1、从一个病例说开来从一个病例说开来 男，男，29岁，岁，T1DM10年年 每天注射一次胰岛素每天注射一次胰岛素40u，一年查一次血，一年查一次血糖，波动糖，波动1016mmol/L 近近3年视力下降至年视力下降至0.20.3,近半年下肢浮近半年下肢浮肿肿 眼底病变眼底病变期期,糖尿病肾病糖尿病肾病期期 母亲的要求母亲的要求 医生的困惑医生的困惑1996年世界糖尿病日口号年世界糖尿病日口号无知的代价无知的代价胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝糖生成肝糖生成内源性胰岛素内源性胰岛素餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖内源性胰岛素内源性胰岛素IGT 4 7 年年“诊断糖尿病诊断糖尿病”Clinical Diabete
2、s Volume 18,Number 2,2000显性糖尿显性糖尿病病微血管微血管大血管大血管糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程NephropathyDNDN分期分期(一一)第一期第一期 肾小球肥大期肾小球肥大期 已诊断已诊断DM GFR DM GFR 肾体积增大肾体积增大(B(B超超)GFR130ml/minGFR130ml/min第二期第二期 正常尿白蛋白期正常尿白蛋白期 DM2DM25 5年年 GFR20GFR204040 肾增大，基底膜增肾增大，基底膜增 肾组织有改变肾组织有改变 厚，系膜区扩大厚，系膜区扩大 临床无症状临床无症状第三期第三期 微量白蛋白尿期微量白蛋白尿期 DM5DM51
3、010年年 微量白蛋白微量白蛋白 1/51/5患高血压患高血压 (20-200ug/(20-200ug/分分 视网膜病变视网膜病变 或或3030300mg/24h)300mg/24h)尿蛋白尿蛋白0.15-0.5g/24h0.15-0.5g/24h GFR or=GFR or=正常正常 早期治疗早期治疗,期以前具有可逆性期以前具有可逆性 控制血糖水平：使空腹血糖达控制血糖水平：使空腹血糖达5.6-7.0mmol/L,5.6-7.0mmol/L,餐餐后血糖后血糖 8.0mmol/L 8.0mmol/L，HbAHbA1c1c7.0%420umol/L,及时进行血液透析及时进行血液透析 肾脏和胰腺联
4、合移植肾脏和胰腺联合移植病例讨论病例讨论(一一)男男,64岁岁,糖尿病史糖尿病史27年年,视力下降及浮肿半视力下降及浮肿半年年,有高血压史有高血压史 BP180/90mmHg,下肢浮肿下肢浮肿,白蛋白白蛋白24g/L,Cr241umol/L,FBG8mmol/L,PBG1316mmol/L,尿蛋白尿蛋白3+,TG、CH升高升高 诊断与治疗？诊断与治疗？病例讨论病例讨论(一一)DN（期）期）诺和灵诺和灵R13，11，11u分别于三餐前注射，分别于三餐前注射，N6u睡前注射睡前注射 主食主食4两，一个蛋清，一袋牛奶，鱼两，一个蛋清，一袋牛奶，鱼2两两 速尿速尿20mg静推，静推，qd NS250m
5、l+血塞通血塞通0.4静滴静滴 代文代文80mg,波依定波依定5mg,倍他乐克倍他乐克50mg 5天后浮肿依旧天后浮肿依旧病例讨论病例讨论(一一)停用停用NS 白蛋白白蛋白10g静滴，静滴，35天一次天一次 第八天浮肿消失第八天浮肿消失 出院时血糖血压控制良好，出院时血糖血压控制良好，Cr依旧依旧病例讨论病例讨论(二二)女，女，56岁，糖尿病岁，糖尿病8年，口服降糖药，血糖居年，口服降糖药，血糖居高高 BP130/90mmHg，HbA1c9.3%,尿蛋白尿蛋白(-),24h尿尿Alb97ug/min,肾功正常肾功正常 诊断与治疗诊断与治疗?病例讨论病例讨论(二二)T2DM,DN期期,高血压高血
6、压 建议胰岛素治疗建议胰岛素治疗,洛丁新洛丁新20mg,qd病例讨论病例讨论(三三)男男,57岁岁,糖尿病糖尿病4年年,高血压高血压2年年 近近3月下肢浮肿月下肢浮肿,尿蛋白尿蛋白+口服格华止口服格华止,瑞易宁瑞易宁;金络金络,可立平可立平 甲功正常甲功正常,肝肾功肝肾功(-),24h尿尿Alb17ug/min,尿白尿白细胞细胞+诊断诊断DN?病例讨论病例讨论(三三)尿培养：大肠埃希氏菌；尿培养：大肠埃希氏菌；B超：膀胱炎，前超：膀胱炎，前列腺炎列腺炎 T2DM，泌尿系感染，药物性浮肿，泌尿系感染，药物性浮肿 抗感染治疗尿蛋白转阴，停用相关药物浮肿抗感染治疗尿蛋白转阴，停用相关药物浮肿消失消失
7、病例讨论病例讨论(四四)男，男，43岁，高血压岁，高血压8年，高尿酸血症年，高尿酸血症7年，糖年，糖尿病尿病3年年 肥胖体型，尿蛋白肥胖体型，尿蛋白+，尿潜血，尿潜血2+，血尿酸，血尿酸504umol/L，Cr 170umol/L，24h尿尿Alb49ug/min T2DM，高血压，肾动脉硬化，高尿酸血症，高血压，肾动脉硬化，高尿酸血症，痛风肾？痛风肾？问问 题题 DN分几期分几期?各自的特点各自的特点?24h尿尿Alb的临床价值的临床价值?DN的治疗原则的治疗原则 l 定义：定义：表现：表现：意义：意义：药物治疗药物治疗-血糖强化控制，选用胰岛素血糖强化控制，选用胰岛素 降压降脂治疗降压降脂
8、治疗 抗凝扩血管治疗抗凝扩血管治疗 NPDR NPDR 羟基钙羟基钙导生明、多贝斯导生明、多贝斯 视网膜光凝视网膜光凝 使用于新生血管阶段使用于新生血管阶段 防止视网膜剥脱防止视网膜剥脱 亚太地区仅亚太地区仅30%30%患者及时采用患者及时采用 19981998，悉尼，悉尼，IDFIDF 玻璃体切割术玻璃体切割术新手术方式新手术方式病例讨论病例讨论 女，女，53岁，糖尿病岁，糖尿病2年，口服格列比嗪年，口服格列比嗪4片，片，FPG1316mmol/L 近一月视力下降，以右眼为著近一月视力下降，以右眼为著 高血压高血压11年年 眼底检查：右眼视网膜剥脱，左眼玻璃眼底检查：右眼视网膜剥脱，左眼玻璃
9、体出血体出血 诊断与治疗？诊断与治疗？病例讨论病例讨论 T2DM，DR（右（右，左左期期），高血压），高血压 胰岛素泵治疗，基础量胰岛素泵治疗，基础量1u/h，餐前追加，餐前追加9u 严格控制血压严格控制血压 右眼玻璃体切割右眼玻璃体切割+激光治疗，左眼激光术激光治疗，左眼激光术问问 题题 DR分几期分几期?各自的特点各自的特点?目前目前DR治疗的手段有哪些？治疗的手段有哪些？Neuropathy 问问 题题 糖尿病周围神经病变常见的类型？糖尿病周围神经病变常见的类型？神经原性膀胱的诊断治疗原则？神经原性膀胱的诊断治疗原则？营养过度诱发氧化应激反应增加营养过度诱发氧化应激反应增加 种类种类基基
10、 本本目目 标标理理 想想 目目 标标mg/dlmmol/L mg/dl mmol/L总胆固醇总胆固醇2005.21704.4LDL-C130 3.4100 2.6non-HDL-C160 4.1130 3.4病例病例 男性，男性，56 56 岁岁 多汗、打鼾和高血压多汗、打鼾和高血压 1010年来体重增加年来体重增加12 kg 12 kg 办公室工作人员办公室工作人员 高脂、高酒精摄入高脂、高酒精摄入 高血压治疗：高血压治疗：-受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE ACE抑制剂、抑制剂、噻嗪类利尿剂；睡眠呼吸暂停治疗：茶碱噻嗪类利尿剂；睡眠呼吸暂停治疗：茶碱临床指标临床指标体重体重 118 118
11、 kgkgBMI 34.4 kg/mBMI 34.4 kg/m2 2腰围腰围 120 120 cmcm血压血压 142/93 142/93 mmHgmmHg心率心率84 84 bpm bpm 空腹血糖空腹血糖 6.1 6.1 mmolmmol/L/L餐后餐后2 2小时血糖小时血糖8.5 8.5 mmolmmol/L/L总胆固醇总胆固醇 5.8 5.8 mmolmmol/L/LLDL-LDL-胆固醇胆固醇 4.5 mmol4.5 mmol/L/L此病人治疗的初步目标此病人治疗的初步目标v改善糖代谢改善糖代谢v降压降压v血脂谱的改善血脂谱的改善v体重降低体重降低 5-5-10%10%饮食和生活方式
12、的改变饮食和生活方式的改变 适度的进餐量适度的进餐量,脂肪摄入脂肪摄入 60 60 g/day,g/day,固定固定碳水化合物摄入碳水化合物摄入 限盐限盐 2.4 2.4 g/g/天天 限制酒精摄入限制酒精摄入 鼓励有规律的体育活动鼓励有规律的体育活动(每天快走每天快走20-20-3030分钟分钟)饮食和生活方式改变后饮食和生活方式改变后3 3个月个月体重降低体重降低 4.3%;118 4.3%;118 113 113 kgkg腰围腰围 120 120 118 118 cmcm血压血压 142/93 142/93 135/87 135/87 mmHgmmHg心率心率 84 84 78 78 次
13、次/分分糖代谢改善糖代谢改善:-空腹空腹 6.1 6.1 5.8 5.8 mmolmmol/L/L-餐后餐后2 2小时血糖小时血糖 8.58.5 7.8 7.8 mmolmmol/L/L总胆固醇总胆固醇 5.8 5.8 5.1 5.1 mmolmmol/L/L LDL-LDL-胆固醇胆固醇 4.54.5 3.9 3.9 mmolmmol/L/L6 6个月后的实际情况个月后的实际情况体重增加体重增加 2.7%;113 2.7%;113 116 116 kgkg腰围腰围 118 118 119 119 cmcm血压血压 135/87 135/87 145/92 145/92 mmHgmmHg心率心
14、率 78 78 82 82 次次/分分 糖代谢恶化糖代谢恶化:-空腹血糖空腹血糖 5.8 5.8 6.1 6.1 mmolmmol/L/L-餐后餐后2 2小时血糖小时血糖 7.8 7.8 8.2 8.2 mmolmmol/L/L总胆固醇总胆固醇 5.15.1 5.6 5.6 mmolmmol/L/L LDL-LDL-胆固醇胆固醇 3.9 3.9 4.34.3 mmolmmol/L/LSelf Management Is Still Important 0 0级：有发生溃疡危险因素的足，目前无溃疡。级：有发生溃疡危险因素的足，目前无溃疡。1 1级：表面溃疡，临床上无感染。级：表面溃疡，临床上无感
15、染。2 2级：较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染级：较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染 3 3级：深度溃疡，伴有骨组织病变、脓肿或骨髓炎。级：深度溃疡，伴有骨组织病变、脓肿或骨髓炎。4 4级：缺血性溃疡，局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。级：缺血性溃疡，局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5 5级：全足坏疽。级：全足坏疽。下肢缺血引起的溃疡、坏死下肢缺血引起的溃疡、坏死WagnerWagner分级分级1 1级级溃疡和感染溃疡和感染坏死和截肢坏死和截肢疼痛！上苍赐给糖尿病患者的礼物疼痛！上苍赐给糖尿病患者的礼物爪型趾和棰状趾 27+-+LAM IPMLAM IPM伤口愈合特效凝胶伤口愈合特效凝胶透明质酸的分子链接成螺旋状透明质酸的分子链接成螺旋状 糖尿病足应用前后糖尿病足应用前后糖尿病性溃疡糖尿病性溃疡未愈时间未愈时间7878周周使用透明质酸凝胶后愈合时间使用透明质酸凝胶后愈合时间1616周周
