1、第五章第五章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染第一节第一节 急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎主要内容主要内容第二节第二节 慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎第三节第三节 化脓性关节炎化脓性关节炎第四节第四节 化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎 急性化脓性骨髓炎（acute suppurative osteomyelitis）是最常见的骨与关节化脓性感染疾病。感染途径以血行感染最为常见，致病细菌可来体内其他组织及器官的化脓性病灶，经血液循环累及骨骼；也可直接蔓延、侵入。临床：好发于儿童及青少年。好发于四肢长骨干骺端及骨干。起病急，进展快，症状重，多有高热、寒战，局部可有红、肿、热、痛等炎症表现和患肢功能
2、障碍。实验室检查可见白细胞计数明显增高。病理：可同时累及骨松质，骨皮质、骨髓和骨膜。细菌栓子经滋养动脉进入骨髓，停留在长骨干骺端，形成多发性小脓肿，穿破骨皮质形成骨膜下脓肿，穿破皮肤，形成脓性瘘管；骨膜下脓肿重新回流至骨髓腔。骨膜被掀起，血液中断，形成大片死骨。易侵入关节引起化脓性关节炎。一、临床与病理一、临床与病理第一节第一节 急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎 （一）（一）X X线表现线表现 1.软组织肿胀 2.骨质破坏 干骺端局限性骨质疏松；多发不规则的骨质破坏，边缘模糊，融合成大片状；骨质破坏很少跨过骺板累及骨骺。3.骨膜增生 可见单层、多层或花边状。骨膜增生广泛可形成包壳。4.死骨形成
3、 死骨形态不整、大小不一，多为长条状，周围见透亮带环绕。5.窦道形成 6.骨质增生硬化 骨质破坏区周围也可见到骨密度增高影，范围较局限。7.可见病理性骨折。（二）（二）CTCT表现表现 CT能更早、更清晰地显示软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内的炎症、骨质破坏和死骨。二、影像学表现二、影像学表现第一节第一节 急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎 （三）（三）MRIMRI表现表现 骨质破坏前的早期感染，在T1WI均表现为低信号，与正常的骨髓信号形成明显的对比。早期，T1WI上病变区与正常骨髓分界模糊，骨质破坏后趋向清晰。炎性病灶、骨髓脓腔、骨膜下脓肿在T2WI为高信号强度；死骨呈低信号，骨膜呈低信号线样
4、结构。增强后脓肿壁可出现环形强化，脓肿周围的肉芽组织呈高信号强度，坏死液化区不增强脓肿呈低信号强度。二、影像学表现二、影像学表现 三、鉴别诊断三、鉴别诊断（一）尤因肉瘤（二）骨结核急性化脓性骨髓炎X线表现A.正位 B.侧位：胫骨远端干骺端局限性骨质疏松、内有小片状骨质破坏（白箭），未累及骨骺，周围软组织肿胀 急性化脓性骨髓炎X线表现 A.正位 B.侧位：胫骨弥漫性骨质破坏，大小不等，累及整个骨干，远端骨质破坏内有长条状死骨（白箭），长轴平行于骨干，骨膜增生 股骨急性化脓性骨髓炎MRI表现 A.MRI冠状位T1WI：股骨远侧干骺端至骨干之髓腔片状、斑片状低信号，骨皮质中断；B.MRI冠状位FS
5、T2WI：病灶呈高信号；C.增强扫描，病灶明显强化 慢性化脓性骨髓炎（chronic suppurative osteomyelitis）多为急性化脓性骨髓炎治疗不及时或不彻底转变而来。临床：全身症状轻微或无全身症状，急性发作时可有较重的全身症状，可有发热、寒战现象；局部病变红、肿、疼痛，形成窦道，流脓流水，经久不愈；病变反复发作，时好时坏、时愈时发，病程迁延数年、十数年，久治不愈。病理：是以骨质增生硬化为主。死骨和脓肿可长期存在，病灶周围产生大量的骨质增生硬化和骨膜反应。骨膜反应造成骨皮质增厚，髓腔变窄，骨骼增粗、变形。一、临床与病理一、临床与病理第二节第二节 慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓
6、炎 （一）（一）X X线表现线表现 1.骨质增生硬化 2.骨膜增生 3.骨质破坏和死腔 4.死骨 （二）（二）CTCT表现表现 CT能更清晰地发现X线片不能显示的较小的骨质破坏和较小的死骨和骨髓腔内感染。二、影像学表现二、影像学表现第二节第二节 慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎 （三）（三）MRIMRI表现表现 炎性病变、纤维组织、水肿、肉芽组织和脓液在T1WI上均为低信号或稍高信号，在T2WI上呈高信号。骨质增生硬化、死骨和骨膜新生骨在T1WI和T2WI上均呈低信号。增强后，肉芽组织强化呈高信号，坏死和脓液不强化，呈低信号。二、影像学表现二、影像学表现 （一）成骨型骨肉瘤 （二）骨样骨瘤 三
7、、鉴别诊断三、鉴别诊断 慢性化脓性骨髓炎X线表现 A.正位 B.侧位：胫骨弥漫性骨质破坏，大小不等，累及整个骨干，骨质破坏周围骨质增生硬化，骨膜增生（白箭），骨皮质增厚，髓腔变窄，骨干增粗 慢性化脓性骨髓炎X线表现 A.正位 B.侧位：股骨弥漫性骨质增生硬化，内见局限性骨质破坏和死骨（白箭），骨膜增生，骨皮质增厚、髓腔消失、骨干增粗 慢性化脓性骨髓炎X线表现 A.正位 B.侧位：腓骨局限性骨质破坏，内有长条状死骨，长轴平行于骨干，死骨远端外侧骨性瘘道（白箭），骨质破坏周围广泛骨质增生硬化，骨膜增生，骨皮质增厚、髓腔变窄、骨干增粗 慢性化脓性骨髓炎CT表现 A.CT冠状位重建图像 B.CT横断位
8、：股骨广泛骨质增生硬化，骨皮质增厚、髓腔变窄，其内见局限性骨质破坏，内有长条状死骨（白箭），长轴平行于骨干，死骨内侧骨性瘘道 化脓性关节炎(pyogenic arthritis)为细菌感染滑膜而引起关节化脓性炎症。致病菌以金黄色葡萄球菌感染最多见，主要由血行播散到关节内。临床：多见于承受体重大髋关节和膝关节等。多为单发，偶可多发。一般发病急骤，全身症状比较明显，可引起高热、寒战，白细胞增多、血沉快等全身中毒症状。关节红、肿、热、痛、活动障碍，局部压痛，触之有波动感，可出现关节脱位或半脱位。病理：致病菌首先侵犯关节滑膜，引起滑膜肿胀、充血、浆液渗出，关节积液。严重时滑膜变性坏死，脓液渗出，关节软
9、骨和软骨下骨质破坏，以关节面承重部分为著。同时累及关节周围软组织，形成脓肿及瘘孔。病变愈合时，导致关节骨性强直。一、临床与病理一、临床与病理第三节第三节 化脓性关节炎化脓性关节炎 （一）（一）X X线表现线表现 1.关节肿胀 2.骨质疏松 3.关节破坏 4.关节间隙改变 可暂时增宽，关节间隙变窄。5.关节脱位或半脱位 6.愈合期 可出现骨质增生硬化、关节强直、软组织钙化及关节脱位。（二）（二）CTCT表现表现 CT在显示骨质破坏和脓肿侵犯程度、范围等方面比X线片敏感。还可以进行CT导引下的经皮穿刺活检。二、影像学表现二、影像学表现第三节第三节 化脓性关节炎化脓性关节炎 （三）（三）MRIMRI
10、表现表现 1.滑膜水肿 在T1WI呈片状低信号、T2WI上呈高信号，边界不清。2.关节面软骨破坏 在T1WI上呈低信号、T2WI上呈等信号的虫蚀状或小片状软骨缺损。3.骨性关节面及关节面下骨质破坏 为局灶性破坏，在T1WI上呈低信号、T2WI上呈高信号。4.关节周围软组织肿胀 软组织增厚、层次模糊不清，在T1WI上呈低信号、在T2WI上呈高信号。二、影像学表现二、影像学表现化脓性关节炎与关节结核的鉴别。三、鉴别诊断三、鉴别诊断 化脓性关节炎早期X线表现 A.正位 B.侧位：膝关节关节面承重部位弥漫性骨质破坏，边缘模糊，内侧关节间隙变窄、外侧增宽，关节半脱位，关节周围软组织肿胀 化脓性脊椎炎（p
11、urulent spondylitis）较少见，是由化脓性细菌侵犯脊椎引起的急性炎症。可分为脊椎骨髓炎和化脓性椎间盘炎。前者多来自生殖系统、泌尿系统的血行感染；后者常见于腰椎穿刺、椎间盘造影、手术椎间盘摘除术后感染。致病菌以金黄色葡萄球菌最常见。一、临床与病理一、临床与病理第四节第四节 化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎 脊椎骨髓炎以腰椎为最多见，胸椎、颈椎与骶椎次之。大多数发病急，全身症状重，常有持续高热、寒战，可伴有脊柱剧痛，活动受限明显，因背部或腰部剧痛常被迫卧床，并有局限性棘突叩击痛。化脓性椎间盘炎以腰椎为好发部位，通常只累及一个椎间盘和邻近椎体。可起病急骤，也可起病缓慢，多无明显的全身症状，其
12、疼痛为活动后加重或引发，休息后可缓解，有明显的叩击痛。病理：脊椎骨髓炎 感染病灶多发生在椎体的松质骨内，可始于椎体的软骨下骨板，骨质破坏发生较快，早期即出现成骨性反应，同时椎间盘亦受到破坏，可形成椎旁脓肿，但一般较小。当脓肿进入椎管，可压迫脊髓。可引起脊椎病理骨折与椎体滑脱移位。化脓性椎间盘炎 细菌直接感染椎体终板，然后累及椎间盘。破坏椎体，并可侵犯椎间关节；间盘化脓极易进入椎管，压迫脊髓；晚期破坏周围骨质增生硬化。一、临床与病理一、临床与病理 （一）脊椎骨髓炎（一）脊椎骨髓炎 1.X1.X线表现线表现 早期多无阳性表现。（1）边缘型 （2）中央型 （3）骨膜下型 （4）附件型：较少见。2.C
13、T2.CT表现表现 显示椎体的骨质破坏、增生硬化及软组织改变。增强扫描，可清楚显示 椎旁脓肿。脊髓造影CT扫描可显示硬脊膜囊与脊髓受压移位的情况。3.MRI3.MRI表现表现 可用于早期诊断。（1）急性期 （2）亚急性期或慢性期 增强扫描可显示病灶内的肉芽组织明显强化，而脓液和死骨不强化，骨 髓水肿强化不均匀。二、影像学表现二、影像学表现 （二）化脓性椎间盘炎（二）化脓性椎间盘炎 1.X线表现 可见间盘的椎体上下面终板破坏，继而溶骨性破坏、椎间隙变窄、椎旁软组织肿。晚期即发生椎体骨性融合。2.CT表现 邻近椎间盘的椎体发生破坏。椎间盘变扁、膨大。椎体边缘不规则破坏和硬化，椎间隙变窄，椎体压缩变扁。3.MRI表现 在T1WI上椎间盘相邻的椎体内出现低信号区，与椎间盘的低信号相融合。在T2WI上，椎间盘呈高信号，髓核裂隙消失，形态不规则，可呈线条状。二、影像学表现二、影像学表现三、鉴别诊断三、鉴别诊断（一）脊柱结核 （三）伤寒性脊椎炎（二）布氏杆菌性脊椎炎 （四）椎间盘退变
