1、结合细菌耐药性监测谈抗菌药物的临床应用结合细菌耐药性监测谈抗菌药物的临床应用安徽医科大学第一附属医院感染病科安徽医科大学第一附属医院感染病科李家斌李家斌内容 细菌耐药性监测 抗菌药物的临床应用2 随着抗菌药物在临床上的广泛使用，细菌耐随着抗菌药物在临床上的广泛使用，细菌耐药率呈上升趋势，为了了解我省细菌耐药情况，药率呈上升趋势，为了了解我省细菌耐药情况，为临床合理用药提供参考，在为临床合理用药提供参考，在2010年年9月月随机抽随机抽取了我省不同地区医院临床分离的细菌取了我省不同地区医院临床分离的细菌2069株株进进行耐药监测，具体报道如下行耐药监测，具体报道如下:34397株革兰阳性球菌的分
2、布（2010年）MR比例（CHINET数据）56 2010年年肠杆菌科细菌分布肠杆菌科细菌分布示意图示意图72010年葡萄糖非发酵细菌分布示意图82,292 Isolates,49%17%9%6%4%3%1%11%Escherichia coliEscherichia coliKlebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniaePseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaEnterobacter cloacaeEnterobacter cloacaeAcinetobacter baumanniiAcinetobacte
3、r baumanniiCitrobacter freundiiCitrobacter freundiiStenotrophomonas maltophiliaStenotrophomonas maltophiliaothersothers910金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感率11表皮葡萄球菌对抗菌药物的敏感率12溶血性葡萄球菌对抗菌药物的敏感率 13粪肠球菌对抗菌药物的敏感率屎肠球菌对抗菌药物的敏感率1415大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率 16克雷伯菌属对抗菌药物的敏感率 17肠杆菌属对抗菌药物的敏感率 18变变形形杆杆菌菌属属对对抗抗菌菌药药物物的的敏敏感感率率 19铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏
4、感率 多多重重耐耐药药菌菌株株可可考考虑虑用用多多粘粘菌菌素素E20不动杆菌对抗菌药物的敏感率 多重耐药菌株可考虑用多粘菌素多重耐药菌株可考虑用多粘菌素E、替加环素、替加环素21嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感率 内容 细菌耐药性监测 抗菌药物的临床应用2223一、对抗菌药物充分了解 了解抗菌谱及抗菌特点 了解组织分布 了解不良反应24抗真菌药物活性比较两性两性霉素霉素伊曲伊曲康唑康唑酮康酮康唑唑氟康唑氟康唑卡泊卡泊芬净芬净伏立康伏立康唑唑念株菌属念株菌属白色白色 光滑光滑 挪威挪威 克柔克柔 葡萄牙葡萄牙近平滑近平滑 热带热带曲霉曲霉毛霉毛霉 Brain9 XEye5 XKidney6 XL
5、ung4-12 XCSF1.7 XHeart4 XSpleen6 XVoriconazole PharmacokineticsTissue Levels As Multiple of Plasma LevelLiver11 X2526青霉素？青霉素？红霉素？红霉素？亚胺培南亚胺培南？氟喹诺酮类？氟喹诺酮类？27二、经验性用药如何选?是否感染？Yes感染部位？那种病原体可能性大？病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？那类细菌?革兰阳性菌可能性大？阴性菌？阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？产ESBLs?产AmpC酶?两种酶均产?革兰阳性菌：金葡菌：MRSA？肠球菌？肺炎链球菌：青霉素是否
6、高耐？病情的评估？确定给药方案确定给药方案如何区分细菌还是病毒感染?血常规及中性分类CRP病毒感染是否并发细菌感染?(流感)确定给药方案确定给药方案2829感染部位明确后我们做什么？有没有出现其它部位的感染？胆道感染、泌尿道感染有没有 继发败血症？尽力查明病原体 培养等 炎症指标随访 经验治疗到位 目标治疗 缩短疗程 医院内肺炎病原分布3031三、尽可能明确病原体 是正确治疗的关键 是合理用药的基础32 病原体明确的病人抗菌药物如何选择?可以获得药敏结果 根据细菌耐药机制(有一定规律)病情评估 新的药物使用 例如利奈唑胺 抗菌活性(与成熟的比较)组织浓度 安全性 现有使用经验33四、正确对待培
7、养结果 区分作为病原菌的可能性?例如凝固酶阴性葡萄球菌 疗效不佳时?更加注意诊断的问题!34五、及时给予有效治疗0 01010202030304040505060607070808090900.50.51 12 23 34 45 56 6Delay in treatment(hours)from hypotension onset to effective antimicrobial therapySurvivial(%)Each hour of delay carries 7.6%reduction in survivalKumar et al.Crit Care Med 2006;34:1
8、589-1596.2154 patients with septic shock78.9%got effective antimicrobial therapy产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起的菌血症21天病死率Tumbarello et al,Antimicrob Agents Chemother 51:1987 94,2007定义：首次血培养阳性，定义：首次血培养阳性，72小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗。小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗。0102030405060碳青霉烯碳青霉烯-内/其抑制剂合剂-内/其抑制剂合剂氨基糖苷氨基糖苷氟喹诺酮氟喹诺酮发
9、病前充分治疗 发病前充分治疗 纠正治疗纠正治疗21天病死率天病死率%35迅速的合理的治疗重要吗？迅速的合理的治疗重要吗？36六、出现多重耐药菌株感染时 要充分发挥智慧 根据最新研究进展 根据临床经验37FASS RJ,et al.Antimicrobial agents and chemotherapy 1990;34(11):2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度g/ml38High-dose ampicillin-sulbactam for MDRAB VAPScand J Infect Dis 2007:39:38-43.0.7850.3030.5800.5680.936p value39碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染治疗 舒普深3g，q6h（6g舒巴坦）亚胺培南或美洛培能0.5 q6h舒巴坦制剂相当于舒巴坦1g，q6h40七、重视PK/PD参数的优化 保证感染部位浓度 保证临床疗效41抗菌药物的PK/PD分类42MRSAVRE产产ESBLs 菌株菌株MDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDR不动杆菌不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素四代头孢菌素(头孢吡肟头孢吡肟)碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南亚胺培南/美罗培南美罗培南)三三代代头头孢孢菌菌素素氟氟喹喹诺诺酮酮八、重视抗菌药物的附加损害
