1、1神经康复学主编：倪朝民副主编：许涛 张通 史长青内容内容概述概述老年期痴呆的临床特点老年期痴呆的临床特点老年期痴呆的康复评定老年期痴呆的康复评定老年期痴呆的康复治疗老年期痴呆的康复治疗老年期痴呆的康复结局老年期痴呆的康复结局老年期痴呆的健康教育老年期痴呆的健康教育第一节第一节 概述概述定义与流行病学定义与流行病学病因与发病机制病因与发病机制病理病理老年期痴呆老年期痴呆痴呆（dementia）是指在智能已获得相当发展之后，由于各种原因所致脑部病损引起的获得性、持续性和全面性的智能减退。痴呆一般是指老年期痴呆，主要包括老年性痴呆和血管性痴呆。定义定义国外研究报道，痴呆患病率在65岁以上人群中为4
2、%6%，80岁以上人群中达20%以上。国内调查显示，65岁以上人群痴呆患病率约为5%。痴呆发病率女性高于男性，男：女约为1:3。流行病学流行病学痴呆的病因，尚不十分明确现有多种假说，其中神经变性假说较为实用分为变性病性痴呆和非变性病性痴呆病因病因变性病性痴呆：变性病性痴呆：阿尔茨海默病（AD）额颞叶痴呆（frontotemporal dementia,FTD）路易体痴呆（dementia with Lewy bodies,DLB）非变性病性痴呆：非变性病性痴呆：脑外伤、脑肿瘤、脑血管病；人类免疫缺陷病毒、神经梅毒感染；维生素B12缺乏、甲状腺功能减退；酒精中毒、正常颅压性脑积水；接触CO、重金
3、属等其他因素。阿尔茨海默病（阿尔茨海默病（ADAD）是老年期痴呆的最常见类型。机制机制：-淀粉样蛋白的生成与清除失衡，过度磷酸化的Tau影响神经元骨架微管蛋白稳定性，导致神经原纤维缠结形成，破坏神经元及突触的正常功能与低教育程度、膳食因素、女性雌激素水平降低、高血糖、高胆固醇、高同型半胱氨酸、血管因素、心理社会危险因素有关。血管性痴呆（血管性痴呆（Vascular Dementia,VD）包括缺血性、出血性脑血管病以及造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的各种临床痴呆。机制：机制：脑血管疾病的病灶波及额叶、颞叶及边缘系统，或病灶损害了足够容量的脑组织，导致记忆、注意、执行功能和言语
4、等高级认知功能的严重受损。ADAD的病理改变：的病理改变：神经炎性斑 神经原纤维缠结 神经元缺失 胶质增生病理病理VDVD的病理改变的病理改变出血性痴呆：出血性痴呆：急性期血肿中心充满血液或紫色葡萄浆状血块，周围水肿，有炎症细胞浸润。急性期后血块溶解，吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死脑组织，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成中风囊。VDVD的病理改变的病理改变梗死性痴呆：梗死性痴呆：大体病理表现为闭塞的脑血管内可见动脉粥样硬化或血管炎改变、血栓形成或栓子。脑组织经过超早期、急性期、坏死期和软化期四期病理改变，病变脑组织逐渐液化变软、萎缩，最终小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊。老年期痴
5、呆痴呆老年期痴呆痴呆主要包括老年性痴呆（又称阿尔茨海默病，AD）和血管性痴呆（VD）两大类。第二节第二节 老年期痴呆的临床特点老年期痴呆的临床特点AD通常起病隐匿，很难确切了解具体的发病时间，病程为持续进行性，一般无缓解。VD多在60岁以后起病，有卒中史，呈阶梯式进展，波动病程，认知功能受损显著达到痴呆标准，常伴有局灶性神经功能缺损症状和体征。VD的临床表现，主要取决于血管病灶的部位、大小和数量等。痴呆的临床症状主要分为：痴呆的临床症状主要分为：1.认知功能减退2.认知功能减退伴随社会生活功能减退症状3.非认知性神经精神症状老年期痴呆通常作为症状群，临床上主要依据老年期痴呆通常作为症状群，临床
6、上主要依据：病史 临床表现体格检查和神经系统检查适当的辅助检查神经心理学检查做出初步的诊断诊断诊断痴呆的痴呆的DSM-DSM-诊断标准：诊断标准：1.多种认知功能缺陷，包括记忆障碍，以及至少下列一项：（1）失语（语言障碍）（2）失用（运动和感觉功能完整，但不能完成有目的运动）（3）失认（感觉功能完整，但不能认识或识别物体，特别是人）（4）执行功能紊乱（如计划、组织、程序性和抽象思维）2.认知功能缺陷的程度 严重程度达到影响和干扰了社会或职业功能和日常生活 3.认知功能缺陷是相对于先前的功能水平所显示出的下降而言 4.无神志障碍 5.认知功能缺陷不只是出现在谵妄，若与谵妄并存，于谵妄恢复和消失后
7、认知功能障碍仍持续存在 6.神经变性痴呆的认知功能呈进行性恶化，至少需有6个月的病程康复时机康复时机 一旦发现患者出现认知功能损害、行为异常、情感障碍、社会生活功能减退，立即给予相应检查。确定为痴呆后，实施早期介入康复治疗。在痴呆整个疾病发展过程中，持续给予综合性康复治疗，可减轻或延缓痴呆的发展。通过健康教育、饮食疗法、体育锻炼、社会方式改变、生活护理等多种形式进行控制；疗效不佳时，可以适当配合药物、康复治疗以及对症支持治疗等其他治疗方法，力争控制或延缓痴呆的发展。康复治疗的主要目标：康复治疗的主要目标：减轻患者认知功能的损害纠正异常精神神经行为改善日常生活活动能力提升社交技能最大限度地提高生
8、活自理能力，促进其回归社会、回归工作。第三节第三节 老年期痴呆的康复评定老年期痴呆的康复评定 临床评定临床评定 辅助检查辅助检查 常用的辅助检查包括血、尿、粪便三大常规，肝、肾、甲状腺功能，血脂、血糖、血清叶酸和维生素B12浓度，血清梅毒筛查、人类免疫缺陷病毒（HIV）、胸片、心电图、脑电图、头颅CT、MRI，PET和SPECT以及遗传学检测等。一、痴呆程度筛查评定一、痴呆程度筛查评定（一）简易精神状态检查（MMSE）（二）画钟表试验（CDT）（三）长谷川痴呆量表（HDS）二、记忆功能评定二、记忆功能评定 韦氏记忆量表（WMS）功能评定功能评定三、注意力评定三、注意力评定（一）视跟踪和辨认测试
9、（二）数或词的辨别注意测试（三）声辨认四、知觉障碍评定四、知觉障碍评定 失认症的评价 失用症的评价五、日常生活能力评定五、日常生活能力评定 日常生活活动量表（Activities of daily living,ADL）六、社会功能评定六、社会功能评定 社会生活能力概况评定量表（Rating Scale of Social Ability，RSSA）七、精神行为症状评定七、精神行为症状评定 神经精神问卷（the neuropsychiatric inventory,NPI）八、痴呆整体评价八、痴呆整体评价 临床痴呆评定量表（Clinical dementia rating,CDR）九、九、AD
10、AD和和VDVD鉴别量表鉴别量表 Hachinski缺血评分量表(Hachinski Ischaemic Score,HIS)阿尔茨海默病（AD）、额颞叶痴呆（FTD）、路易体痴呆（DLB）等所引发的痴呆均为不可逆性痴呆。病因多不明确，无法实施病因治疗。主要针对认知功能减退及其伴随的社会生活功能减退和非认知性神经精神症状体征三方面进行对症处理。一、生活护理一、生活护理 目前对老年期痴呆无特效药物治疗，重点应放在对患者的医疗和家庭护理上。老年期痴呆的护理有时可能优于治疗的效果，有效的护理能够延长患者的生命及改善患者的生活质量。能够防止跌倒、摔伤、外出不归等意外事件的发 生。第四节第四节 康复治疗
11、康复治疗 痴呆可分为可逆性痴呆和不可逆性痴呆痴呆可分为可逆性痴呆和不可逆性痴呆 脑血管病、正常颅压性脑积水、维生素B12缺乏、甲状腺功能减退，颅内占位性疾病等造成的痴呆 为可逆性痴呆，病因明确，通过积极治疗这些原 发疾病，痴呆症状可以明显改善。二、病因治疗二、病因治疗 脑血管病、正常颅压性脑积水、维生素B12缺乏、甲状腺功能减退，颅内占位性疾病等造成的痴呆为可逆性痴呆，病因明确，如能早期诊断，给予及时有效的病因治疗，一般疗效显著，预后相对较好。但阿尔茨海默病（AD）、额颞叶痴呆（FTD）、路易体痴呆（DLB）等病因不明确，故疗效不佳。三、对症支持治疗三、对症支持治疗 重度患者自身生活能力严重减
12、退，常导致营养不良、肺部感染、泌尿系感染、压疮、骨质疏松等并发症，应加强支持治疗和对症治疗。四、药物应用四、药物应用（一）老年性痴呆用药（一）老年性痴呆用药1胆碱酯酶（AChE）抑制剂2兴奋性氨基酸受体拮抗剂 3.神经保护性药4改善脑代谢药5.抗精神症状药（二）血管性痴呆用药（二）血管性痴呆用药1抗高血压药2血管扩张药3改善脑代谢药 4神经保护性药5中药 对于患有轻、中度痴呆的病人，实施综合康复治疗，将极大地改善患者的认知功能、减轻非认知性神经精神症状，提高其社会生活能力，延缓痴呆的发展。对于重度痴呆患者，康复治疗仍有一定的帮助作用，但需要长期坚持训练。适应证：适应证：脑外伤、颅内占位性疾病、
13、脑血管病、正常颅压性脑积水、维生素B12缺乏、甲状腺功能减退等急慢性疾病、颅脑外伤、先天性疾患、遗传疾病以及老年性自然病程所导致的认知功能、非认知性神经精神症状和社会生活能力减退，经DSM-、NINDS-AIREN、NINCDS-ADRDA等标准诊断的轻、中度痴呆患者。严重阿尔茨海默病、额颞叶痴呆、路易体痴呆、严重脑血管病、严重肝、肾、心脏等疾病、极度虚弱、长期卧床、严重骨质疏松、不适宜进行康复治疗等痴呆患者。个体化治疗，实施综合康复训练以提高生存质量为目标，充分发挥痴呆患者剩余 的功能重点改善生活自理和参加休闲活动的能力支持照料者提供、指导他们有关痴呆康复训练知识技术，在 精神上关心他们，心
14、理上鼓励他们常用康复治疗：常用康复治疗：物理治疗作业治疗语言治疗心理治疗传统医学治疗康复工程娱乐治疗针对康复治疗分期和目标来制定康复治疗方案针对康复治疗分期和目标来制定康复治疗方案 主要采取综合性康复训练 改善认知功能 减轻非认知性精神神经症状 提高日常生活活动能力 提升社会功能 视觉记忆训练视觉记忆训练 先将35张绘有日常生活中熟悉物品的图片卡放在患者面前告诉患者每卡可注视5秒看后将卡收去，让患者用笔写下所看到的物品的名称反复数次，成功后增加卡的数目反复数次，成功后再增加卡片的行数 地图作业训练地图作业训练放一张有街道和建筑物而无文字标明的城市地图告诉患者先由治疗师用手指从某处出发沿其中街道
15、走到某一点停住，让患者将手指放在治疗师手指停住处从该处找回到出发点，反复10次连续两日无错误，再增加难度 彩色积木块排列彩色积木块排列 用品为6块2.5cm2.5cm2.5cm的不同颜色的积木块和一块秒表 以每3秒一块的速度向患者展示木块，展示完毕，让患者按治疗师所展示次序展示积木块 正确的记“+”；不正确的记“-”反复10次，连续两日均10次完全正确时，加大难度进行 猜测游戏训练猜测游戏训练 取两个透明杯子和一个弹球在患者注视下由治疗师将一杯覆扣在弹球上让患者指出哪一个杯中扣有弹球反复数次，无猜测错误后改用两个不透明的杯子猜测游戏猜测游戏操作同前，此时患者已不能透过杯壁看到弹球，让患者指出哪
16、个杯中扣有弹球，反复数次成功后改用三个或更多的不透明杯子和一个弹球，方法同前成功后改用三个或更多的不透明杯子和两个或更多的颜色不同的弹球，扣上后让患者指出各种颜色的弹球被扣位置，移动杯子后再问删除作业训练删除作业训练 在16开白纸中写满几个大写汉语拼音字母如KBLZBOY（亦可依患者文化程度选用数字、图形），让患者用铅笔删去治疗师指定的字母如“B”改换字母的顺序和规定要删除的字母，反复进行数次删除作业删除作业成功后改用两行印得小些的字母，以同样的方式进行数次成功后改为三行或更多行的字母，方式同前成功后再改为纸上同时出现大写和小写字母删除作业训练删除作业训练再让患者删去指定的字母（大写和小写的）
17、，反复数次，成功后在此基础上穿插加入以前没出过的字母，让患者删去，反复数次；成功后再将以前没出现过的字母三个一组地穿插入其中，让患者把这些三个一组的插入字母一并删去。时间感训练时间感训练 给患者一块秒表，让患者按治疗师口令启动并于10秒内由患者自动停止它 然后将时间由10秒逐步延长至1分钟，当误差小于12秒时改为不让患者看表，启动后让患者心算到10秒时停止，然后将时间延长，到2分钟时停止 误差应每10秒不超过1.5秒，即30秒时允许范围为30（31.5）秒当误差不超过比值时再改为一边与患者交谈一边让患者进行同上训练，让患者尽量控制自己不受交谈分散注意力数目顺序训练数目顺序训练 让患者按顺序说或
18、写出010的数字，如有困难，给患者11张上面分别写有010数字的字卡，让患者按顺序排好增加数字跨度，反复数次，成功后改为让患者按奇数、偶数或逢10的规律说或写出一系列数字，并由治疗师随意指定数字的起点，成功后可变换方向如原由小到大改为由大到小等，反复数次成功后先由治疗师向患者提供一系列数字中的头四个数，从第五个数起往后递增时加一个数值如“4”等让患者继续进行报出每次加后之和，反复数次，成功后改为每次递增时从原数上乘以另一数值或除以另一数值指出报纸中的消息指出报纸中的消息 取一张当地的报纸，首先问患者有关报纸首页的信息如大标题、日期、报纸的名称等如回答无误，再请他指出报纸中的专栏如体育、商业、分
19、类广告等回答无误后，再训练他寻找特殊的消息，可问“两个球队比赛的比分如何”、“当日的气象预告如何”等回答无误后，再训练他寻找一些需要由他决定的消息，如平时交谈中知患者希望购一数码相机，可取一有出售数码相机广告的报纸，问患者希望购买什么牌子和价值多少的数码相机，让他从报上寻找接近他的条件的信息，再问他是否想购买等排列数字训练排列数字训练 给患者三张数字卡，让他由低到高地将顺序排好，然后每次给他一张数字卡，让他根据其数值的大小插进已排好的三张之间正确无误后，再给他几个数卡，问他其中有什么共同之处（如有些都是奇数或偶数，有些可以互为倍数等）问题状况的处理训练问题状况的处理训练 给患者纸和笔，纸上写有
20、一个简单动作的步骤如刷牙，将牙膏挤在牙刷上，取出牙膏和牙刷等，问患者孰先孰后？更换几种简单动作，都回答正确后再让他分析更复杂的动作如油煎鸡蛋、补自行车内胎等，此时让患者自己说出或写出步骤，如漏了其中某一步或几步，治疗者可以问他“这一步该放在哪里”训练成功后，治疗师可向患者提出一些需要他在其中做出决定的困难处境，看他如何解决。如问他“丢失钱包怎么办”、“在新城市中迷了路怎么办”、“在隆重的宴会上穿着不恰当怎么办”等等。从一般到特殊地推理训练从一般到特殊地推理训练 从工具、动物、植物、国家、职业、食品、运动等内容中随便指出一个项目，让患者尽量多地想出与该项目有关的细项，如回答顺利，可对一些项目给出
21、一些限制条件，让患者想出符合这些条件的项目如谈到运动时，可向患者提出哪些需要跑步、哪些要用球、哪些运动时运动员有身体接触等，这时患者必须除外一些不符合上述条件的项目，其中就有了决定的过程分类训练分类训练 给患者一张上面有30项物品名称的单子，并告诉他30项物品都属于三类（如食品、家具、衣服）物品中的一类，让他进行分类，如不能进行，可帮助他。训练成功后，仍给他上面列有30项物品的清单，让他进行更细的分类，如初步分为食品类后，再细分是植物、肉、奶品等。成功后再给他一张清单，上面写有成对的、有某些共同之处的物品的名称如椅子-床、牛排-猪肉、书-报纸等让患者分别回答出每一对中有何共同之处？答案允许多于
22、一个以上，如书-报纸可以回答是写出来的和是纸制的等，必须有共同之处教室实际定向疗法教室实际定向疗法（classroom ROclassroom RO，CRO)CRO)即每日利用半小时在教室内集中一组患者，由作业治疗师主持活动室内有一块白板提示如下内容，要求字大而清楚，向患者提问，要求回答2424小时小时RORO或不定形式实际定向疗法或不定形式实际定向疗法（informaROinformaRO，IRO)IRO)即所有与患者接触者无论工作人员或家属，随时随地提醒患者关于时间、地点、名称、情景等概念，并且耐心地纠正其错误与此相应，环境方面也需一定布置，如时钟、日历及各种不同颜色、形状的标记，工作人员
23、的胸牌等，以帮助患者加强定向能力触觉失认的训练触觉失认的训练刺激增强-衰减法：先让患者看着物体，用健手触摸，再用双手触摸，最后用患手触摸。反复多次后，闭目进行暗箱法：可将多种物体放入一个暗箱中，让患者按指令找出正确的物体，或让患者看图片在暗箱中找出相应的物体听觉失认训练听觉失认训练 根据检查出的类型，针对性训练，可在放录音的同时展示相应内容的字卡或图片，例如听狗叫时看狗的图片或字卡等视觉失认训练视觉失认训练 颜色失认：颜色失认：提供各种色板让患者配对，或提供各种物体的轮廓图，让患者填上正确的颜色视觉失认视觉失认物品失认：物品失认：可将多种物品放在一起，其中有相同的物品，治疗师先拿出一个，让患者
24、拿出相应的另一个，同时告诉患者该物品的名称、作用等视觉失认视觉失认形状失认：形状失认：可用各种图形的拼板拼出图案，让患者模仿复制，或要求患者按图纸拼出图案视觉失认视觉失认面容失认面容失认：可用知名人物或熟悉的人物（家人、挚友等）的照片让患者辨认，或将照片和写好的名字让其配对视觉失认视觉失认视空间失认视空间失认:让患者从重叠图中找出是何种物品重叠在一起。或让其从白纸上拿出白毛巾；穿衣服时找出袖子、衣领、扣子、扣眼等；在一堆衣服中辨别出哪件是长袖的，哪件是短袖的等一侧空间失认（单侧忽略）一侧空间失认（单侧忽略）对忽略侧提供触摸、拍打、挤压、擦刷或冰刺激等感觉刺激将患者急需要的物品故意放在其忽略侧，
25、让患者用另一只手越过中线去取它在忽略侧内用移动的颜色鲜艳的物体或手电筒光提醒患者对该侧的注意阅读时为避免读漏，可在忽略侧的极端放置颜色鲜艳的规尺或让患者用手摸着书的边缘，从边缘处开始阅读各项训练及活动尽可能地在其患侧进行，使患者更多地向患侧转头或转动眼睛，增强对患侧的注意力身体失认身体失认刺激患者身体某一部位（例如轻轻拍打瘫痪的手），让他说出其名称说出患者身体名称时让他指出其部位让患者先指出治疗师身体的某一部位，然后指出他自身相应的部位描绘身体各部分的位置，画人的轮廓，组装小型的人体模型，拼配人体和面部的拼板玩具等失用症的训练失用症的训练 意念性失用意念性失用:训练患者时，应遵循从易到难、从简
26、单到复杂的原则。治疗师可选择一些在日常生活中由一系列分解动作组成的完整动作来进行训练，如泡茶后喝茶，洗菜后切菜等。治疗师可采用做标签的办法，将分解的动作一个一个地训练，并且对一个步骤后的下一个步骤给予提醒，可采用做标签的办法，如沏茶动作 打开茶盒为1号，拿茶杯为2号，取少量茶叶放到茶杯里为3号，取暖壶为4号，向茶杯内倒开水为5号，盖上茶杯盖为6号 当患者熟悉后，逐渐从全分解到部分分解再到连续完成，直到正确为止意念运动性失用：意念运动性失用：训练患者时，口令应尽可能使用简短而明确的名字，清晰而缓慢地说治疗师可边说边结合动作让患者模仿，如患者不能模仿，把实物放在他面前或手中可先从面部动作开始，如轻
27、咳、用鼻子吸气、闭眼、皱眉、吹蜡烛、鼓腮、伸舌、微笑等，肢体动作可包括招手再见、握手、敬礼、点头、摇头、刷牙、钉钉子、切菜等结构性失用结构性失用：治疗师可先给患者示范画图或拼搭积木，让患者复制，遵循从易到难、从平面到立体的原则，起初给予较多的提醒和暗示，待有进步后再逐步减少提醒和暗示的数量，并增加作业的难度如：平面图形（如裁衣的纸样）、立体构造（如常用物品的排列和有次序的堆积）等穿衣失用：穿衣失用：治疗师最好在上衣、裤子和衣服的左右作上明显的记号，在领口、袖口处贴上颜色鲜艳的标签以便患者易于找到。患者穿衣时，治疗师可在旁暗示、提醒，甚至一步步地用言语指示同时用手教患者进行，症状有改善后再逐渐减
28、少帮助，直到能自己独立穿衣为止日常生活活动能力训练日常生活活动能力训练 疾病的早期：疾病的早期：重点选择穿脱衣服，坐、站转换,进出厕所、淋浴间或浴池，携物行走，上下车等活动作为训练内容 中晚期训练：中晚期训练：维持其原有的功能和活动能力，加强日常活动的监督和安全性防护，提供简单、容易操作、省力的方法完成各种活动 家务照料和安全：按照患者自己的习惯安全地从事家务活动，合理安排和计划家务活动及自我料理心理治疗心理治疗 采取认知疗法，向患者讲解疾病的相关知识，让他们了解自己病情，正确对待疾病，促进患者对现实情况的适应 当患者出现消极、悲观、抑郁、不安情绪及绝望感时，给予积极的关注和关爱，一起与患者分
29、析出现的不适，指导患者重视自己的优点和成就，对所取得的点滴成绩给予肯定和鼓励。帮助患者恢复业余爱好，重树信心，积极进行各种功能锻炼充分发挥家庭和社会的力量，尽量促使患者建立良好而和谐的家庭和社会关系,帮助患者康复。第五节第五节 康复结局康复结局老年性痴呆通常起病隐匿，没有确切的发病时间，病程多为持续进行性，一般无缓解，病程约为5-10年，或更长时间，AD多死于肺部感染、泌尿系感染、压仓等并发症，预后不良 血管性痴呆一般均有卒中史，VD的预后与引起血管损伤的基础疾病和颅内血管病灶的部位有关，VD的治疗效果优于AD，但两者的生存时间没有显著差别。第六节第六节 健康教育健康教育早发现，早预防、早治疗
30、仍是防治老年期痴呆的关键明确老人具有痴呆的征兆或症状和体征，立即实施老年期痴呆的一级预防 给予患者调整饮食结构、改变其生活方式、加强适度有规律的体育锻炼、进行良好的人际间交流等一系列健康教育措施，以期控制痴呆的进展控制血压、血糖、血脂以及激活脑细胞、改善脑部供血、控制精神情绪等药物进行治疗，并且给予改善认知功能，提高日常生活能力，调整情绪、纠正异常行为、鼓励参与社会活动的物理治疗、作业治疗、职业训练、娱乐治疗、心理疏导等综合性康复训练干预措施，开展老年期痴呆的二级预防后期对患者进行必要的生活护理、支持治疗和对症治疗，满足其生存要求，最终力争全面改善痴呆老人的症状，延缓病情的发展，提高其生活以及认知能力，最大限度地提升患者、家人和照料者的生活质量。
