1、食管电生理检查诱发与终止食管电生理检查诱发与终止 快速性心律失常快速性心律失常 湖南省湘西自治州人民医院心功能科湖南省湘西自治州人民医院心功能科 蒋勇蒋勇 主主 要要 内内 容容 一、概述一、概述 二、快速性心律失常的机制二、快速性心律失常的机制 三、测定诱发心动过速窗口和方法三、测定诱发心动过速窗口和方法 四、诱发折返性心动过速的常见类型四、诱发折返性心动过速的常见类型 五、终止快速性心律失常五、终止快速性心律失常 快速性心律失常是临床上最为常见的心快速性心律失常是临床上最为常见的心 律失常，包括律失常，包括:1、阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 （1）阵发性窦性心动过速 （2）阵发
2、性房性心动过速 （3）房室折返性心动过速 （4）房室结折返性心动过速 一、概一、概 述述一、概一、概 述述 2、心房扑动和心房颤动、心房扑动和心房颤动 3、阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 4、心室扑动和心室颤动等心室扑动和心室颤动等 患者窦性心律时，经食管心房调搏检查（transesophageal atrial pacing；TEAP）诱发阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动等快速性心律失常，并确定其发生机制与折返途径，为进一步治疗提供依据。同时还可以终止阵发性室上性心动过速、心房扑动。一、概一、概 述述 TEAP有时偶尔也会诱发阵发性室性心动过速，但一般不会诱发室扑和室颤，除非预
3、激伴快速性房颤转为室扑和室颤。一、概一、概 述述三种发生机制：三种发生机制：（一）折返一）折返机制引起的心动过速，如：机制引起的心动过速，如：1、房室折返性心动过速（、房室折返性心动过速（AVRT）（1）旁路逆传性顺向型顺向型房室折返性心动过速 （O-AVRT）（2）旁路前传性逆向型逆向型房室折返性心动过速 （A-AVRT）二、快速性心律失常的机制二、快速性心律失常的机制预预 激激 P S V T 发发 生生 机机 制制 图1 顺向型房室折返性心动过速发生机制示意图预预 激激 P SV T 发发 生生 机机 制制 图2 逆向型房室折返性心动过速发生机制示意图 2、房室结折返性心动过速（、房室结
4、折返性心动过速（AVNRT）（1）慢-快型房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（SF型）（2）快-慢型房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（FS型）（3）慢-慢型房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（SS型）二、快速性心律失常的机制二、快速性心律失常的机制 图3 慢-快型房室结折返性心动过速发生机制示意图A图：房室结内存在传导速度和不应期截然不同的两条径路，正常情况下心电图表 现为P-R间期正常。B图：适当的早搏刺激使心房除极后，房室结快径路首先进入不应期，激动沿慢径 路下传心室，同时又沿快径路逆传。C图：快径路前传受阻，房性早搏或窦性激动沿慢径路下传心室，同时又延快径路 逆传分别
5、进入心房和慢径路，周而复始，形成慢-快型房室结内折返性心动过速。图4 快-慢型房室结折返性心动过速发生机制示意图 A.：窦性心律经快径前传；B：房性早搏经快径前传，慢径前传阻滞；C.：房性早搏经快径前传，慢径逆传，并发生快-慢型房室结折返性心动 过速。二、快速性心律失常的机制二、快速性心律失常的机制 3、房内折返性心动过速（、房内折返性心动过速（IART）4、窦房结折返性心动过速（、窦房结折返性心动过速（SART）（二）触发活动引起的心动过速，如：（二）触发活动引起的心动过速，如：洋地黄中毒性房性及房室交界性心动过速 加速性交界性心动过速（三）自律性异常引起的心动过速，如：（三）自律性异常引起
6、的心动过速，如：某些房性心动过速 阵发性交界性异位激动性心动过速 窦性心动过速二、快速性心律失常的机制二、快速性心律失常的机制 经食管或心内电生理检查诱发和终止心动过速多为折返折返机制机制引起的心动过速。折返形成需要3个基本条件，即折返即折返三要素三要素是构成折返发生的基础。二、快速性心律失常的机制二、快速性心律失常的机制二、快速性心律失常的机制二、快速性心律失常的机制 激动传导的双径路；激动传导的双径路；一条径路前传单向阻滞；一条径路前传单向阻滞；另一条径路前传存在缓慢传导。另一条径路前传存在缓慢传导。诱发折返性心动过速的机制是利用折返三要素完成的。食管电生理检查，适时的S2或S3刺激落在一
7、条径路的有效不应期，出现功能性前传单向阻滞；而另一条径路该时处于相对不应期呈现缓慢前传，此时S2或S3刺激再经发生阻滞的一条径路逆传时即可诱发折返。二、快速性心律失常的机制二、快速性心律失常的机制二、快速性心律失常的机制二、快速性心律失常的机制 当折返仅发生发生1次次，心电图表现1次早搏次早搏；连续发生2次次，表现为成对早搏成对早搏；持续数个周期或更长时间数个周期或更长时间表现为短阵性短阵性或 持续性心动过速。持续性心动过速。图5 S1S2及S2S3刺激法诱发1次折返、持续5个周期和短阵性心动过速折返仅发生1次，心电图表现1次早搏折返发生5次，心电图表现持续5个周期持续数个周期表现为短阵性心动
8、过速S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S2 三、测定诱发窗口的方法三、测定诱发窗口的方法 应用程序期前刺激法（RS2、S1S2、S2S3）进行步长10ms的负向扫描，从第一个能够诱发心动过速的RS2、S1S2、S2S3间期起，到最后一个诱发心动过速的RS2、S1S2、S2S3间期为止称为心动过速的诱发窗口。诱发窗口愈宽，激动折返或折返性心动过速也愈易发生；反之，则不易诱发。图6 S1S2刺激测定房室结折返的诱发窗口 S1S1 600ms，S1S2 360ms时出现房室结双径路1:2传导后诱发AVNRT，诱发窗口为360280ms。心内电生理结果：AVNRT。患者女性，42岁。因反
9、 复发作心 悸、心慌半 年。临床诊断：心悸查因，阵发性心律 失常，室上 速？申请食管电 生理检查四、诱发折返性心动过速的四、诱发折返性心动过速的 常见类型常见类型（一）心房内折返性心动过速（一）心房内折返性心动过速（intra-atrial reentrant tachycardia，IART）房性心动过速约占阵发性室上性心动过速的5%。但是我们的资料统计占10%左右。图7A S1S2刺激法诱发心房内折返性心动过速 图中 S1S1 间期550ms S1S2间期450ms开始负扫描，当S1S2间期缩短至400ms后诱发心动过速。病例1 患者女性，38岁。阵发性心悸3年，本次因甲状腺肿块住院手术治
10、疗。术前为明确心悸原因，申请食管电生理检查。图7B 诱发心动过速时描记的12导联心电图，频率160bpm，RPPR，PaVF V5V6倒置，PaVR直立，为左房内折返性心动过速。心内电生理检查确诊为左房内折返性心动过速，并行射频消融根治术。图8A S1S1递增刺激诱发房性心动过速 S1S1 递增刺激至170ppm时诱发心动过速，频率185ppm，RPPR，呈1:1下传心室，提示房性心动过速。病例2 患者男性，25岁。阵发性心动过速1年，突发突止。没有心动过速心电图。n 图8B 左房内折返性心动过速n S1S1诱发后复制的肢导联、V1、ESO导联心电图，心房率同前，P、aVF倒置，PaVR、V1
11、直立。偶呈2:1下传心室，为左房内折返性心动过速。病例3 患者 男性 78岁。因前列腺肥大（BPH），收住我院泌尿外科准备手术治疗。因ECG为窦性心动过缓，心律失常而申请食管电生理检查测窦房结功能。结果：1.窦房结功能及房室传导功能正常;2.诱发了房内折返性房速，呈2:1房室 传导（心房率198bpm）。图9 S1S2刺激法诱发房内折返性房性心动过速（2：1）心房率198bpm，心室率99bpm，ESO清晰可见2：1的房室传导。四、诱发折返性心动过速的四、诱发折返性心动过速的 常见类型常见类型（二）房室结折返性心动过速（二）房室结折返性心动过速（AVNRT）AVNRT是室上性心动过速最常见的形
12、式，发生率占室上性心动过速的45%。应用食管心房调搏检出房室结双径路（DAVNP），解释AVNRT的发生机制，诱发AVNRT。1、食管心房调搏检出、食管心房调搏检出DAVNPDAVNP 图10 S1S2刺激检出DAVNP 应用S1S2刺激法，首先设置S1S1间期800ms，然后设置8个S1S1间期后加发一个早搏刺激，即S1S2间期400ms开始负向扫描，当S1S2间期反扫至350ms时，S2R间期280ms，S1S2间期继续反扫到340ms时，S2刺激的联律间期缩短10ms，S2R间期跳跃延长到400ms，S2R间期延长量达120ms，为房室结双径路。四、诱发折返性心动过速的四、诱发折返性心动
13、过速的 常见类型常见类型 2、食管心房调搏诱发或复制、食管心房调搏诱发或复制 AVNRT（1）应用S1S1刺激诱发AVNRT 患者，男性 59岁，反复发作心悸，心电图未发现心动过速。四、诱发折返性心动过速的四、诱发折返性心动过速的 常见类型常见类型 图11 应用S1S1刺激法诱发AVNRT（慢-快型）S1S1刺激频率160ppm时，第4个S1R间期跳跃延长，延长量为140ms后诱发房室 结折返性心动过速，频率155bpm。V1出现假r波，AVNRT（慢-快型）。（2）应用S1S2刺激诱发慢-快型AVNRT 图12 S1S2法诱发慢-快型AVNRT（与图11为同一患者）S2刺激的联律间期缩短10
14、ms，S2R间期跳跃延长130ms，示房室结双径路，同时诱发心动过速，频率RP同图5，ESO示RP E70ms。为慢-快型AVNRTP（3）应用S1S2刺激诱发快-慢型AVNRTS1S1 500ms S1S2 360ms 图13 S1S2刺激诱发快-慢型AVNRT S2R间期不延长即诱发心动过速，频率150bpm，RP PR，为快-慢型AVNRT。心内电生理检查证实，并行射频消融根治术。（三）房室折返性心动过速（三）房室折返性心动过速（AVRT）1、应用食管心房调搏法诱发AVRT（1）选择S1S2刺激法诱发顺向性顺向性房室折返性心动过速（O-AVRT）四、诱发折返性心动过速的四、诱发折返性心动
15、过速的 常见类型常见类型 图14 S1S2刺激法诱发O-AVRT A型预激综合症，应用S1S2刺激法，S1S1间期800ms，S1S2间期400ms开始负向扫描，当S1S2间期反扫至310ms时遇旁路有效不应期，表现为S2之后的S2R间期开始延长，波消失，QRS波变窄，随后即诱发窄QRS波群心动过速，频率150bpm，RP间期100ms，RPV1RPE，为顺向型房室折返性心动过速。PP （2）S2S3法诱发逆向型逆向型房室折返性心动过速 （A-AVRT）图15A S2S3刺激法诱发A-AVRT 图15B S1S2S3刺激法诱发A-AVRT （3）诱发隐匿性旁路所致诱发隐匿性旁路所致AVRT 隐
16、匿性旁路仅有逆传功能而无前传功能，因此，窦性心律或食管心房调搏时，随S1S1刺激频率的增加或S1S2、RS2刺激的联律间期缩短，R1或R2均不出现波。图16 隐匿性旁路经S1S2刺激法诱发AVRT S1S1间期500ms，S1S2间期330ms，未诱发心动过速，S1S2间期继续反扫至320ms，S2R间期不延长既诱发心动过速，频率176bpm，RP间期140ms，QRS波群形态正常。并且体表心电图及S1或S2 刺激均未出现波，为隐匿性旁路所致的AVRT。（四）诱发心房颤动和心房扑动四）诱发心房颤动和心房扑动1、食管心房调搏诱发房颤、食管心房调搏诱发房颤 食管心房调搏时S1S1及S1S2刺激均可
17、诱发房颤。四、诱发折返性心动过速的四、诱发折返性心动过速的 常见类型常见类型患者 女性 46岁，间发心悸2年。图17 S1S1刺激法诱发房颤 应用S1S2 刺激负向扫描，S1S1 间期500ms，S1S2 负向扫描至290ms时诱发RR间期绝对不等的快速性心律失常，P波消失，代之以大小不同的f波，心室率140bpm，为快速性房颤。患者男性，37岁，间发心悸，2005年发作一次，心率110220bpm，2010年发作三次，每次住院注射心律平即终止。临床诊断：阵发性心动过速。为明确心动过速的性质，申请食管心房调搏检查。图18A S1S2刺激法诱发AVNRT转为心房颤动 S1S2 600/350ms
18、反扫至S2 250ms诱发心动过速，频率215bpm，RPE70ms，为房室结折返性心动过速。S2继续反扫至150ms时第5个S1刺激终止心动过速，但S2落在R波的升支诱发了Af，RR间期不规则，心室率140bpm左右。PS2 图18B S1S2刺激法诱发心房颤动胸导联心电图 2、食管心房调搏诱发房扑、食管心房调搏诱发房扑 食管心房调搏时S1S2及S2S3刺激可诱发房扑，诱发房扑时可呈现2：1或1：1经房室旁路前向传导。当发生1：1旁路前向传导时，导致300bpm左右的快速的心室率，应紧急处理。图19 S1S2S3刺激法诱发心房扑动 体表心电图为A型预激综合症的患者，采用食管心房调搏检查，S1
19、S2 S3刺激法诱发RR间期不规则的预激性心动过速，疑为心房颤动，随即做了食管心电图（ESO）显示F波，F波的频率300bpm，RR间期不规则，传导比例呈1：1及2：1预激旁路前传，明确预激伴房扑的诊断。F F F F F四、诱发折返性心动过速的四、诱发折返性心动过速的 常见类型常见类型 （五）诱发室性心动过速（五）诱发室性心动过速 食管心房调搏偶尔可以诱发室性心动过速，但不常见。病例1：患者，女性，30岁，发作心动过速1次，当地医院记录到发作时12导联心电图，频率166 bpm，QRS波呈右束支阻滞型，诊断为室上速伴差传，转来我院就诊。图20A 自发性心动过速时12导联心电图 图20B S1
20、S1刺激法诱发室性心动过速 食管心房调搏检查，应用S1S1递增刺激到150ppm时诱发宽QRS波心动过速，频率166bpm及QRS波群形态与自发性心动过速完全相同，食管导联（ESO）清晰可见心房波，房率85bpm，呈房室分离，确诊为室性心动过速。P P P 病例2：患者男性，36岁，阵发性心动过速4年，常在劳累、烦燥、天气变化时发作，发作时四肢无力、面色苍白、流汗，且突发突止。当地医院建议做射频消融术而来我院就诊。为明确心动过速的性质，申请食管心房调搏检查。图21 S1S2刺激法诱发室速S1S1 450ms，S1S2 340ms诱发室性心动过速，频率158bpm，出现房室分离（ESO清晰可见）
21、、室性融合波、心室夺获，符合室速的心电图改变。C C F C C F P P P五、终止快速性心律失常五、终止快速性心律失常 食管心脏电生理刺激还是一种简单、快捷的终止快速性心律失常的方法，终止快速性心律失常时选用S1S1超速或猝发刺激，刺激频率常超过心动过速频率的 20%30%。五、终止快速性心律失常五、终止快速性心律失常（1）S1S1刺激法终止刺激法终止AVRT 患者女性，50岁，反复心悸30余年，最近1次发作于2011年7月2日，当时在暨南大学附属医院诊断为阵发性室上性心动过速，给予可达龙静注150mg，未能恢复窦性心律。3天后（7月5日）上午来我院就诊，心动过速仍在持续，申请食道电生理
22、终止心动过速。图22 S1S1超速刺激终止AVRT 食管电生理检查，V1及ESO导联的RP间期70ms，QRS波群形态正常，诊断为顺向型房室折返性心动过速，频率192bpm，插入食道电极37cm，用起搏电压25V，S1S1刺激频率240ppm超速刺激，第5个S1脉冲刺激终止心动过速，恢复窦性心律时为“A”型预激综合症。五、终止快速性心律失常五、终止快速性心律失常（2）S1S1刺激法终止刺激法终止AVNRT 患者女性，29岁，心动过速10余年，共发作4次，每次突发突止，持续约1min1h不等，可自行缓解。这次发作持续15小时，在家服用救心丸无明显好转，遂来我院就诊，门诊申请心房调搏终止心动过速。
23、图23 自发性心动过速 该图为自发性心动过速，频率142bpm，V1出现假r波，ESO清晰可见P波，RP70ms，典型的AVNRT。P 图24 S1S1超速刺激终止房室结折返性心动过速 插入食管电极38cm，起搏电压23V，应用S1S1 200ppm 超速刺激第2个S1刺激脉冲成功的终止心动过速。S1五、终止快速性心律失常五、终止快速性心律失常（3）S1S1刺激法终止房扑刺激法终止房扑 特别是对药物不宜转复的房扑，尤其适用。图25 S1S1刺激法终止心房扑动 图中 A、B为连续记录，图A可见整齐的心房波，心房率300bpm，房室传导比例3:1或4:1，诊断为心房扑动。随即给予300ppm快速心
24、房 S1S1刺激4个，刺激停止后，房扑先转为心室率慢的房颤，后自动恢复窦性心律（B）五、终止快速性心律失常五、终止快速性心律失常 本例说明经食管电生理超速刺激终止房扑可获事半功倍的效果。该方法安全、有效、无副作用，不需要麻醉，可反复进行，是临床终止心房扑动有效方法之一，值得推广。五、终止快速性心律失常五、终止快速性心律失常（4）应用）应用S1S1 猝发刺激法终止室性心动过猝发刺激法终止室性心动过速速 图26 S1S1猝发刺激法终止室性心动过速 该图为本文图21患者诱发室性心动过速，频率166bpm，应用S1S1频率分别为200ppm、220ppm和240bpm超速刺激均未终止发作，将频率增加到
25、S1S1 260ppm猝发刺激5秒钟终止了室性心动过速，恢复窦性心律。经食管心脏电生理检查对心律失常的作用经食管心脏电生理检查对心律失常的作用 1、在窦性心律时可以：、在窦性心律时可以：（1）诱发和复制折返性快速性心律失常；）诱发和复制折返性快速性心律失常；（2）了解）了解心律失常心律失常发生机制；发生机制；2、在心动过速发作时可以：、在心动过速发作时可以：终止快速性心律失常，是一种简单、快捷的终止快速性心律失常，是一种简单、快捷的 的有效方法。的有效方法。3、为临床治疗提供可靠依据；、为临床治疗提供可靠依据；4、为射频消融术筛选患者，以达到根治的目的、为射频消融术筛选患者，以达到根治的目的 小小 结结
