1、第八章第八章 心搏骤停与心肺脑复苏心搏骤停与心肺脑复苏 心搏心搏骤停骤停（sudden cardiac arrest）定义定义：是指正常或无重大病变的心脏在严重致病因素的作用下突是指正常或无重大病变的心脏在严重致病因素的作用下突然停止搏动，有效的泵血功能消失，引起全身严重缺血、然停止搏动，有效的泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。缺氧。心心脏骤停脏骤停可发生于任何人可发生于任何人 任何时间任何时间 任何场所任何场所 没有任何先兆没有任何先兆第一节第一节 心脏骤停心脏骤停一一、心心脏骤停的原因脏骤停的原因1.1.心源性心跳骤停心源性心跳骤停 冠心病（最常见）心肌病。主动脉疾病2.2.非心源性心
2、跳骤停非心源性心跳骤停 呼吸停止 严重电解质与酸碱平衡失调 药物中毒或过敏 电击、雷击或溺水 麻醉和手术意外 其他原因失血、心包填塞、心瓣膜病心律失常过敏因子、心肌炎、心脏传导阻滞、缺氧、低温、心肌缺血、心瓣病心输出量降低心梗、缺氧、酸中毒、麻醉药、心肌炎、电解质紊乱冠脉灌注不足冠状动脉硬化、冠冠脉栓塞、冠脉痉挛、休克心搏骤停心肌收缩力减弱二、心脏骤停的类型二、心脏骤停的类型1.心室颤动（心室颤动（ventricular fibrillation，VF）2.心脏停搏（心脏停搏（ventricular standstill）3.心电心电机械分离（机械分离（electro-mechanical d
3、issociation，EMD 心室颤动：心室颤动：简称室颤，常见；心电图表现为QRS波群完全消失，出现大小不等、极不均匀的波形，是极严重的心律失常。若颤动波幅高、快，较容易复律；反之颤动波幅低、慢，复律可能性小。心脏停搏：心脏停搏：就是心房、心室肌完全丧失电活动能力，心电图上房室均无激动波可见，呈一直线，或偶见P波。心电心电机械分离机械分离：指心肌虽有电生物活动，但无有效的机械活动，断续出现间断而弱的“收缩”。心电图表现为间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波群。三、心脏呼吸骤停时的临床表现及诊断有短暂抽搐2.大3.心音消失，脉搏触不到，血压测不出；瞳孔散大；5.皮肤苍白兼有紫绀。第二节 心
4、肺脑复苏概述（CPCR）Cardiao-pulmonary-cerebral resusciation心肺复苏的历史心肺复苏的历史 1958年，Safar发明了口对口呼吸 1960年Kouwenhoven首先创立并倡导不开胸心脏按压术。1974年美国心脏协会（AHA)开始制定心肺复苏指南。分别于1980、1986、1992年多次修订再版。2000年第一部国际心肺复苏指南正式发表。2005年修订2000年指南。2010新CPR指南 美国心脏协会心血管急救成人生存链1.立即识别心脏骤停并启动急救系统2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗201
5、0新增2005版2010AHA心肺复苏与心血管急救指南强力推荐1.快而深的胸部按压2.使用AED3.尽可能将体温降低到32-34摄氏度4.团队协作心肺脑复苏术（心肺脑复苏术（CPCR）（cardio-pulmonary-cerebral resuscitation）是指对呼吸是指对呼吸/心脏骤停病人所采取的使其恢复自主循环和自心脏骤停病人所采取的使其恢复自主循环和自主呼吸，并尽早加强脑保护的紧急医疗救治措施。主呼吸，并尽早加强脑保护的紧急医疗救治措施。包括：包括：延续生命支持延续生命支持高级生命支持高级生命支持基本生命支持基本生命支持PLSALSBLS（一）基础生命支持（一）基础生命支持（BL
6、S）（1）迅速准确地判断心肺功能衰竭或停止；）迅速准确地判断心肺功能衰竭或停止；（2）立即实施初级心肺复苏术，以从体外）立即实施初级心肺复苏术，以从体外 支持病人的心泵循环和通气；支持病人的心泵循环和通气；（3）通过）通过BLS，至少能维持人体重要脏器的，至少能维持人体重要脏器的 基本血氧供应，直致延续到建立高级基本血氧供应，直致延续到建立高级 生命救护或恢复自主的心跳、呼吸活动。生命救护或恢复自主的心跳、呼吸活动。基础生命支持步骤（BLS）C：(Circulation)人工循环人工循环 A：（：（Assessment+Airway）畅通呼吸道畅通呼吸道 B：（：（Breathing）人工呼吸
7、人工呼吸 D：（：（Defibrillation)除颤除颤无反应无反应无呼吸或无正常呼吸无呼吸或无正常呼吸(仅有喘息仅有喘息)激活激活EMSSEMSS，取来除颤仪，取来除颤仪/AED/AED检查脉搏检查脉搏10S10S胸外按压胸外按压30次次开放气道并进行人工呼吸开放气道并进行人工呼吸2次次除颤仪除颤仪/AED/AED到位，检查是否为可除颤心律到位，检查是否为可除颤心律除颤除颤1 1次次立即继续立即继续CPR2CPR2分钟分钟立即继续立即继续CPR2CPR2分钟分钟每每2 2分钟检查心律分钟检查心律1 1次次无脉搏无脉搏可除颤可除颤不可除颤不可除颤心肺复苏流程2010新CPR指南变化 1、胸外
8、按压能够向心脏和脑提供重要的血流量，研究表明，心脏骤停时，患者经过抢救的生存率要比那些未作CPR的高。2、动物数据表明，延误胸外按压会减少生存率，所以被延误的情况应最小化。3、胸外按压不受体位的影响，可以即时进行，而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间。4、在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸外按压也就结束了。理 由基础生命支持主要内容基础生命支持主要内容1启动启动EMSSEMSS 2循环支持（检查脉搏及胸外按压）循环支持（检查脉搏及胸外按压）345人工呼吸人工呼吸6电电 除除 颤颤 7评估环境及
9、判断反应评估环境及判断反应开放气道开放气道心肺复苏效果的判断心肺复苏效果的判断8心肺复苏的终止心肺复苏的终止一、评估环境与判断反应一、评估环境与判断反应判断病人的意识（重唤轻拍）判断病人的意识（重唤轻拍）排除危险，确保病人及医护人员安全，通过动排除危险，确保病人及医护人员安全，通过动作和声音的刺激判断有无意识。作和声音的刺激判断有无意识。判断意识判断意识:你怎么了？你怎么了？二、二、启动启动EMSS 呼救呼救 一旦初步确定病人为心脏一旦初步确定病人为心脏/呼吸骤停呼吸骤停,应立即招呼医生或其他医护人员前来协助应立即招呼医生或其他医护人员前来协助抢救。抢救。呼救：呼救：救命啊！救命啊！将病人放置
10、复苏体位（注意保护颈部）进行进行CPR时，正确的抢救体位是仰卧位时，正确的抢救体位是仰卧位(supine-face up)。气道管理和胸外按压都需要在仰卧位下进行。病人头、颈、气道管理和胸外按压都需要在仰卧位下进行。病人头、颈、躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧。躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧。注意事项1.1.动作轻柔，尤其是脊动作轻柔，尤其是脊 柱骨折、脱位的的病人柱骨折、脱位的的病人2、取消取消“一看二听三感一看二听三感觉觉”3.3.就地抢救就地抢救三、循环支持：三、循环支持：检查大动脉搏动及胸外按压检查大动脉搏动及胸外按压 成人及儿童：检查颈动脉成人及儿童：检查颈动脉 婴儿（小于婴儿（小
11、于1 1岁）：检查肱岁）：检查肱动脉或股动脉动脉或股动脉 检查脉搏的时间要检查脉搏的时间要5S-10s5S-10s胸胸外外按按压压是通过增加胸腔内压力和（或）是通过增加胸腔内压力和（或）直接按压心脏驱动血流，有效胸直接按压心脏驱动血流，有效胸外按压能产生外按压能产生606080mmHg80mmHg动脉压动脉压 胸外心脏按压胸外心脏按压按压部位按压部位 在胸骨下在胸骨下1/3处处即乳头连线与胸骨交界处或即乳头连线与胸骨交界处或剑突上剑突上2横指横指过高：过高：按压无效按压无效过低：过低：肝脾损伤、胃内容物反流肝脾损伤、胃内容物反流偏移：偏移：肋骨骨折、血胸、气胸、心肋骨骨折、血胸、气胸、心脏损伤
12、脏损伤 成人：用双手胸外心脏按压成人：用双手胸外心脏按压 儿童：根据身高大小，应用单手或双手儿童：根据身高大小，应用单手或双手 胸外心脏按压胸外心脏按压儿童按压手法儿童按压手法婴儿按压手法婴儿按压手法胸外心脏按压的深度胸外心脏按压的深度成人：成人：至少至少5cm儿童和婴儿：至少胸廓前后径的三分之一，儿童儿童和婴儿：至少胸廓前后径的三分之一，儿童约约5cm，婴婴儿儿约约4cm胸外心脏按压的频率 至少至少100100次次/分分 20052005版版:100:100次次/分分按压者的更换 为避免按压者的疲劳，专家建议每为避免按压者的疲劳，专家建议每2分钟轮换按压者一次分钟轮换按压者一次 交换间隔时间
13、要少于交换间隔时间要少于5秒秒 胸外按压要点胸外按压要点按压部位：胸骨中下按压部位：胸骨中下1/3交界处交界处按压深度：按压深度：至少至少5cm，儿童大约，儿童大约5cm，婴儿大约，婴儿大约4cm，肥胖、恶病质肥胖、恶病质病人酌情处理病人酌情处理按压频率：按压频率：至少至少100次分次分按压与放松时间相同按压与放松时间相同应用力、快速按压应用力、快速按压每个循环按压每个循环按压30次并大声报数次并大声报数切忌使用暴力切忌使用暴力按压：通气比为按压：通气比为30：2尽可能减尽可能减少中断时少中断时间间1肩、肘、腕肩、肘、腕呈一直线并呈一直线并与病人身体与病人身体纵轴垂直，纵轴垂直，力量适当力量适
14、当2按压后暂按压后暂停顿、放停顿、放松时掌跟松时掌跟不离开胸不离开胸壁壁34胸外按压注意事项胸外按压注意事项保证胸保证胸廓完全廓完全回弹回弹胸外按压并发症胸外按压并发症 肋骨、胸骨骨折 继发心血管损伤 气、血胸 肺挫伤 肝脾撕裂伤 胃内容物反流 脂肪栓塞 强调高质量强调高质量CPRCPR1、按压速率至少至少100 次/分2、按压幅度：成人至少至少为 5 厘米，儿童大约为 5 厘米，婴儿大约为 4 厘米。3、保证每次按压后回弹4、尽可能减少胸外按压中断5、避免过度通气四、开放气道四、开放气道 （Open the Airway and Check Breathing）清理呼吸道异物及分泌物清理呼吸
15、道异物及分泌物 人工气道：各种通气道；气管插管人工气道：各种通气道；气管插管开放气道的方法开放气道的方法托下颌法仰头抬颈法仰面举颏法仰头抬颏法（仰头抬颏法（head tilt-chin lift）：最有效）：最有效90 托颌法（托颌法（jaw thrust）：）：怀疑颈部损伤怀疑颈部损伤检查并清除口鼻腔分泌物、呕检查并清除口鼻腔分泌物、呕吐物、异物，检查并取出口腔吐物、异物，检查并取出口腔内活动义齿内活动义齿如有舌后坠如有舌后坠安置口咽通气管安置口咽通气管 1.1.动作轻柔动作轻柔2.2.头部后仰角度：成人头部后仰角度：成人9090，儿童儿童6060，婴儿，婴儿30303.3.选择合适型号口咽
16、选择合适型号口咽通气管通气管五、人工呼吸五、人工呼吸吹气时间不少于吹气时间不少于1秒，观察胸廓有无起伏秒，观察胸廓有无起伏;吹气量吹气量500-700ml;吹气频率吹气频率10-12次次/分分注意密封性注意密封性.单人面罩通气法单人面罩通气法双人面罩通气法双人面罩通气法按压按压/通气比例通气比例 按压按压/通气比通气比(compression-ventilation ratio)目前推荐使用按压目前推荐使用按压/通气的比例为通气的比例为30302 2，每，每个周期为个周期为5 5组组30302 2的的CPRCPR，时间大约，时间大约2 2分钟。分钟。建立高级气道后，按压与通建立高级气道后，按压
17、与通气同时进行。每气同时进行。每6-86-8秒通气秒通气1 1次，次，每分钟通气每分钟通气8-108-10次；匀速按压，次；匀速按压，按压频率至少按压频率至少100100次次/分，按压分，按压5 5组交换按压人员，交换时间组交换按压人员，交换时间5s5s。心脏骤停时实施人工呼吸注意事项心脏骤停时实施人工呼吸注意事项 每次人工吹气的时间应超过每次人工吹气的时间应超过1 1秒钟秒钟 人工呼吸时不可太快或太过用力人工呼吸时不可太快或太过用力 每次通气量不要过大，通气量只要产生明显的胸每次通气量不要过大，通气量只要产生明显的胸廓起伏即（廓起伏即（500-700ml500-700ml）面罩要与病人皮肤密
18、封良好，以保障有效通气面罩要与病人皮肤密封良好，以保障有效通气六、早期除颤六、早期除颤(Defibrillation)(Defibrillation)电除颤步骤电除颤步骤 开机开机涂抹导电膏涂抹导电膏选择除颤模式及选择除颤模式及能量能量再次确认再次确认充电充电操作人员操作人员离开病床离开病床放电放电七、心肺复苏效果的判断七、心肺复苏效果的判断1.1.瞳孔：由散大开始回缩瞳孔：由散大开始回缩2.2.面色与口唇：由发绀转为红润面色与口唇：由发绀转为红润3.3.大动脉搏动：恢复大动脉搏动：恢复4.4.神志：恢复神志：恢复5.5.自主呼吸：恢复自主呼吸：恢复第四节第四节 高级心血管生命支持高级心血管生
19、命支持 (Advance Cardiac Life Support(Advance Cardiac Life Support，ACLS)ACLS)定义：是指在定义：是指在BLS的基础上，通过应用辅助设备及特殊的基础上，通过应用辅助设备及特殊技术，建立和维持更为有效的通气和血液循环，以提高复技术，建立和维持更为有效的通气和血液循环，以提高复苏成功率。苏成功率。进一步生命支持进一步生命支持ABCDABCD四步法：四步法：A A（AirwayAirway）控制气道）控制气道 B B（BreathingBreathing）氧疗和呼吸支持）氧疗和呼吸支持 C C（CirculationCirculati
20、on）循环支持）循环支持 D D（Differential diagnosisDifferential diagnosis）明确诊断）明确诊断 一、控制气道一、控制气道口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩气管插管术：最可靠的控制气道的方法气管插管术：最可靠的控制气道的方法环甲膜穿刺术、气管切开术环甲膜穿刺术、气管切开术二、氧疗和人工通气二、氧疗和人工通气氧疗：高浓度氧气吸入纠正低氧血症，但应避免氧中毒氧疗：高浓度氧气吸入纠正低氧血症，但应避免氧中毒球囊面罩通气球囊面罩通气机械通气机械通气三、循环支持三、循环支持心电、血压监测心电、血压监测建立给药途径：静脉（首选）；骨内；气
21、管内建立给药途径：静脉（首选）；骨内；气管内常用药物常用药物肾上腺素：肾上腺素：首选首选血管加压素血管加压素胺碘酮：抗心律失常胺碘酮：抗心律失常利多卡因：抗快速性心律失常利多卡因：抗快速性心律失常硫酸镁：治疗或防止尖端扭转室速复发硫酸镁：治疗或防止尖端扭转室速复发阿托品：加快心率阿托品：加快心率四、鉴别诊断：明确病因，针对病因治疗四、鉴别诊断：明确病因，针对病因治疗 第五节第五节 心搏骤停后治疗心搏骤停后治疗 (Prolonged Life Support(Prolonged Life Support，PLS)PLS)一、维持呼吸功能：保障大脑氧供应一、维持呼吸功能：保障大脑氧供应二、维持循环
22、功能：保障大脑供血二、维持循环功能：保障大脑供血三、脑复苏措施三、脑复苏措施1.维持脑灌注血压：正常或略偏高的血压维持脑灌注血压：正常或略偏高的血压2.低温疗法低温疗法3.药物应用药物应用原理：降低脑代谢和脑耗氧，提高脑细胞对缺氧的耐受原理：降低脑代谢和脑耗氧，提高脑细胞对缺氧的耐受方法：物理降温为主，辅以药物（冬眠合剂用于消除寒战）方法：物理降温为主，辅以药物（冬眠合剂用于消除寒战）降温程度：降温程度：32-35（肛温），维持（肛温），维持12-24h复温：缓慢上升复温：缓慢上升冬眠药物冬眠药物脱水剂：脱水剂：20%甘露醇甘露醇200-250ml在在15-30min内滴完内滴完激素：地塞米松（早期、足量、短程）激素：地塞米松（早期、足量、短程）改善脑细胞代谢药物，氧自由基清除剂等改善脑细胞代谢药物，氧自由基清除剂等
