药合用，以对抗其排钾作用；单独应用利尿作用弱，与噻嗪类合用可增强单独应用利尿作用弱，与噻嗪类合用可增强（排钠）疗效，对抗其排钾的不良反应。（排钠）疗效，对抗其排钾的不良反应。尤其是在肝硬化水肿病人，可防止因失钾尤其是在肝硬化水肿病人，可防止因失钾过多所引起
4、的肝昏迷；过多所引起的肝昏迷；1.1.长期（或单独）应用可致高血钾长期（或单独）应用可致高血钾:n肾功能不全或高血钾禁用。肾功能不全或高血钾禁用。n肝功能不良者慎用；严重肝病时，可出现肝功能不良者慎用；严重肝病时，可出现昏睡及暂时性肝昏迷。昏睡及暂时性肝昏迷。2.2.少数病人可有精神症状，头痛，困倦，精少数病人可有精神症状，头痛，困倦，精神混乱等；胃肠功能紊乱，皮疹，多毛症，神混乱等；胃肠功能紊乱，皮疹，多毛症，及男子乳房发育等。及男子乳房发育等。停药消失；停药消失；1.1.利尿作用：利尿作用：（1 1）作用弱而持久，为保钾利尿药）作用弱而持久，为保钾利尿药（2 2）直接抑制远曲小管和集合管）
5、直接抑制远曲小管和集合管K+-Na+K+-Na+交换；交换；长期应用亦可致高血钾症；长期应用亦可致高血钾症；（口服后吸收迅速，（口服后吸收迅速，1 12 2小时显效，小时显效，4 46 6小小时达高峰，可持续时达高峰，可持续1212小时）小时）n与中效或强效利尿药合用，减少其排钾的与中效或强效利尿药合用，减少其排钾的不良反应；或用于噻嗪类或螺内酯无效的不良反应；或用于噻嗪类或螺内酯无效的水肿病人。水肿病人。n（与螺内酯合用时，亦能加强利尿，排钠（与螺内酯合用时，亦能加强利尿，排钠及留钾的作用，易致高血钾，故应慎用或及留钾的作用，易致高血钾，故应慎用或不用。不用。较少，偶见恶心，呕吐，腹泻，嗜睡
6、，较少，偶见恶心，呕吐，腹泻，嗜睡，皮疹等；长期应用可致高血钾症，严重肝，皮疹等；长期应用可致高血钾症，严重肝，肾功能不全，高血钾患者慎用或禁用。肾功能不全，高血钾患者慎用或禁用。n利尿药的临床应用利尿药的临床应用消除水肿的方法：消除水肿的方法：1.1.对因治疗：去除病因；对因治疗：去除病因；2.2.减少钠盐摄入：低盐或无盐膳食；减少钠盐摄入：低盐或无盐膳食；3.3.采用利尿药抑制肾小管对钠的再吸收；采用利尿药抑制肾小管对钠的再吸收；4.4.补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压。补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压。一、心脏性水肿一、心脏性水肿：强心甙为主要治疗药物；：强心甙为主要治疗药物；1 1）轻、中
7、度水肿轻、中度水肿 ：常选用氢氯噻嗪作辅助：常选用氢氯噻嗪作辅助治疗，注意补钾或与留钾利尿药合用；治疗，注意补钾或与留钾利尿药合用；2 2）急性左心衰所致肺水肿：合用高效利尿药）急性左心衰所致肺水肿：合用高效利尿药与留钾利尿药与留钾利尿药二、肾性水肿：二、肾性水肿：1.1.急性肾炎：限盐，必要时加噻嗪类；急性肾炎：限盐，必要时加噻嗪类；2.2.慢性肾炎及肾病综合征：限水，限盐，噻嗪慢性肾炎及肾病综合征：限水，限盐，噻嗪类加留钾利尿药，疗效不佳时，高效利尿药类加留钾利尿药，疗效不佳时，高效利尿药加留钾利尿药；加留钾利尿药；3.3.急性肾衰早期及慢性肾衰：高效利尿药；急性肾衰早期及慢性肾衰：高效利尿药；三、肝性水肿：三、肝性水肿：一般先单用螺内酯或氨苯喋啶留钾利尿药；或一般先单用螺内酯或氨苯喋啶留钾利尿药；或噻嗪类与留钾利尿药合用；疗效不佳时，强噻嗪类与留钾利尿药合用；疗效不佳时，强效利尿药加留钾利尿药；效利尿药加留钾利尿药；
