1、第十四章 药学监护广西医科大学第一附属医院药学部 温燕什么是药学监护？Pharmaceutical care PC（药学保健、药学服务）1975首次提出1990全面论述 药学监护（Pharmaceutical care）定义药学监护 由药师提供直接的、负责的与药物有关的服务，目的是获得改善病人生存质量的确定结果。（美国医院药师协会ASHP）WHO于1988年新德里会议 药学服务1药师的一切活动都是为了病人的利益，通过提供药物治疗，使病人的健康和生命达到最佳的效果。2为满足医疗卫生的需要，应与医师、护士通力合作，最佳地利用有限的人力、物力资源，以最少的花费达到最佳的治疗，解决病人的与药物相关的问
2、题（drug-related problem，简称DRP）。3药学服务在具体实践中包括面向病人和面向社会两个方面，要参与制订药品监督管理方面的政策，制订处方指导原则，制订治疗的指导原则，开展药物经济学、药物流行病学等方面的研究第一节 药学监护的起源n 近代药学的发展n 药源性疾病的流行医院药学发展的三个阶段药品调配阶段 临床药学阶段药学监护阶段执行者全体药师临床药师临床药师和医护人员支持学科药学药学、医学综合理论工作目标保证供应合格药品药物使用的合理性改进患者生活质量委托人医院医生患者专业活动层次低面窄广泛深入服务对象间接部分患者全体患者和公众第二节 药学监护的内涵及实施意义一、内涵 发挥药师
3、的药学专业技术在药物治疗过程中的作用，在临床用药过程中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，与医师、护士共同为患者承担药物治疗结果的责任，促进合理用药，保护患者用药权益。二、实施药学监护的意义n促进药师工作职能的转变n对患者提供安全有效的药物治疗n提高药师对药物治疗的工作责任心第三节 药学监护的实施进展情况 2002年杨樟卫等对55所医院的临床药学工作调查报告提供数据为例，开展药师参与临床工作的医院只有9所，而且全部为三级甲等医院。虽然在我国有些医院已开展了包括药物咨询、治疗药物监测（TDM）、临床药代动力学研究、ADR监测等临床药学工作，也有少数药师参与临床查房，但这些工作与实际意义上
4、的PC实践有很大差别。在美国，PC经过实践和探索，近年来得到很大的发展。药师负责一些重点病房的临床查房、会诊和药物利用研究等工作。另外，在日本、澳大利亚、丹麦等国家，PC的实施情况也得到了很大的发展。第四节 临床药师制的确立 卫生部、国家中医药管理局于2001年1月颁布了医疗机构药事管理暂行规定。规定指出：药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量；医疗机构要建立临床药师制，药师要参与临床药物治疗方案设计。为贯彻卫生部、国家中医药管理局为贯彻卫生部、国家中医药管理局医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事
5、管理暂行规定，适应医，适应医疗机构开展临床药学工作、逐步建立临床疗机构开展临床药学工作、逐步建立临床药师制的需要，推动与规范临床药学人才药师制的需要，推动与规范临床药学人才培养工作，卫生部于培养工作，卫生部于20052005年开始启动了临年开始启动了临床药师培训试点工作。床药师培训试点工作。在全国范围内确定了在全国范围内确定了5050所医院作为临床所医院作为临床药师培训试点基地进行临床药师培训工作。药师培训试点基地进行临床药师培训工作。广西医科大学第一附属医院是广西的第一广西医科大学第一附属医院是广西的第一所具有临床药师培训资格的医院。所具有临床药师培训资格的医院。卫生部医政司关于开展临床药师
6、制试点工作的通知 二七年十二月二十六日 卫医疗便函2007190号 确定卫生部北京医院等42家医院为试点单位,开展临床药师制的试点工作。通过试点，探索临床药师的准入标准、工作模式、岗位责任和管理制度等。我院是参与临床药师制试点的医疗机构之一。一、一、临床药师任职专业技术基本要求临床药师任职专业技术基本要求 n高等医药院校大学本科临床药学专业或全日制药学专业毕业本科以上学历，通过规范化培训并经考核合格取得临床药师专业技术职称。n临床药师平均每年参加临床实践工作的时间不得少于40周，平均每周在临床参与临床用药相关工作的实践时间不得少于80%。n专业理论知识专业理论知识基础理论知识基础理论知识 药药
7、相关理论知识相关理论知识 医医学识水平学识水平 进展、外语、文献检索进展、外语、文献检索n专科化、专职化专科化、专职化 n沟通与交流沟通与交流 n文字书写表达能力文字书写表达能力 二、临床药师工作职责 临床药师工作职责是发挥药学专业技术人员在药物治疗过程中的作用，在临床用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物合理使用，保护患者用药安全。三、临床药师工作内容（1）参与日常性医疗查房，了解患者情况，审核病区用药医嘱，重点审查药物相互作用、药物配伍禁忌等；（2）对可能存在药物使用问题或治疗难度大的患者，实施全程化药学监护，参与药物治疗方案的设计、实施与监护，并书写药历。密切观察
8、患者用药依从性、病情变化情况、药物疗效、不良反应等临床药师工作内容（3）根据临床药物治疗的需要进行治疗药物的监测，并依据其临床诊断和药动学、药效学的特点设计个体化给药方案；（重点是抗癫痫药物、甲氨蝶呤、万古霉素、阿米卡星等）（4）指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作；（5）掌握与临床用药有关的药物信息，为医务人员和患者提供及时、准确、完整的用药信息及咨询服务；开展合理用药教育，宣传用药知识，指导患者安全用药；（6）协助临床医师共同做好各类药物临床观察，特别是新药上市后的安全性和有效性监测，并进行相关资料的收集、整理、分析、评估和反馈工作；（7）结合临床药物治疗实践，进行用药调查，开展合理用
9、药、药物评价和药物利用的研究。临床药师工作内容下列情况应纳入药学监护对象：n可能存在药物使用问题的患者 n药物治疗方案复杂n患者应用治疗窗窄的药物n病情危重或药物治疗效果欠佳的患者n使用新上市药品需要实施药学监护者n其他需要重点监护的患者第五节 药学监护的实施一.收集资料二.发现问题三.评估问题四.建立药学监护计划五.评价取得的结果n收集资料收集资料病人的资料 主观资料：主诉，当前病史，现病史及既往病史，用药史，过敏史，家族史和社会史等。客观资料：生命体征、体格检查、实验室检查和药物处方资料。病例：n主主 诉：诉：右上肢乏力10天。n现病史：现病史：患者自诉于10天前无明显诱因下出现右上肢乏力
10、，持物不方便，无疼痛、麻木，无抽搐，无发热、畏寒，无头痛、头晕、呕吐等，前往广西自治区人民医院就诊并行头颅MRI示左顶叶占位性病变，未治疗。于今日为求进一步诊治，前来我院就诊，为综合诊治收入我科。病程中患者神清，精神可，睡眠可，饮食及大小便正常，体重未见明显减轻。n查查 体：体：T：36.8，P：74次/分，R：20次/分，BP：145/75mmHg。神志清楚，正常面容，皮肤巩膜无黄染，全身淋巴结未扪及肿大颈静脉正常。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率74次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。n神经系统：高级神经活动意识清醒，精神状态正常，未引出幻觉、错觉、
11、妄想等，智能正常，言语清晰流利，无失语，颅神经检查嗅觉粗测正常，无幻嗅，视力、视野粗测正常，眼底镜检查未检，双侧睑裂等大，无眼睑下垂，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，调节反射正常。眼球各向运动正常，无眼震，头、面部三叉神经分布区痛温觉、粗触觉正常，咬肌、颞肌无萎缩，肌力正常，张口下颌无偏歪；直接、间接角膜反射存在，下颌反射阴性，两侧额纹、鼻唇沟对称无变浅，睑裂无增宽，闭睑有力，示齿口角无偏歪，皱额、鼓腮动作正常，舌前2/3味觉粗测正常，双侧听觉粗测正常，音叉实验未测，平衡觉粗测正常，前庭试验未测，无声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳，双侧软腭上抬正常，悬雍垂居中，双侧软腭
12、及咽后壁感觉正常，咽反射存在，舌后1/3味觉粗测正常，舌肌无萎缩，无肌束颤动，伸舌居中，无斜颈、垂肩，双侧胸锁乳突肌、斜方肌无萎缩，肌力正常，运动系统四肢肌张力正常右上肢肌力4级，左上肢及双下肢肌力5级，腱反射+，病理反射（），感觉系统浅感觉、深感觉、复合感觉未见异常，脑膜刺激征（）。n辅助检查辅助检查：外院头颅MRI：左顶叶占位。n既往病史既往病史：平素健康状况良好，否认肝炎、传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。n月经史及生育史：月经史及生育史：经量一般，无痛经，经期规则。n家族史：家族史：父母均体健，否认相似家族史及遗传病史n伴发疾
13、病与用药情况：伴发疾病与用药情况：无n过敏史：过敏史：否认过敏史n药物不良反应及处置史：药物不良反应及处置史：无n入院诊断：入院诊断：左顶叶脑膜瘤n发现及评估问题发现及评估问题 鉴别药物治疗问题：有适应症未用药治疗；药物选择不当；治疗剂量偏低；没有接受药物治疗；超剂量用药；药物不良反应；药物相互作用；为对症用药 用问题列表评估药物治疗问题：汇总问题n建立药学监护计划建立药学监护计划 针对存在的问题建立和实施药学监护计划，采取相应的干预措施n评价取得的结果评价取得的结果 做好各种干预记录（干预措施记录、书面会诊记录、监护结果记录、治疗进展记录），对干预治疗结果进行评价。第六节 药学监护案例 案例
14、:1例45岁男性患者因高热、脑炎待查收入我院。患者继往有青霉素过敏史,入院后查梅毒抗体为阳性,确诊为神经梅毒。由于患者有青霉素过敏史,皮肤科医师会诊,认为可以给予阿奇霉素进行治疗。查房时,主治医师和主任要求临床药师提供治疗梅毒,特别是神经梅毒药物的相关信息。药师查找了相关资料,发现梅毒螺旋体的繁殖主要由横断分裂完成,其中细胞壁起着决定作用。青霉素主要通过干扰细菌的细胞壁而发挥作用,所以是治疗梅毒的首选药物。患者对青霉素过敏,应选择作用于细胞壁的药物,头孢曲松可以通过血脑屏障,美国疾控中心提供的神经梅毒患者青霉素过敏的唯一替代药为头孢曲松。于是我们将相关信息提供给医师,医师根据各方面得到的信息,
15、在头孢曲松皮试阴性的情况下,选择了头孢曲松2.0 g,qd,静脉滴注,患者的病情有所好转。医师和主任高兴地说,临床药师是我们治疗团队的重要一员。药师也为自己的工作在治疗团队中发挥作用而高兴。案例2:1例26岁的男性患者,因病毒性脑炎合并癫痫持续状态收入医院。为保证患者气道通畅,医师为患者进行了气管切开手术,并鼻饲卡马西平控制癫痫发作。3周后,患者病情明显好转,医师开始为患者堵管。患者对这项措施不适应,不断咳嗽,甚至影响休息。由于卡马西平的迟发反应,患者全身出现了严重皮疹。为此患者情绪时而低落,时而焦躁。药师看到这种情况,主动与患者沟通,告诉患者引起皮疹的药物已经停用,皮疹会逐渐消退,请他不要激
16、动。咳嗽是堵管引起,患者要学会适应,加强训练,逐渐会痊愈。药师的诚心安慰,解除了患者的疑心,经过安心治疗,10天后,患者皮疹消退,能够自己咳痰说话,病情迅速好转。案例 3 临床药师参与临床药师参与5.125.12汶川地震转运伤员的救治工作汶川地震转运伤员的救治工作 5 5月月2222日从四川地震灾区转运到我院日从四川地震灾区转运到我院100100名伤员名伤员,最大最大的的8484岁岁,最小的最小的5 5岁岁,以四肢骨折为多以四肢骨折为多,少数脊柱、颅脑少数脊柱、颅脑外伤。医院开辟四川一区、四川二区两个病区专门收外伤。医院开辟四川一区、四川二区两个病区专门收治地震伤员。我院临床药师分成两组，深入
17、四川治地震伤员。我院临床药师分成两组，深入四川病区，病区，参与地震伤员的救治工作。参与地震伤员的救治工作。1.1.提供急需药品品种、数量名单提供急需药品品种、数量名单2.2.规范围术期预防性应用抗菌药物方规范围术期预防性应用抗菌药物方案案3.3.为重点病人提供药学监护，保证药为重点病人提供药学监护，保证药物疗效防止不良反应的发生物疗效防止不良反应的发生4.4.保证药品的供应保证药品的供应5.5.为临床医务人员、患者提供与药物为临床医务人员、患者提供与药物有关的信息有关的信息n药师和医师合作n与患者进行交流n提高病人的依从性第七节 提高药学监护水平的措施第八节 药学监护的模式n理论模式n实践模式
18、第九节 药学监护中的不利因素n药师的态度n实践技能n资源n系统n医师和护士n专业内的问题n学术和教育11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳
19、阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又
20、更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/
21、蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提
22、示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时
23、也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文
24、的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒
25、叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人
26、之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含
27、蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”
28、的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之
29、”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情)可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。会员免费下载
