1、 第五章第五章 护理程序护理程序 第一节第一节 概述概述 一、护理程序的概念一、护理程序的概念 护理程序是护士在为护理服务对象护理程序是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。一种系统地解决问题的方法。护理程序包括五个步骤，即评估、护理程序包括五个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价。诊断、计划、实施和评价。这五个步骤这五个步骤之间不是完全独立的，而是相互联系、之间不是完全独立的，而是相互联系、相互依赖的。相互依赖的。二、护理程序的发展简史二、护理程序的发展简史在在19551955年首先提出护理程序。年首先提出护理程序。
2、19601960年前后，一些护理专家提出护理程序包括：年前后，一些护理专家提出护理程序包括：评估、计划、评价三步骤。评估、计划、评价三步骤。19671967年，又在其中增加了年，又在其中增加了“实施实施”这一步骤。这一步骤。19731973年北美护理诊断协会成立，将诊断做为一年北美护理诊断协会成立，将诊断做为一个独立步骤提出后，护理程序才成为现在的个独立步骤提出后，护理程序才成为现在的 包括包括5 5个步骤的提法。个步骤的提法。三、护理程序的特性：三、护理程序的特性：1 1、使用护理程序的目的是保证护士能为病人、使用护理程序的目的是保证护士能为病人 提供高质量的、以病人为中心的整体护理提供高质
3、量的、以病人为中心的整体护理2 2、护理程序的运用要求护士具备多学科的、护理程序的运用要求护士具备多学科的 知识。知识。3 3、护理程序是动态的、持续变化的、护理程序是动态的、持续变化的4 4、护理程序的有效使用需要护士具有良好的、护理程序的有效使用需要护士具有良好的 人际沟通能力和合作能力人际沟通能力和合作能力5 5、护理程序运用时要根据病人具体情况提供、护理程序运用时要根据病人具体情况提供 个体化的护理个体化的护理6 6、护理程序具有普遍适用性、护理程序具有普遍适用性 第二节第二节 评估评估 评估是有组织地、系统地收集资料。评估是有组织地、系统地收集资料。评估包括：资料收集、资料组织和资料
4、记录评估包括：资料收集、资料组织和资料记录评估是护理程序的第一步，评估是护理程序的第一步，资料收集的是否完资料收集的是否完整和正确直接影响到做出护理诊断、制定护理整和正确直接影响到做出护理诊断、制定护理计划的准确性，因而评估是非常重要的一步。计划的准确性，因而评估是非常重要的一步。一、资料的收集一、资料的收集 资料的内容资料的内容 一般资料、现在健康状况、一般资料、现在健康状况、既往健康状况既往健康状况、家族史家族史 护理体检、实验室及其他检查、护理体检、实验室及其他检查、目前治疗、病人心理状况目前治疗、病人心理状况 社会情况、近期生活中应激事件社会情况、近期生活中应激事件 资料的类型资料的类
5、型主观资料主观资料客观资料客观资料 资料的来源资料的来源 病人是资料的主要来源，其次还包括：病人是资料的主要来源，其次还包括：1 1、病人的家庭成员或与病人关系密、病人的家庭成员或与病人关系密 切的其他人员切的其他人员 2 2、其他健康保健人员、其他健康保健人员 3 3、目前及既往的医疗病历、既往健康、目前及既往的医疗病历、既往健康 检查记录、儿童预防接种记录等检查记录、儿童预防接种记录等 4 4、各种实验室检查和器械检查的报告、各种实验室检查和器械检查的报告 收集资料的方法收集资料的方法 指运用感官获得有关病人、病人家指运用感官获得有关病人、病人家属、病人所处环境的信息，并对信属、病人所处环
6、境的信息，并对信息的价值做出判断。狭义的观察常息的价值做出判断。狭义的观察常是指看是指看,但护士收集资料时用到的观但护士收集资料时用到的观察则是广义的包括：察则是广义的包括：视、听、嗅、触多种感觉器官视、听、嗅、触多种感觉器官。观观 察察 交谈交谈 护士与病人及其家属的交谈是一种有目的护士与病人及其家属的交谈是一种有目的的活动，其目的在于：的活动，其目的在于：通过交谈使护士获得有关病人的资料和信息；通过交谈使护士获得有关病人的资料和信息；交谈有助于建立良好的护患关系；通过交谈也交谈有助于建立良好的护患关系；通过交谈也可以使病人获得有关病情、检查、治疗、康复可以使病人获得有关病情、检查、治疗、康
7、复的信息，以及心理支持。的信息，以及心理支持。临床上，交谈有正式和非正式的。临床上，交谈有正式和非正式的。护患之间进行交谈时，应注意以下几个问题：护患之间进行交谈时，应注意以下几个问题：(1)(1)交谈的环境应舒适、安静，必要时需考虑到交谈的环境应舒适、安静，必要时需考虑到 保护病人的隐私保护病人的隐私(2)(2)根据病人的身体状况决定交谈时间的长短根据病人的身体状况决定交谈时间的长短(3)(3)谈话开始前，应将此次谈话的目的告诉病人谈话开始前，应将此次谈话的目的告诉病人(4)(4)护士讲话时，要注意语句清晰、语速适当、护士讲话时，要注意语句清晰、语速适当、意思明确，不要使用病人难以理解的医学
8、意思明确，不要使用病人难以理解的医学 词汇词汇(5)(5)护士应作为谈话过程的控制者，引导谈话护士应作为谈话过程的控制者，引导谈话 的方向，防止偏离主题。但应注意避免生的方向，防止偏离主题。但应注意避免生 硬打断病人的叙述或只考虑收集资料而对硬打断病人的叙述或只考虑收集资料而对 病人提出的问题置之不理。病人提出的问题置之不理。(6)(6)交谈时，要注意倾听，与病人保持目光交交谈时，要注意倾听，与病人保持目光交 流，适当使用非语言性沟通技巧。流，适当使用非语言性沟通技巧。身体评估身体评估 指护士应用望、触、叩、听等体格检查技术对指护士应用望、触、叩、听等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行
9、的检查。病人的生命体征及各个系统进行的检查。护士通过身体评估收集资料的目是为确定护理护士通过身体评估收集资料的目是为确定护理诊断、护理计划提供依据，因此护理体检应有诊断、护理计划提供依据，因此护理体检应有别于医生所做的体格检查。别于医生所做的体格检查。查查阅阅包括查阅病人的包括查阅病人的医疗病历、护理医疗病历、护理病历、实验室及病历、实验室及其他检查结果等其他检查结果等二、资料的组织二、资料的组织 将收集到的资料进行分类或组织可以帮助护将收集到的资料进行分类或组织可以帮助护士发现资料有无遗漏，也有助于护士能更快地士发现资料有无遗漏，也有助于护士能更快地找到相应的护理诊断。将资料分类的方法很多，
10、找到相应的护理诊断。将资料分类的方法很多，如按马斯洛的需要层次论、如按马斯洛的需要层次论、Marjory GordonMarjory Gordon的的1111个功能性健康型态或按北美护理诊断协会提个功能性健康型态或按北美护理诊断协会提出的出的9 9个人类反应型态等方法分类。个人类反应型态等方法分类。三、资料的记录应注意的问题三、资料的记录应注意的问题1 1所记录的资料要反映事实，不要带有自己所记录的资料要反映事实，不要带有自己 的主观判断和结论，应客观地记录病人的的主观判断和结论，应客观地记录病人的 诉说和临床所见。诉说和临床所见。2 2记录时避免使用模糊不清的、无法衡量的词记录时避免使用模糊
11、不清的、无法衡量的词3 3资料描述应清晰，简洁并使用专业术语。资料描述应清晰，简洁并使用专业术语。第三节第三节 护理诊断护理诊断（一）护理诊断的概念（一）护理诊断的概念北美护理诊断协会北美护理诊断协会19901990年提出的护理诊断定义：年提出的护理诊断定义：护理诊断是关于个人、家庭、社区对护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的现存的或或潜在的潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。的基础，这些预期结果是应由护士负责的。(二)护理诊断与医疗诊断的区
12、别医疗诊断医疗诊断用一个名词确定一个具体疾病用一个名词确定一个具体疾病或病理状态或病理状态医疗诊断是医生使用医疗手段医疗诊断是医生使用医疗手段解决问题解决问题医疗诊断在疾病发展过程中相医疗诊断在疾病发展过程中相对稳定，保持不变对稳定，保持不变 护理诊断护理诊断 用于判断个体或群体对健康用于判断个体或群体对健康 态、健康问题的现存的、潜在态、健康问题的现存的、潜在 的、健康的、综合的反应的、健康的、综合的反应 护理诊断是护士使用护理措施护理诊断是护士使用护理措施达到目的达到目的 随病情的进展护理诊断也会出随病情的进展护理诊断也会出现相应的变化现相应的变化二、护理诊断的发展历史护理诊断的发展历史三
13、、护理诊断的组成部分三、护理诊断的组成部分 NANDANANDA的每个护理诊断基本是由名称、定的每个护理诊断基本是由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成。义、诊断依据、相关因素四部分组成。(一一)名称名称 名称是对护理对象对健康状态或疾病的反名称是对护理对象对健康状态或疾病的反应的概括性描述，可以将护理诊断分为三类：应的概括性描述，可以将护理诊断分为三类：1 1现存的现存的 2 2有有危险危险 3 3健康的健康的 (二二)定义定义 定义是对护理诊断的一种清晰、定义是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。诊断相区别。(三三)诊断依据诊断依据
14、 诊断依据是做出该诊断的临床判诊断依据是做出该诊断的临床判断标准。诊断依据常常是病人所应具断标准。诊断依据常常是病人所应具有的一组症状和体征以及有关病史，有的一组症状和体征以及有关病史，也可以是危险因素。也可以是危险因素。诊断依据有三种：诊断依据有三种：第一种称第一种称“必要依据必要依据”；第二种称第二种称”主要依据主要依据”；第三种称第三种称“次要依据次要依据”。(四四)相关因素相关因素 相关因素是指促成护理诊断成立和维持的相关因素是指促成护理诊断成立和维持的 原因或情景。原因或情景。相关因素可以来自于以下几个方面；相关因素可以来自于以下几个方面；1 1疾病方面疾病方面 2 2心理方面心理方
15、面 3 3与治疗有关与治疗有关 4 4情境方面情境方面 5 5成熟发展成熟发展四、护理诊断的分类方法四、护理诊断的分类方法 (一一)字母顺序排列法字母顺序排列法 (二二)护理诊断分类法护理诊断分类法 据据NANDANANDA提出的护理诊断分类法，共包括提出的护理诊断分类法，共包括以下以下9 9个反应型态：个反应型态：1 1交换交换 包括物质的交换、机体的代谢、包括物质的交换、机体的代谢、正常的生理功能、结构功能的维持。正常的生理功能、结构功能的维持。2 2沟通沟通 包括思想、情感或信息的传递。包括思想、情感或信息的传递。3 3关系关系 即建立联系。即建立联系。4 4赋予价值赋予价值 与人的价值
16、观有关的问题。与人的价值观有关的问题。5 5选择选择 面对应激原或多个方案做出选择决面对应激原或多个方案做出选择决 定方面定方面 的问题。的问题。6 6移动移动 包括躯体活动、自理情况等。包括躯体活动、自理情况等。7 7感知感知 包括个体的感觉、对自我的看法。包括个体的感觉、对自我的看法。8 8认知认知 对信息的理解。对信息的理解。9 9 感觉情感感觉情感 包括意识、知觉、理解力、包括意识、知觉、理解力、感觉可以受到某个事件或某感觉可以受到某个事件或某 种状态的影响。种状态的影响。(三三)Marjory Gordon)Marjory Gordon功能性健康型态分类法功能性健康型态分类法 由由M
17、arjory GordonMarjory Gordon 1982 1982年提出，共有年提出，共有1111个个功能型态功能型态(见第二节见第二节)。功能性健康型态分类法。功能性健康型态分类法的优点在于如果护士按这的优点在于如果护士按这1111个型态进行资料的个型态进行资料的收集和组织，则较容易找出相应的护理诊断。收集和组织，则较容易找出相应的护理诊断。五、护理诊断的陈述方式五、护理诊断的陈述方式 （一）护理诊断的陈述形式（一）护理诊断的陈述形式 三部分陈述三部分陈述即即PESPES公式，具有公式，具有PESPES三个部分。三个部分。P P护理诊断的名称护理诊断的名称 E E相关因素相关因素 S
18、 S临床表现临床表现主要是症状和体征，也包括实验主要是症状和体征，也包括实验室、器械检查结果。室、器械检查结果。二部分陈述二部分陈述 即即PEPE公式，只有护理诊断名称公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现。和相关因素，而没有临床表现。一部分陈述一部分陈述 只有只有P P，这种陈述方式，这种陈述方式 用于健康的护理诊断。用于健康的护理诊断。（二）护理诊断陈述时需注意以下几个问题：（二）护理诊断陈述时需注意以下几个问题：P P这部分应尽量使用这部分应尽量使用NANDANANDA认可的护理诊断名认可的护理诊断名称，而不要随意创造护理诊断，以免因名称不统称，而不要随意创造护理诊断，以免因名
19、称不统一而带来混乱。一而带来混乱。相关因素这部分的陈述，应使相关因素这部分的陈述，应使用用“与与有关有关”的方式。的方式。3 3为每一个护理诊断找出明确的相关因素非为每一个护理诊断找出明确的相关因素非常重要，因为在护理计划中制定的护理措施很常重要，因为在护理计划中制定的护理措施很多是针对相关因素的，相关因素应是导致此护多是针对相关因素的，相关因素应是导致此护理诊断出现的最直接原因。另外，同一护理诊理诊断出现的最直接原因。另外，同一护理诊断可因相关因素的不同而具有不同的护理措施断可因相关因素的不同而具有不同的护理措施4 4“知识缺乏知识缺乏”这个护理诊断在陈述上这个护理诊断在陈述上有其特殊之处，
20、其陈述方式是有其特殊之处，其陈述方式是“知识缺知识缺乏：缺乏乏：缺乏 方面的知识方面的知识”5 5 陈述护理诊断时，应避免将临床陈述护理诊断时，应避免将临床表现误做为是相关因素。表现误做为是相关因素。6 6有时相关因素从已有的资料分析有时相关因素从已有的资料分析中无法确定，则可以写成中无法确定，则可以写成“与未知因与未知因素有关素有关”，护士需进一步收集资料，护士需进一步收集资料，明确相关因素。明确相关因素。六、合作性问题六、合作性问题潜在并发症潜在并发症 (一一)概述概述 19831983年年Lynda Juall CarperfitoLynda Juall Carperfito提出了合提出
21、了合作性问题这个概念。她认为需要护士提供护理作性问题这个概念。她认为需要护士提供护理的问题很多，可分为两大类：的问题很多，可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要提供监测护理，生共同合作解决的，护士主要提供监测护理，属于合作性问题。属于合作性问题。合作性问题是需要护士进行监测以及时合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症，发现其发生和情况变化的一些生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以
22、减少是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。并发症发生的问题。可以通过护理措施得以预防或处理的，属于护可以通过护理措施得以预防或处理的，属于护理诊断。理诊断。只有那些护士不能预防和独立处理的并只有那些护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性是问题合作性问题。发症才是合作性是问题合作性问题。(二二)合作性问题的陈述方式合作性问题的陈述方式 合作性问题有其固定的陈述方式，即合作性问题有其固定的陈述方式，即“潜潜在并发症：在并发症：x x x x”x x x x”。潜在并发症英文缩写潜在并发症英文缩写为为PCPC。例如，例如，潜在并发症：肺栓塞；潜在并发症：胎儿窘潜在并发症：肺栓塞
23、；潜在并发症：胎儿窘迫；迫；PCPC：电解质紊乱；：电解质紊乱；PCPC：脑血管意外。脑血管意外。在书写合作性问题时，护士应注意不要漏掉在书写合作性问题时，护士应注意不要漏掉“潜在并发症潜在并发症”，否则就无法与医疗诊断相，否则就无法与医疗诊断相区区 第四节第四节 计计 划划 护理计划做为一种框架，为临床实践提护理计划做为一种框架，为临床实践提供了科学的基础，在其指导下才能保证护理供了科学的基础，在其指导下才能保证护理工作能有组织地进行。工作能有组织地进行。制定计划包括四个步骤：制定计划包括四个步骤：一、排列优先顺序一、排列优先顺序 当病人出现多个护理诊断时，需要对这当病人出现多个护理诊断时，
24、需要对这些护理诊断些护理诊断(包括合作性问题包括合作性问题)进行排序，确进行排序，确定解决问题的优先顺序，以便根据问题的轻、定解决问题的优先顺序，以便根据问题的轻、重、缓、急安排护理工作。重、缓、急安排护理工作。一、排列优先顺序一、排列优先顺序在优先顺序上常将护理诊断分为以下三类：在优先顺序上常将护理诊断分为以下三类：1 1首优问题首优问题 是指会威胁病人生命、需要是指会威胁病人生命、需要立即行动去解决的问题，立即行动去解决的问题，2 2中优问题中优问题 是指虽不直接威胁病人的生是指虽不直接威胁病人的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。的问
25、题。3 3次优问题次优问题 是指与此次发病关系不大，是指与此次发病关系不大，不属于此次发病的反应的问题。这些问题并非不属于此次发病的反应的问题。这些问题并非不重要，而是指在安排护理工作时可以稍后考不重要，而是指在安排护理工作时可以稍后考虑。虑。确定护理诊断优先顺序时常遵循的原则及确定护理诊断优先顺序时常遵循的原则及注意事项包括：注意事项包括：1 1按照按照MaslowMaslow需要层次论排序需要层次论排序 2 2排序时应考虑病人的需求排序时应考虑病人的需求 3 3决定诊断的先后顺序时，应分析护理决定诊断的先后顺序时，应分析护理诊断之间的相互关系。诊断之间的相互关系。4 4护士可以同时解决几个
26、问题，但其护护士可以同时解决几个问题，但其护理重点及主要精力还应放在需要优先解决的问理重点及主要精力还应放在需要优先解决的问题上。题上。5 5护理诊断的先后顺序并不是固定不变护理诊断的先后顺序并不是固定不变的，会随着疾病的进展、病情及病人反应的变的，会随着疾病的进展、病情及病人反应的变化而发生改变。化而发生改变。6 6预计很有可能发生的问题而加以处理预计很有可能发生的问题而加以处理二、制定目标二、制定目标 (一一)目标的定义及意义目标的定义及意义 目标是期望护理对象在接受护理照顾后目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感的功能、认知、行为及情感(或感觉或感觉)的改变。的改变。
27、举例如下：举例如下：1 1功能改变功能改变 2 2认知改变认知改变 3 3行为改变行为改变 4 4情感情感(或感觉或感觉)改变改变制定目标的意义：设置目标可以明确护理工制定目标的意义：设置目标可以明确护理工作的方向，指导护土为达到目标中期望的结作的方向，指导护土为达到目标中期望的结 果去设计护理措施，并且在护理程序的最后果去设计护理措施，并且在护理程序的最后一步即对工作效果进行评价时，可以以目标一步即对工作效果进行评价时，可以以目标做为评价标准做为评价标准(二二)目标的陈述方式目标的陈述方式 目标的陈述常包括以下几个成分：主语、目标的陈述常包括以下几个成分：主语、谓语、行为标准、条件状语及评价
28、时间。谓语、行为标准、条件状语及评价时间。1 1主语主语 目标的主语应是护理对象，目标的主语应是护理对象，主主要是病人，还有健康人如孕妇、产妇、病人家要是病人，还有健康人如孕妇、产妇、病人家属等。目标主语也可以是病人的生理功能或病属等。目标主语也可以是病人的生理功能或病人机体的一部分。人机体的一部分。2 2谓语谓语 即行为动词，指病人将要完成的即行为动词，指病人将要完成的动作。动作。3 3行为标准行为标准 即行动所要达到的程度。即行动所要达到的程度。4 4条件状语条件状语 指主语在完成某行为时所处的指主语在完成某行为时所处的 条件状况。条件状况。5 5评价时间评价时间 指病人应在何时达到目标中
29、陈指病人应在何时达到目标中陈 述的结果述的结果(三三)目标的种类目标的种类 护理诊断的目标可分为长期目标和短期目标。护理诊断的目标可分为长期目标和短期目标。短期目标是指在相对较短的时间内短期目标是指在相对较短的时间内(几小时或几小时或 几天几天)要达到的目标要达到的目标 长期目标是指需要相对较长时间才能实现的长期目标是指需要相对较长时间才能实现的 目标。目标。（四）制定目标时应注意的问题（四）制定目标时应注意的问题 1 1目标的主语一定是病人，而不能是护士。目标的主语一定是病人，而不能是护士。2 2一个目标中只能出现一个行为动词，否则一个目标中只能出现一个行为动词，否则在进行评价时，若只完成了
30、一个行为动词的在进行评价时，若只完成了一个行为动词的 行为标准就无法判断目标是否实现。行为标准就无法判断目标是否实现。3 3目标应是可测量、可评价的，其中的行为目标应是可测量、可评价的，其中的行为标准应尽量具体，避免使用含糊、不明确的词标准应尽量具体，避免使用含糊、不明确的词句。句。4 4目标应是护理范畴内的，可以通过护理措目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的。施达到的。5 5目标应具有现实性、可行性。目标应具有现实性、可行性。6 6应让病人参与目标的制定。应让病人参与目标的制定。7 7关于潜在并发症的目标关于潜在并发症的目标 潜在并发症是合潜在并发症是合作性问题，护理措施往往无法阻止
31、其发生，护作性问题，护理措施往往无法阻止其发生，护士的主要任务在于监测并发症的发生或发展。士的主要任务在于监测并发症的发生或发展。潜在并发症的目标可以这样叙述：护士能及时潜在并发症的目标可以这样叙述：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理。发现并发症的发生并积极配合处理。三、制定护理措施三、制定护理措施(一一)护理措施的类型护理措施的类型1 1依赖性的护理措施依赖性的护理措施 即来自于医嘱的措施。即来自于医嘱的措施。2 2相互依赖性的护理措施相互依赖性的护理措施 是护士与其他健是护士与其他健 康保健人员相互合作采取的行动。康保健人员相互合作采取的行动。3 3、独立的护理措施、独立的护理措施
32、指不依赖于医生的医嘱，指不依赖于医生的医嘱，护士能够独立提出和采取的措施。护士能够独立提出和采取的措施。(二二)制定护理措施的原则及注意事项制定护理措施的原则及注意事项 1 1护理措施是为了完成预定的目标，因护理措施是为了完成预定的目标，因此应针对目标制定，否则即便护理措施没有错此应针对目标制定，否则即便护理措施没有错误，也无法促使目标的实现。误，也无法促使目标的实现。2 2护理措施应基于科学的基础上，每项护理措施应基于科学的基础上，每项护理措施都应有措施依据，措施依据来自于自护理措施都应有措施依据，措施依据来自于自然科学、行为科学、人文科学的知识，禁止将然科学、行为科学、人文科学的知识，禁止
33、将没有科学依据的措施用于病人。没有科学依据的措施用于病人。3 3护理措施不应与其他医务人员的措施护理措施不应与其他医务人员的措施相矛盾。相矛盾。4 4护理措施应切实可行，需考虑以下护理措施应切实可行，需考虑以下三方面的情况：三方面的情况：(1)(1)病人的具体情况，这也是整体护理中病人的具体情况，这也是整体护理中 所强调的要为病人制定个体化的方案。所强调的要为病人制定个体化的方案。(2)(2)护理人员的构成情况。护理人员的构成情况。(3)(3)医院的设施、设备。医院的设施、设备。5 5护理措施应具体、有指导性。护理措施应具体、有指导性。四、护理计划成文四、护理计划成文 护理计划成文是指将护理诊
34、断、目标、护护理计划成文是指将护理诊断、目标、护理措施理措施(有时还包括措施依据有时还包括措施依据)以一定格式写出以一定格式写出来来 也有利于护士之间以及护士与其他医务人也有利于护士之间以及护士与其他医务人员之间的沟通交流。员之间的沟通交流。两种常见护理计划的书写格式：两种常见护理计划的书写格式：一种是将护理诊断、目标、措施在一个表格中一种是将护理诊断、目标、措施在一个表格中列出。列出。另一种是采用标准护理计划的方式。另一种是采用标准护理计划的方式。第五节第五节 实施实施 实施是执行护理计划的过程。实施是执行护理计划的过程。一、实施前的准备一、实施前的准备 要求护士思考与实施有关的以下几个问题
35、：要求护士思考与实施有关的以下几个问题：1 1做什么做什么 2 2谁去做谁去做 3 3怎样做怎样做 4 4何时做何时做二、实施二、实施 护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、合作能力和应变能力去执行护理措施的过程。合作能力和应变能力去执行护理措施的过程。三、实施后记录三、实施后记录 护士对其所执行的护理措施及执行过程中护士对其所执行的护理措施及执行过程中观察到的问题进行记录是一项很重要的工作。观察到的问题进行记录是一项很重要的工作。第六节第六节 评评 价价 评价是将病人的健康状态与护理计划中预评价是将病人的健康状态与护理计划中预定的目标进行比较并做出判断的
36、过程。定的目标进行比较并做出判断的过程。评价是护理程序的第评价是护理程序的第5 5步，但实际上它贯步，但实际上它贯穿于整个护理程序的各阶段。穿于整个护理程序的各阶段。一、收集资料一、收集资料 二、比较资料与目标并做出判断二、比较资料与目标并做出判断 衡量目标实现与否的程度有三种：衡量目标实现与否的程度有三种：1 1目标完全实现。目标完全实现。2 2目标部分实现。目标部分实现。3 3目标未实现。目标未实现。三、修定护理计划三、修定护理计划 1 1根据目标实现程度修定护理计划根据目标实现程度修定护理计划 (1)(1)所收集的资料是否准确、全面所收集的资料是否准确、全面?(2)(2)护理诊断是否正确
37、护理诊断是否正确?(3)(3)目标是否正确目标是否正确?(4)(4)护理措施设计是否得当护理措施设计是否得当?执行是否有效执行是否有效?(5)(5)病人是否配合病人是否配合?2 2根据新出现的护理诊断增加护理计划的根据新出现的护理诊断增加护理计划的 内容。内容。第六章第六章 病人的心理社会反应病人的心理社会反应第一节第一节 病人对疾病的反应病人对疾病的反应 一、病人对疾病的心理反应一、病人对疾病的心理反应 疾病会破坏生命的整体性，需要身体、疾病会破坏生命的整体性，需要身体、心理和社会的全面适应，适应需要时间，而心理和社会的全面适应，适应需要时间，而且在适应的过程中，病人需要支持。了解病且在适应
38、的过程中，病人需要支持。了解病人在患病期间常见的心理反应，有助于为病人在患病期间常见的心理反应，有助于为病人提供有针对性的指导和帮助人提供有针对性的指导和帮助 1 1、焦虑与震惊、焦虑与震惊 震惊常常发生于得知自己患病时，特别是患严重震惊常常发生于得知自己患病时，特别是患严重疾病时。处于这样心理状态的人需要理解、保护疾病时。处于这样心理状态的人需要理解、保护和支持。和支持。2 2、否认和怀疑、否认和怀疑 否认期的病人认为自己是健康的，否认患病事实。否认期的病人认为自己是健康的，否认患病事实。怀疑表现为对周围事物敏感。怀疑表现为对周围事物敏感。3 3羞辱和罪恶感羞辱和罪恶感 病人如果认为自己患病
39、是一种惩罚，则可能产生病人如果认为自己患病是一种惩罚，则可能产生羞辱感和罪恶感。羞辱感和罪恶感。4 4卑微和孤独感卑微和孤独感 病人患病后可能会因心有余而力不足、必须受病人患病后可能会因心有余而力不足、必须受到他人照顾的现状而感到自尊心受到伤害，产到他人照顾的现状而感到自尊心受到伤害，产生卑微感。生卑微感。5 5退化和依赖退化和依赖 退化是患病时常见的反应，病人可表现为行为退化是患病时常见的反应，病人可表现为行为较幼稚。较幼稚。6 6退缩和抑郁退缩和抑郁 患病期间病人有些退缩和抑郁是很正常的，可患病期间病人有些退缩和抑郁是很正常的，可表现为凡事无精打采、注意力不集中；重度退缩表现为凡事无精打采
40、、注意力不集中；重度退缩和抑郁者可导致生理功能减退。和抑郁者可导致生理功能减退。7 7恐惧恐惧 病人在患病后由于受以往的经验传闻的影响，很病人在患病后由于受以往的经验传闻的影响，很容易产生恐惧心理表现为容易产生恐惧心理表现为害怕住院，害怕疼痛担害怕住院，害怕疼痛担心因病致残或死亡，害怕被人忽视等。心因病致残或死亡，害怕被人忽视等。二、病人对疾病行为反应二、病人对疾病行为反应 1 1没有行动或延迟行动没有行动或延迟行动 2 2采取行动以寻求帮助采取行动以寻求帮助 3 3踌躇踌躇 4 4抵抗抵抗 三、病人对疾病的心理适应过程三、病人对疾病的心理适应过程 1 1、疾病开始期、疾病开始期 2 2、疾病
41、接受期、疾病接受期 3 3、疾病康复期、疾病康复期四、影响病人心理社会反应的相关因素四、影响病人心理社会反应的相关因素 1 1、疾病的性质、疾病的性质 2 2、病人的因素、病人的因素 （1 1）一般因素）一般因素 （2 2）对疾病的认识能力）对疾病的认识能力 （3 3）个人经验）个人经验 3 3、社会因素、社会因素 （1 1）医疗保健条件）医疗保健条件 （2 2）经济条件）经济条件 （3 3）其他人对病人的态度）其他人对病人的态度 第二节第二节 病人的心理社会评估病人的心理社会评估 一、心理社会评估的目的和特点一、心理社会评估的目的和特点 目的：目的：为了确认护理对象心理社会方面的问题为了确认
42、护理对象心理社会方面的问题(或未或未满足的需要满足的需要)，以便作出相关的护理诊断，制，以便作出相关的护理诊断，制定相应的护理计划。定相应的护理计划。特点：特点：对病人的心理社会评估却很难用正常与异常对病人的心理社会评估却很难用正常与异常加以划分，旨在了解、重视而不是去评判病人加以划分，旨在了解、重视而不是去评判病人的生活经验。心理、社会的资料多为主观资料的生活经验。心理、社会的资料多为主观资料二、心理社会评估的方法二、心理社会评估的方法 观察观察 主要方法主要方法 正式正式 交谈交谈 非正式非正式心理社会评估受影响因素：心理社会评估受影响因素：评估对象评估对象 环境环境 护理人员护理人员三、
43、心理社会评估的内容三、心理社会评估的内容 精神状态精神状态 对健康问题的理解对健康问题的理解心理评估方面心理评估方面 应激水平和应对能力应激水平和应对能力 人格类型人格类型 价值观和信仰价值观和信仰 社会经济状况社会经济状况社会评估方面社会评估方面 社会关系社会关系 生活方式生活方式 第三节第三节 焦焦 虑虑 焦虑的定义：焦虑的定义：焦虑是个体或集体在对一个模糊的、非特异焦虑是个体或集体在对一个模糊的、非特异的威胁作出反应时所经受的不适感和自主神的威胁作出反应时所经受的不适感和自主神经系统激活状态。经系统激活状态。三、焦虑病人的护理三、焦虑病人的护理 （一）帮助病人降低现存的焦虑程度（一）帮助
44、病人降低现存的焦虑程度 1 1、依据焦虑分级标准确定焦虑程度、依据焦虑分级标准确定焦虑程度 2 2、鼓励病人表达、鼓励病人表达 3 3、提供安全与舒适、提供安全与舒适 4 4、减少对病人感官的刺激、减少对病人感官的刺激 （二）帮助病人认识自己的焦虑（二）帮助病人认识自己的焦虑 （三）减少或消除不利的应对机转（三）减少或消除不利的应对机转 1 1、纠正抑郁，退缩性行为和暴力行为、纠正抑郁，退缩性行为和暴力行为 2 2、护士协助病人创造气氛、护士协助病人创造气氛 3 3、护士应鼓励其表达感受，但在适当时、护士应鼓励其表达感受，但在适当时 候应予以限制候应予以限制 4 4、病人出现愤怒时，要让他识别
45、愤怒，、病人出现愤怒时，要让他识别愤怒，帮助他分析愤怒原因帮助他分析愤怒原因 （四）进行健康教育和指导（四）进行健康教育和指导 1 1、进行心理治疗、进行心理治疗 2 2、用通俗易懂的词句解释治疗方案、用通俗易懂的词句解释治疗方案 3 3、教给病人促进健康的方法、教给病人促进健康的方法 4 4、指导病人使用松弛术解决问题、指导病人使用松弛术解决问题 5 5、提供处理紧急情况的措施、提供处理紧急情况的措施 第四节第四节 疼疼 痛痛 一、概述一、概述 （一）疼痛的定义（一）疼痛的定义北美护理诊断协会北美护理诊断协会(NANDA(NANDA，19781978年年)对疼痛对疼痛所下的定义是：所下的定义
46、是：个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感受。个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感受。（二）疼痛的分类（二）疼痛的分类 1 1、以疼痛的原始部位分类、以疼痛的原始部位分类（1 1）皮肤疼痛）皮肤疼痛 （2 2）躯体疼痛躯体疼痛 （3 3）内脏疼痛）内脏疼痛 （4 4）神经痛神经痛 （5 5）假性疼痛）假性疼痛（6 6）牵涉性疼痛：）牵涉性疼痛：内脏的损伤导致在身体某一内脏的损伤导致在身体某一 特定体表部部位特定体表部部位出现明显痛感，且体表的疼痛常常比受损内脏出现明显痛感，且体表的疼痛常常比受损内脏的疼痛更为严重的疼痛更为严重 2 2、以疼痛持续的时间分类、以疼痛持续的时间分类 （1 1）急性疼
47、痛：）急性疼痛：在几小时、几天、直至在几小时、几天、直至6 6个月以内可缓解的疼个月以内可缓解的疼痛为急性疼痛痛为急性疼痛 （2 2）慢性疼痛：）慢性疼痛：持续持续6 6个月以上的疼痛为慢性疼痛个月以上的疼痛为慢性疼痛（三）疼痛（三）疼痛阈阈 定义：人体所感受到的最小或最低强度的定义：人体所感受到的最小或最低强度的 疼痛。疼痛。疼痛阈具有很强的个体差异性疼痛阈具有很强的个体差异性 二、疼痛的发病机理二、疼痛的发病机理 （一）（一）致痛刺激：致痛刺激：任何形式的刺激只要达到一定程度都能任何形式的刺激只要达到一定程度都能 引起痛感。引起痛感。1 1、外源性刺激：、外源性刺激：温度刺激、化学刺激、物
48、理刺激、病理改变、温度刺激、化学刺激、物理刺激、病理改变、心理因素心理因素 2 2、内源性刺激：、内源性刺激：伤害性刺激作用于机体所引起的疼痛，与组织伤害性刺激作用于机体所引起的疼痛，与组织 内一些致痛物质超过一定范围就会引起疼痛内一些致痛物质超过一定范围就会引起疼痛 （二）疼痛的传导（二）疼痛的传导 1 1、疼痛感受器、疼痛感受器 2 2、疼痛的传导纤维、疼痛的传导纤维 3 3、疼痛的中枢传导、疼痛的中枢传导三、病人对疼痛的反应三、病人对疼痛的反应 （一）（一）影响疼痛的因素影响疼痛的因素 社会文化因素、以往的经历、情绪因素社会文化因素、以往的经历、情绪因素疼痛对个人的意义、注意力的影响疼痛
49、对个人的意义、注意力的影响 个人心理因素、医源性影响个人心理因素、医源性影响 、年龄因素、年龄因素 （二）疼痛的反应（二）疼痛的反应 生理反应生理反应 行为反应行为反应 情绪反应情绪反应四、疼痛病人的评估四、疼痛病人的评估 访谈和倾听访谈和倾听评估疼痛的方法评估疼痛的方法 观察和体格检查观察和体格检查 阅读和回顾既往病史阅读和回顾既往病史（一）评估内容（一）评估内容 病人的一般情况、程度、部位、性质病人的一般情况、程度、部位、性质 时间、表达方式、影响因素、疼痛对病人时间、表达方式、影响因素、疼痛对病人 的影响的影响 （二）评估工具（二）评估工具 数字式疼痛评估工具数字式疼痛评估工具 描述式疼
50、痛评估工具描述式疼痛评估工具 面部表情疼痛测量图面部表情疼痛测量图 五、疼痛病人的护理措施五、疼痛病人的护理措施 止痛的原则：止痛的原则：尽早使用解除疼痛的措施，有时可在疼痛尽早使用解除疼痛的措施，有时可在疼痛发生前及时给予止痛治疗。联合使用多种止痛发生前及时给予止痛治疗。联合使用多种止痛方法、提供良好的日常护理，以减少导致疼痛方法、提供良好的日常护理，以减少导致疼痛加重的因素。加重的因素。（一）非药物性止痛方法（一）非药物性止痛方法 1 1、松弛术、松弛术 2 2、心理治疗、心理治疗 3 3、皮肤刺激、皮肤刺激 4 4、适当的活动、适当的活动 5 5、针灸治疗、针灸治疗（二）药物性止痛方法（
