1、糖尿病诊治及降糖药物的选择定义 糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态等。糖尿病分型一、1型糖尿病（T1DM）细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。有自身免疫性和特发性两种。二、2型糖尿病（T2DM）从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。三、特殊类型糖尿病（1）胰岛细胞功能的基因缺陷（2）胰岛
2、素作用的基因缺陷（3）胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术、肿瘤、囊性纤维化病、血色病、纤维钙化性胰腺病等。（4）内分泌病：肢端肥大症、库欣综合征、胰升血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤等。（5）药物或化学品所致糖尿病：吡甲硝苯脲（vacor，一种毒鼠药）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、肾上腺素受体激动剂、噻嗪类利尿药、苯妥英钠、-干扰素等。（6）感染：先天性风疹、巨细胞病毒等。（7）不常见的免疫介导糖尿病：僵人（stiffman）综合征、抗胰岛素受体抗体（B型胰岛素抵抗）、胰岛素自身免疫综合征等。（8）其他：可能与糖尿病相关的遗传性综合征四、妊娠
3、期糖尿病（GDM）糖尿病诊断 空腹血糖正常值：3.96.0mmol/L（70108mg/d1）为正常；糖尿病诊断 诊断线索诊断线索 三多一少症状。以糖尿病的并发症或伴发病首诊的患者；原因不明的酸中毒、失水、昏迷、休克；反复发作的皮肤疖或痈、真菌性阴道炎、结核病等；血脂异常、高血压、冠心病、脑卒中、肾病、视网膜病、周围神经炎、下肢坏疽以及代谢综合征等。高危人群：IGRIFG（空腹血糖调节受损，指空腹血糖处于6.16.9mmol/l之间的状态）和（或）IGT（糖耐量异常，指餐后2小时血糖处于7.811.0mmol/l之间的状态）、年龄超过45岁、肥胖或超重、巨大胎儿史、糖尿病或肥胖家族史。此外，3
4、040岁以上健康体检或因各种疾病、手术住院时应常规排除糖尿病。糖尿病诊断 糖尿病诊断基础：1、空腹（FPG）：空腹指810小时内无任何热量摄人。2、任意时间或OGTT中2小时血糖值（2h PG）：任意时间指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物摄人量。3、OGTT采用75g无水葡萄糖负荷。4、糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻。糖尿病诊断 空腹血糖6.16.9mmol/L（110125mg/d1）为IFG；空腹血糖7.0mmol/L（126mg/d1）应考虑糖尿病；OGTT 2hPG40岁、病程5年、空腹血糖10mmol/L时效果较好。随着疾病进展，需与其他作用机制不同的口服降糖
5、药或胰岛素联合应用。当T2DM晚期细胞功能几乎消失殆尽时，胰岛素促分泌剂均不再有效，而必须采用外源性胰岛素替代治疗。4、禁忌证或不适应证：T1DM，有严重并发症或晚期B细胞功能很差的T2DM，儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围手术期，全胰腺切除术后，对SUs过敏或有严重不良反应者等。糖尿病治疗口服药物治疗 二、双胍类（biguanides）目前广泛应用的是二甲双胍。主要作用机制为抑制肝葡萄糖输出，也可改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用。国产：盐酸二甲双胍；合资：格华止。用法：二甲双胍）：5001500mg/d，分23次口服，最大剂量不超过2g/d。苯乙双胍：50150m
6、g/d，分23次服用，此药现已少用，有些国家禁用。糖尿病治疗口服药物治疗 适应证：T2DM：尤其是无明显消瘦的患者以及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者，作为一线用药，可单用或联合应用其他药物。T1DM：与胰岛素联合应有可能减少胰岛素用量和血糖波动。禁忌证或不适应证：肾、肝、心、肺功能减退以及高热患者禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良、消瘦者不宜使用本药；T1DM不宜单独使用本药；T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等；对药物过敏或有严重不良反应者；酗酒者。肌酐清除率60ml/min时不宜应用本药。常见不良反应：胃肠道反应。糖尿病治疗口服药物治疗 三、噻唑烷二
7、酮类（格列酮类）作用机理：被称为胰岛素增敏剂，明显减轻胰岛素抵抗，主要刺激外周组织的葡萄糖代谢，降低血糖；两种制剂：罗格列酮：用量为48mg/d，每日1次或分2次口服；吡格列酮：用量为1530mg/d，每日1次口服。应当注意有心脏病、心力衰竭倾向或肝病者不用或慎用。糖尿病治疗口服药物治疗 四、a葡萄糖苷酶抑制剂：食物中淀粉、糊精和双糖（如蔗糖）的吸收需要小肠黏膜刷状缘的-葡萄糖苷酶，抑制这一类酶可延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。阿卡波糖：主要抑制-淀粉酶，每次50100mg，每日3次；应在进食第一口食物后服用。饮食成分中应有一定量的糖类，否则AGI不能发挥作用。糖尿病治疗胰岛素 胰岛素：适
8、应证 T1DM；DKA、高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖；各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；手术、妊娠和分娩；T2DM 细胞功能明显减退者；某些特殊类型糖尿病。糖尿病治疗胰岛素分类 胰岛素制剂按照来源不同可分为动物胰岛素（猪胰岛素、牛胰岛素）及人胰岛素。1、动物胰岛素对人来说属于异种蛋白，有较强的免疫原性，易出现过敏反应和注射部位脂肪萎缩，长期应用可能产生抗体，导致疗效降低。2、人胰岛素并不是从人体内提取的，而是借助先进的人工基因高科技生产技术合成的，其结构、功能与人胰岛素相似。糖尿病治疗胰岛素分类 胰岛素制剂按照作用时间不同，可分为短效、中效与长效。超短效（速效）胰岛素：又称之为胰岛素类
9、似物，有诺和锐（门冬胰岛素），优泌乐（赖脯胰岛素），速秀霖（赖脯胰岛素）；短效胰岛素：普通胰岛素，诺和灵R，优泌林R，甘舒霖R 重和林R 中效胰岛素：诺和灵N，甘舒霖N，优泌林N，重和林N。预混胰岛素：可餐前半小时注射。短效胰岛素和中效胰岛素按一定比例制成的预混制剂。包括：诺和锐30，优泌乐25，诺和灵30R，优泌林70/30，甘舒霖30R，诺和灵50R，甘舒霖50R，重和林M30糖尿病治疗胰岛素分类 长效胰岛素：甘精胰岛素（来得时），长秀霖、诺和平（地特胰岛素。按剂型分：西林瓶，特冲，笔芯。糖尿病治疗胰岛素分类糖尿病治疗胰岛素治疗1，初次胰岛素日用量的计算，方法有：，空腹血糖（mmol/L）
10、1.8mmol/L ，体重0.3（或0.5）mmol/L2，胰岛素的日用量如何分配每天注射3次胰岛素适用于初次使用胰岛素的患者，按“日用量/3，中午减2加早”的原则分配。每天注射2次胰岛素：可按照早餐前注射总量的2/3，晚餐前注射总量的1/3分配。每天注射1次胰岛素：患者可于每天3餐前口服降糖药，临睡前，按每公斤体重0.2U计算，追加一次长效或中效胰岛素。睡前用长效胰岛素类似物与白天口服降糖药联合治疗，更加符合胰岛素生理性分泌，血糖控制更佳，低血糖反应更少，更加安全。3，胰岛素用量如何按血糖高低进行调节按空腹血糖调节在原来胰岛素用量的基础上，由于血糖不能达标或出现低血糖，此时的胰岛素用量应根据空腹血糖水平进行调节。空腹血糖在5.07.0mmol/L之间时，胰岛素应不增不减。空腹血糖在3.05.0mmol/L之间时，胰岛素应减少23U，或餐后注射。空腹血糖7.0mmol/L时，每增高2mmol/L，加1U。但一次加量不要超过6U。糖尿病治疗胰岛素治疗 预混与强化治疗时如何换算：1:1兑换
