1、第十五章第十五章妇科病史及检查妇科病史及检查邓邓 婕婕第第一一节节 妇妇科科病病史史一、病史采集方法一、病史采集方法二、病史内容二、病史内容一般项目一般项目主诉主诉现病史现病史月经史月经史婚育史婚育史既往史既往史个人史个人史家族史家族史一般项目一般项目 姓名姓名:记录时间记录时间:性别性别:年龄年龄:籍贯籍贯:民族民族:职业职业:工作单位工作单位:家庭住址家庭住址:婚姻婚姻:病史提供者病史提供者:入院时间入院时间:(急危重病人注明时刻急危重病人注明时刻)一般项目一般项目主诉主诉现病史现病史月经史月经史婚育史婚育史既往史既往史个人史个人史家族史家族史以往健康情况、疾病史、传以往健康情况、疾病史、
2、传染病史、预防接种史、手术染病史、预防接种史、手术外伤史、药敏史外伤史、药敏史。重点询问并记录重点询问并记录阴道出血、白带异常、下腹阴道出血、白带异常、下腹痛、腹部包块、不孕痛、腹部包块、不孕生活、居住情况，出生与曾生活、居住情况，出生与曾居留地，烟酒嗜好居留地，烟酒嗜好月经史与婚育史月经史与婚育史月经史的记录月经史的记录:初潮年龄初潮年龄经期天数经期天数周期天数周期天数末次月经日期或绝经年龄末次月经日期或绝经年龄,133-528-30LMP2012.3.8,-生育情况记录：生育情况记录：1、按足月产数、按足月产数-早产数早产数-流产数流产数-现存子女数写明：现存子女数写明：1-0-2-1经量
3、及伴随症状经量及伴随症状量中量中,无血块无血块,无痛经无痛经2、孕、孕3产产1或或G3P1表示表示 问：以下生育史的含义，换为孕？产？应问：以下生育史的含义，换为孕？产？应怎样写？怎样写？2-0-2-2 4-1-2-3 某病人怀孕某病人怀孕3次均做人流，其生育史应怎次均做人流，其生育史应怎样写？样写？孕孕4产产2（G4P2）孕孕7产产5（G7P5）0-0-3-0(孕孕3产产0)第第 二二节节体体检检一一.全身检查全身检查二二.腹部检查腹部检查三三.盆腔检查盆腔检查 （妇科检查）（妇科检查）检查注意事项检查注意事项检查方法检查方法记录格式记录格式检查注意事项 态度和蔼态度和蔼 排空膀胱排空膀胱
4、严格消毒严格消毒,防止交叉感染防止交叉感染 体位体位 月经期及阴道出血时禁查月经期及阴道出血时禁查 未婚禁行阴查未婚禁行阴查 男医生时应有第三者在场男医生时应有第三者在场 检查不满意时可麻醉后检查检查不满意时可麻醉后检查膀胱截石位膀胱截石位检查方法1.外阴检查外阴检查2.阴道窥器检查阴道窥器检查3.双合诊双合诊4.三合诊三合诊5.直肠直肠-腹部诊腹部诊1.外阴检查外阴检查外阴发育糖尿病性外阴炎糖尿病性外阴炎2.阴道窥器检查阴道窥器检查窥器放置窥器放置宫颈视诊宫颈视诊3.双合诊双合诊4.三合诊三合诊返回返回5.直肠直肠-腹部诊腹部诊记记录录格格式式妇科检查（按检查顺序）妇科检查（按检查顺序）外阴
5、：外阴：发育良好，已婚已产式。发育良好，已婚已产式。阴道：阴道：通畅，粘膜末及异常、白带通畅，粘膜末及异常、白带 量中，色白、无异味。量中，色白、无异味。宫颈：宫颈：正常大小正常大小、质中、表面光、质中、表面光 滑，无触痛及举摆痛、无接滑，无触痛及举摆痛、无接 触性出血。触性出血。子宫：子宫：前位、正常大小前位、正常大小，质中、活，质中、活 动度好，无压痛。动度好，无压痛。附件：附件：双附件区无压痛，未及包块。双附件区无压痛，未及包块。妇妇科科特特殊殊检检查查1.取阴道或宫颈分泌物检查取阴道或宫颈分泌物检查2.宫颈活检宫颈活检、阴道镜检查、阴道镜检查微生物检查微生物检查,防癌涂片防癌涂片,内分泌检查内分泌检查3.宫腔检查宫腔检查(诊刮诊刮,宫腔镜宫腔镜,碘油造影碘油造影)4.输卵管检查输卵管检查(通液试验、碘油造影通液试验、碘油造影)5.卵巢功能检查卵巢功能检查经前诊刮经前诊刮宫颈粘液检查宫颈粘液检查阴道脱落上皮检查阴道脱落上皮检查基础体温测定基础体温测定(BBT)血中血中E.P激素水平测定激素水平测定返回宫颈活检返回探宫腔探宫腔返回分段诊刮分段诊刮返回碘油造影碘油造影返回
