1、缺血性卒中病因分型缺血性卒中病因分型World Stroke Day 2009:What Can I Do?A Letter on World Stroke Day from WSOlDear All,The World Stroke Organization is promoting World Stroke Day to raise awareness of Stroke-a preventable and treatable catastrophe.We invite you to join us in raising stroke awareness across the globe.
2、World Stroke Day 2009 will take place on October 29 with a theme-Stroke-what can I do?This question implies that everyone can do something about stroke.Individuals can learn their risk for stroke and do something about it,they can learn the symptoms of stroke and what to do about them,and they can h
3、elp advance the stroke cause in many other roles:as a physician,a nurse,a healthcare professional,a patient,a caregiver,a donor,a business person,a citizen,a member of a voluntary organization,a policymaker,a member of government etc.The theme has been developed to prompt individuals,groups and gove
4、rnments to take action against stroke either at a personal,or group level.This year we are encouraging people all over the world to run World Stroke Day events.The WSO will be delivering tools to support this activity including lists of ideas for activities and media releases.The WSO will also be pr
5、oviding awards to the best,most innovative,and most powerful activities in different regions to recognise efforts that heighten stroke awareness.We invite you to register your interest in running a World Stroke Day event by emailing to adminworld-stroke.org.We will then keep you up to date on World
6、Stroke Day activities in coming months.世界卒中日主题世界卒中日主题l预防脑中风，从我做起预防脑中风，从我做起我能做什么呢？我能做什么呢？l无论我们是医生、护士、工人、无论我们是医生、护士、工人、农民、知识分子，商人，政府工农民、知识分子，商人，政府工作人员，任何一个公民，都可以作人员，任何一个公民，都可以为预防脑中风做点有益的事。为预防脑中风做点有益的事。我能做什么呢？我能做什么呢？l学习一点脑中风的知识学习一点脑中风的知识l传播一条预防脑中风的正确观点传播一条预防脑中风的正确观点l参加一次脑中风预防活动参加一次脑中风预防活动l帮助一个脑中风病人帮助一个
7、脑中风病人l捐赠一元钱支持脑中风预防事业捐赠一元钱支持脑中风预防事业l参加一次锻炼身体的活动参加一次锻炼身体的活动缺血性卒中是一个病吗？缺血性卒中是一个病吗？l不是不是l由多组不同病因导致的一个综合症由多组不同病因导致的一个综合症1616年来的分型演变年来的分型演变l1993年经典的年经典的TOAST分型分型 l2001年英国南伦敦改良年英国南伦敦改良-TOAST l2005年美国的年美国的SSS-TOAST l2007年韩国改良年韩国改良-TOAST l2009年年2月欧美国际卒中专家的月欧美国际卒中专家的A-S-C-O分型分型 TOAST分型分型 l国际公认的第一个病因学分型国际公认的第一
8、个病因学分型 l1993年制定年制定l美国的美国的Adamsl类肝素药物的临床试验中类肝素药物的临床试验中分型依据分型依据l临床表现临床表现l梗死灶影像学梗死灶影像学l辅助检查辅助检查-包括血管、心脏和凝血机能等包括血管、心脏和凝血机能等TOAST-1993年年l大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化l小血管闭塞小血管闭塞l心源性心源性l其他原因其他原因l原因不明原因不明经典经典TOAST分型的优点分型的优点 l第一个被广泛应用的病因学分型第一个被广泛应用的病因学分型l强调了辅助检查的重要性，尤其是心脏和血管检查强调了辅助检查的重要性，尤其是心脏和血管检查l传递了一个非常重要的信息，即缺血性卒中是一综合
9、传递了一个非常重要的信息，即缺血性卒中是一综合症而非一个病症而非一个病l后期研究证实，不同病因与临床预后及再发卒中风险后期研究证实，不同病因与临床预后及再发卒中风险相关相关l该分型也奠定了此后临床研究和实践中选择不同抗栓该分型也奠定了此后临床研究和实践中选择不同抗栓药物的基础药物的基础 TOAST分型的缺点分型的缺点 l一致性欠佳一致性欠佳 l病因的分型比例出现偏移病因的分型比例出现偏移 l不明原因的分类太多不明原因的分类太多 A-S-C-O分型分型 l2009年年2月月 lAmarenco,Bogousslavsky,Caplan,Donnan,和和Hennerici l发表在发表在Cere
10、brovascular disease上上 A-S-C-O分型分型lA动脉粥样硬化血栓性动脉粥样硬化血栓性lS小血管病小血管病lC心源性心源性lO其他其他 病因的可能性病因的可能性l1级：本次卒中肯定的病因级：本次卒中肯定的病因l2级：因果关系不确定级：因果关系不确定l3级：不可能是本次卒中的直接原因级：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在）（但疾病存在）l如果不存在某种疾病（病因）为如果不存在某种疾病（病因）为0级级l如果未进行检查而不能分级则为如果未进行检查而不能分级则为9证据的级别证据的级别lA级证据：由金标准诊断方法获得的级证据：由金标准诊断方法获得的直接证据直接证据lB级证据：间接
11、证据，或者诊断的特级证据：间接证据，或者诊断的特异性和敏感性稍差的诊断方法异性和敏感性稍差的诊断方法lC级证据：缺乏特异性的微弱证据级证据：缺乏特异性的微弱证据 实例实例l一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄7070，有白质疏松，有房颤，还有血小板计数有白质疏松，有房颤，还有血小板计数7070万，这个病人的分型是：万，这个病人的分型是：A1-S3-C1-O3A1-S3-C1-O3 A-S-C-O分型的优点分型的优点l遵循临床实践的习惯：每天在床旁，针对每一个病人遵循临床实践的习惯：每天在床旁，针对每一个病人我们都会对不同病因（动脉粥样硬化血栓性、小血管我们都会对不同病因（动
12、脉粥样硬化血栓性、小血管病、心脏病、其他病）进行评估或分级，然后决定最病、心脏病、其他病）进行评估或分级，然后决定最可能的病因是什么可能的病因是什么l考虑了考虑了4 4种主要病因之间的交叉存在，保留了获得的种主要病因之间的交叉存在，保留了获得的有效信息有效信息l提示了诊断的证据级别提示了诊断的证据级别l可根据不同目的，包括荟萃分析时，灵活应用此分型可根据不同目的，包括荟萃分析时，灵活应用此分型 缺血性卒中分型缺血性卒中分型小动脉疾病小动脉疾病大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性栓塞心源性栓塞其他原因其他原因烟雾病烟雾病夹层动脉瘤夹层动脉瘤动脉炎等动脉炎等缺血性卒中病因亚型：缺血性卒中病因亚型：梗
13、死灶类型和病史梗死灶类型和病史可能的心源性可能的非心源性病史病史梗死病灶梗死病灶大面积梗死已知心源性高危证据急性多发梗死穿支孤立梗死已知脑动脉狭窄证据一侧颈内或仅限后循环梗死心源性栓塞的诊断心源性栓塞的诊断l梗死面积往往比较大梗死面积往往比较大l或累及前后循环的多或累及前后循环的多发梗死发梗死l心源性的高危证据：心源性的高危证据：房颤房颤l诊断依靠：病史，诊断依靠：病史，EKG，HOLTER，超，超声心动不一定有附壁声心动不一定有附壁血栓血栓心源性栓塞的诊断心源性栓塞的诊断l大面积脑梗死或多发梗大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点死，符合栓塞病灶特点l有高危或低危心源性栓有高危或低危心源性
14、栓塞的心脏病变塞的心脏病变l不存在与急性梗死灶相不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞化性狭窄或闭塞l还要做脑动脉影像检查：还要做脑动脉影像检查：颈动脉超声、颈动脉超声、TCD、MRA、CTA或或DSA临床操作建议临床操作建议l全部病人入院后都应该做全部病人入院后都应该做ECG检查检查l有条件可行有条件可行Holter检查，没有条件或不能短时检查，没有条件或不能短时间内进行间内进行Holter者，可数天内多次检查者，可数天内多次检查ECG（平均（平均3次），亦有助于发现陈发性房颤次），亦有助于发现陈发性房颤l对可疑栓塞
15、性或隐源性卒中，可延长监测时间，对可疑栓塞性或隐源性卒中，可延长监测时间，进一步增加陈发性进一步增加陈发性AF的检出率的检出率大动脉粥样硬化延伸大动脉粥样硬化延伸穿支粥样硬化穿支粥样硬化小动脉玻璃变小动脉玻璃变动脉粥样硬化血栓性诊断动脉粥样硬化血栓性诊断动脉动脉-动脉栓塞的间接证动脉栓塞的间接证据据脑结构影像脑结构影像DWIFlair/T2第二步，寻找易损斑块第二步，寻找易损斑块椎动脉狭窄椎动脉狭窄急性多发梗死灶急性多发梗死灶分水岭梗死的类型分水岭梗死的类型分水岭对脑灌注降低最敏感分水岭对脑灌注降低最敏感A：ACA和MCA的最远端供血区（黄色圆点）B：MCA皮层支和深穿支供血区（黄色圆点）分水
16、岭梗死往往伴随其他梗死类型分水岭梗死往往伴随其他梗死类型说明不是单纯低灌注所致，有动脉到动脉栓塞机制参与说明不是单纯低灌注所致，有动脉到动脉栓塞机制参与分水岭梗死分水岭梗死皮层梗死皮层梗死远端分支栓塞或小动脉闭塞远端分支栓塞或小动脉闭塞-远端灌注急剧下降远端灌注急剧下降A-A栓塞必须符合四个诊断标准栓塞必须符合四个诊断标准l有易损斑块有易损斑块l大脑内的病灶为栓塞病灶大脑内的病灶为栓塞病灶lTCD微栓子检测能发现有过量的微栓子存在微栓子检测能发现有过量的微栓子存在l在化验中有易损斑块的直接证据在化验中有易损斑块的直接证据判断易损斑块的标准判断易损斑块的标准 l活动性炎症活动性炎症(单核单核-巨
17、噬细胞巨噬细胞,有时有时T细胞浸润细胞浸润)l巨大脂质核和薄纤维帽巨大脂质核和薄纤维帽l内皮剥落，表面血小板聚集内皮剥落，表面血小板聚集l斑块裂隙或损伤斑块裂隙或损伤l狭窄狭窄90%l表面钙化结节表面钙化结节l斑块内出血斑块内出血l内皮功能障碍内皮功能障碍l外向性（正性）重构外向性（正性）重构l黄色有光泽斑块黄色有光泽斑块 主要标准主要标准次要标准次要标准脑卒中脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药二级预防中他汀药物的分层用药其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：动脉粥样硬化斑块糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证
18、据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述临床描述强化降脂强化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂强化降脂立即启动立即启动标准降脂标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值目标值他汀他汀治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀的的LDL-C危险分层危险分层极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危2.6mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.ABCD2评分评分-TIA卒中风险评估卒中风险评估0-3：低危：低危 4-5：中危
19、：中危 6-7：高危：高危非房颤缺血性卒中风险评估（非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）l二级预防的二级预防的ESRS评分是根据评分是根据CAPRIE试验得出的试验得出的l为脑卒中亚组分析开发的卒中风险预测为脑卒中亚组分析开发的卒中风险预测工具工具Essen卒中风险分层量表卒中风险分层量表（Essen Stroke Risk Score，ESRS）02分为低危，分为低危，36分为中危，分为中危，79分为高危分为高危问题与思考问题与思考l心源性栓塞如何治疗？心源性栓塞如何治疗？l我们到底要不要双抗？我们到底要不要双抗？l当两种病因共存时，我们要不要既抗凝当两种病因共存时，我们要不要既抗凝又要抗血小板？又要抗血小板？谢谢谢谢!
