1、钟鑫钟鑫定义定义肝性脑病肝性脑病:过去称肝性昏迷过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合病症，其主要临床础的、中枢神经系统功能失调的综合病症，其主要临床表现行为举止异常和不同程度意识障碍。表现行为举止异常和不同程度意识障碍。门门体分流性脑病体分流性脑病：门门脉高压、门腔静脉侧支循环脉高压、门腔静脉侧支循环形成。形成。病因病因肝性脑病多继发于肝硬化，特别是肝炎肝性脑病多继发于肝硬化，特别是肝炎后肝硬化；后肝硬化；门门-体静脉分流手术引起；体静脉分流手术引起；少数肝性脑病是见于重症病毒性肝炎、少数肝性脑病是见于重症病毒性肝炎、
2、中毒性肝炎、药物性肝病引起急性或暴中毒性肝炎、药物性肝病引起急性或暴发性肝功能衰竭阶段。发性肝功能衰竭阶段。病因病因诱因：诱因：上消化道出血上消化道出血 大量利尿大量利尿 腹腔放液腹腔放液 高白质饮食高白质饮食 便秘便秘 低血糖低血糖感染感染手术手术创伤和不恰当的使用创伤和不恰当的使用安眠药安眠药镇静药镇静药麻醉药等麻醉药等发病机制发病机制各种严重肝各种严重肝病（肝硬化、病（肝硬化、重症肝炎）重症肝炎）毒性代谢毒性代谢产物产物氨中毒、氨基氨中毒、氨基酸代谢失衡酸代谢失衡干扰脑的能量代干扰脑的能量代谢，大脑功能紊谢，大脑功能紊乱乱表现：意识障碍，表现：意识障碍，性格改变，行为失性格改变，行为失常
3、，定向力及计算常，定向力及计算力下降，幻觉，狂力下降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷躁，昏睡，昏迷肝功衰竭肝功衰竭门体侧支循环门体侧支循环体循环体循环入脑入脑 发病机制发病机制 一、氨中毒学说一、氨中毒学说 二、假神经递质学说二、假神经递质学说 三、三、r氨基丁酸（氨基丁酸（GABA）苯二氮卓复合体学说）苯二氮卓复合体学说 四四、色氨酸、色氨酸 五五、锰的毒性锰的毒性氨的形成和代谢氨的形成和代谢肠道：尿素，蛋白质分肠道：尿素，蛋白质分解解肾：谷氨酰胺分解肾：谷氨酰胺分解骨骼肌：运动骨骼肌：运动NH3入血入血PH6代谢代谢1.入肝入肝鸟氨酸循环鸟氨酸循环尿素（大部分）尿素（大部分）肾肾2.脑、肝、肾利用
4、脑、肝、肾利用谷氨酸、谷氨酰胺谷氨酸、谷氨酰胺3.肾肾尿素、铵盐尿素、铵盐排出排出4.肺肺呼出呼出产生产生发病机制发病机制肝性脑病血氨增高的原因肝性脑病血氨增高的原因摄入过多的含氮食物（高蛋白饮食）、摄入过多的含氮食物（高蛋白饮食）、药物、药物、上消化道出血：每上消化道出血：每100ml血液含血液含20g蛋白质蛋白质时。时。病理病理脑部常无明显解剖异常，但大多数有脑水肿。慢脑部常无明显解剖异常，但大多数有脑水肿。慢性肝性脑病者可出现大脑和小脑灰质以及皮质下性肝性脑病者可出现大脑和小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多，病程长者大组织的原浆性星形细胞肥大和增多，病程长者大脑皮质变薄，神
5、经元及神经纤维消失，皮质深部脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至小脑和基底部也可累积。有片状坏死，甚至小脑和基底部也可累积。临床表现分四期分四期:期（前驱期）期（前驱期）有轻度的性格改变性格改变和行为行为异常；期（昏迷前期）期（昏迷前期）原有I期症状加重，睡眠障碍、意 识错乱、行为失常是突出表现；期（昏睡期）期（昏睡期）以昏睡和精神错乱昏睡和精神错乱为主；期（昏迷期）期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒辅助检查一、血氨一、血氨二、脑电图二、脑电图三、心理智能测验三、心理智能测验诊断依据1、严重肝病和/或广泛门体侧支循环2、精神错乱，昏睡或昏迷3、肝性脑病的诱因4、明显肝功损
6、害/血氨增高5、扑翼样震颤6、脑电改变治疗要点1 1、清除诱因、清除诱因治疗上消血，避免大量治疗上消血，避免大量放腹水放腹水2 2、减少肠内毒物的生成和吸收减少肠内毒物的生成和吸收3 3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡酸代谢失衡4 4、其他对症治疗、其他对症治疗 ：防治脑水肿；纠正防治脑水肿；纠正离子紊乱；补充热量及体液离子紊乱；补充热量及体液5 5、肝移植、肝移植减少肠内毒物的生成和吸收减少肠内毒物的生成和吸收饮食饮食禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋白量。逐渐增加蛋白量。灌肠灌肠/导泻导泻清洁洗肠清洁
7、洗肠/弱酸液弱酸液洗肠洗肠 乳果糖口服乳果糖口服/灌肠灌肠抑制肠菌生长抑制肠菌生长甲硝唑甲硝唑/新霉素：口服新霉素：口服/保留保留灌灌 肠肠 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡谢失衡降氨药物降氨药物支链氨基酸支链氨基酸六合氨基酸六合氨基酸 （禁用复方氨基酸）（禁用复方氨基酸）GABA/BZGABA/BZ复合物拮抗剂复合物拮抗剂氟马西尼氟马西尼人工肝人工肝血液灌流，清除毒物血液灌流，清除毒物谷氨酸钾谷氨酸钾/钠；钠；精氨酸；精氨酸；门冬氨酸鸟氨酸（雅博思）门冬氨酸鸟氨酸（雅博思）预后诱因明确者诱因明确者肝功能好，分流术后高蛋白饮食者肝功能好，分流术后高
8、蛋白饮食者v腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝功能很差功能很差v暴发性肝功能衰竭者暴发性肝功能衰竭者好差护理评估评估什么？评估什么？诱发因素、主要症状和特点、心理状态诱发因素、主要症状和特点、心理状态 意识状态、营养状况、皮肤粘膜、腹部体征、神意识状态、营养状况、皮肤粘膜、腹部体征、神经系统检查经系统检查 血氨、脑电图、简易智力测验血氨、脑电图、简易智力测验.护理诊断急性意识障碍急性意识障碍-与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量-与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。照顾者角色紧张照顾者角色紧张-与病人
9、意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。知识缺乏知识缺乏-缺乏预防肝性脑病的有关知识。护理措施一、般护理：一、般护理：休息休息 饮食护理饮食护理 去除和避免诱发因素去除和避免诱发因素二、病情观察二、病情观察三、用药护理三、用药护理四、心理护理四、心理护理护理评价病人神志清醒、生命体征平稳；病人神志清醒、生命体征平稳；病人是否遵循饮食计划，营养状况有无改善；病人是否遵循饮食计划，营养状况有无改善；照顾者主动参与制定和实施照顾计划，病人是否获照顾者主动参与制定和实施照顾计划，病人是否获得切实有效的照顾；得切实有效的照顾；病人能否正确描述预防肝性脑病的相关知识。病人能否正确描述预防肝性脑病的相关知识。健康指导 1.向病人及其家属介绍肝性脑病的有关知识和导向病人及其家属介绍肝性脑病的有关知识和导致肝性脑病的各种诱发因素致肝性脑病的各种诱发因素,避免进食过量蛋白质避免进食过量蛋白质及粗糙食物、不滥用对肝脏有损害的药物、保持及粗糙食物、不滥用对肝脏有损害的药物、保持大便通畅、注意避免各种感染、戒烟酒等。大便通畅、注意避免各种感染、戒烟酒等。2.让病人家属了解肝性脑病发生时的早期征象让病人家属了解肝性脑病发生时的早期征象,以以便病人发生肝性脑病时能及时就医便病人发生肝性脑病时能及时就医,得到诊治。得到诊治。3定期复诊。定期复诊。
