1、肝硬化-见习西安交通大学第一附属医院定义 肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。是许多肝脏疾病晚期的共同病变。临床上有多系统受累，以肝功能减损、门脉高压两大症侯群为主要表现；晚期常出现上消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重的并发症。上述定义中需要强调的是：上述定义中需要强调的是：肝硬化的病变为弥漫性，累及整个肝脏。局部纤维化不肝硬化的病变为弥漫性，累及整个肝脏。局部纤维化不是肝硬化。是肝硬化。纤维化和结节再生必须同时存在。只有再生结节或纤维纤维化和结节再生必须同时存在。只有再生结节或纤维化不是肝硬化。（如肝门脉性硬化症没有结节再生）。化不是肝硬化。（如肝门脉性
2、硬化症没有结节再生）。肝小叶、血管结构改变，即假小叶形成。如小叶结构大肝小叶、血管结构改变，即假小叶形成。如小叶结构大部分完好（先天性肝纤维化）也不是肝硬化。部分完好（先天性肝纤维化）也不是肝硬化。病因 病毒性肝炎病毒性肝炎酒精中毒酒精中毒胆汁瘀积胆汁瘀积循环障碍循环障碍工业毒物或药物工业毒物或药物代谢障碍代谢障碍营养障碍营养障碍免疫紊乱免疫紊乱隐原性肝硬化隐原性肝硬化血吸虫性肝纤维化血吸虫性肝纤维化病理生理过程1.广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌。广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌。2.残存肝细胞无正常支架做模板支撑，形成不规则结节状肝残存肝细胞无正常支架做模板支撑，形成不规则结节状肝
3、细胞团（再生结节）。细胞团（再生结节）。3.纤维间隔形成，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，纤维间隔形成，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，形成假小叶形成假小叶典型、特异性。典型、特异性。4.肝脏血液动力学变化。肝脏血液动力学变化。病理 肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪浸润而肝肿大。晚期肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪浸润而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，重量减轻，表面呈大小不等的纤维收缩，肝脏变硬变小，重量减轻，表面呈大小不等的结节。结节。正常肝小叶结构消失或破坏，全部被假小叶取代。正常肝小叶结构消失或破坏，全部被假小叶取代。其它器官病理：其它器官病理：1.侧枝循环形成侧枝循环形成
4、2.脾大脾大 3.门脉高压性胃病：胃粘膜瘀血、水肿、糜烂呈蛇皮状门脉高压性胃病：胃粘膜瘀血、水肿、糜烂呈蛇皮状改变。改变。4.肝肺综合征：由于门体分流及血管活性物质升高，肺肝肺综合征：由于门体分流及血管活性物质升高，肺内毛细血管扩张，通气内毛细血管扩张，通气/血流比值失调引起低氧血症。血流比值失调引起低氧血症。5.睾丸、卵巢、肾上腺皮质萎缩、退行性变。睾丸、卵巢、肾上腺皮质萎缩、退行性变。（肝肾综合症：失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效（肝肾综合症：失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血流量不足及肾内血液重新分布等因素出现功能性肾循环血流量不足及肾内血液重新分布等因素出现功能性肾衰竭
5、。特征：自发性少尿或无尿，氮质血症、稀释性低钠衰竭。特征：自发性少尿或无尿，氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾无重要器质性改变。）血症和低尿钠，但肾无重要器质性改变。）临床表现 一、代偿期：一、代偿期：1.乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。息或治疗后缓解。2.营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大脾轻、中度大3.肝功：正常或轻度异常肝功：正常或轻度异
6、常 二、失代偿期：二、失代偿期：主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全身症状。全身症状。（一）肝功能减退（一）肝功能减退 1.全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等等。2.消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油不适明显、恶心、呕吐；对脂肪和蛋白
7、质耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。腻肉食易引起腹泻；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。原因：原因：门门V高压胃肠道瘀血水肿高压胃肠道瘀血水肿 消化吸收障碍消化吸收障碍 肠道菌群失调肠道菌群失调半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。细胞有进行性或广泛坏死。3.出血、贫血：出血、贫血：出血：出血：凝血因子减少凝血因子减少 脾功能亢进脾功能亢进 毛吸血管脆性增加有关毛吸血管脆性增加有关 贫血：贫血：营养不良营养不良 肠道吸收障碍肠道吸收障碍 胃肠失血胃肠失血 脾功能亢进脾功能亢进
8、4.内分泌紊乱：内分泌紊乱：雌激素增多雌激素增多 醛固酮增多醛固酮增多 抗利尿激素增多抗利尿激素增多 (二二)门静脉高压门静脉高压 门门V系统阻力增加及门系统阻力增加及门V血流量增多血流量增多,是形成门静脉高是形成门静脉高压的发生机制。压的发生机制。三大表现：脾大、侧枝循环、腹水三大表现：脾大、侧枝循环、腹水 其中侧枝循环对门其中侧枝循环对门V高压症的诊断有特征性意义高压症的诊断有特征性意义 侧枝循环成因及表现：侧枝循环成因及表现：门静脉压力增高门静脉压力增高200mmH2O时正常消化道器官和脾的回时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致心血液流经肝脏受阻导致 “门门-体侧支循环体侧支循
9、环”建立建立.食管、胃底食管、胃底V曲张曲张 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 痔静脉曲张痔静脉曲张 腹水形成机制：水、钠潴留，与下列腹腔局部因素和全身腹水形成机制：水、钠潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：因素有关：门门V压力增高压力增高300mm水柱、静水压增高水柱、静水压增高 低蛋白血症低蛋白血症0.8u/min，疗效不再增加，副作用 增加。疗效：疗效：止血率50%70%合并用药：合并用药：硝酸甘油舌下含化。生长抑素及其衍生物生长抑素及其衍生物 机制：机制：选择性收缩内脏血管；抑制胃肠 道及胰腺内外分泌；抑制胃泌 素及胃酸分泌。药物：奥曲肽药物：奥曲肽 施他宁施他宁 止血率：止血率：曲张静脉
10、破裂：70%87%消化性溃疡：87%100%。血管扩张剂血管扩张剂 机制：机制：降低门脉血管阻力，多与缩血管药合用 及预防再出血，不主张大出血时单用。*硝酸甘油：硝酸甘油：舌下含化，iv *肾上腺素能受体阻滞剂：肾上腺素能受体阻滞剂：酚妥拉明 与垂体合用止血率为91.6%。（二）局部止血（二）局部止血 留置鼻胃管：留置鼻胃管：（1）抽取胃内容物观察；（2）提高止血药疗效，减少不适感；（3）补充营养。（三）抑制胃酸分泌（三）抑制胃酸分泌 机制：机制：抑制胃酸分泌，提高胃内PH以助 凝血,减慢血块溶解 适应症：适应症：所有原因引起的消化道出血 药物：药物：H2受体拮抗剂：Cimetidini,Ra
11、nitidini,Famotidini 质子泵抑制剂：Omeprazole,Lasoprazole,pantoprazole,Rabeprazole 胃内胃内PH对止血过程的影响对止血过程的影响 止血过程为高度PH敏感性 PH7.0 止血反应正常 PH6.8止血反应异常 PH6.0血小板解聚 CT延长4倍以上 PH5.4血小板不能聚集 PH4.0纤维蛋白血栓溶解（四）纠正出凝血机制障碍（四）纠正出凝血机制障碍 新鲜血、血小板、新鲜血浆新鲜血、血小板、新鲜血浆 冻干凝血酶原复合物：冻干凝血酶原复合物：Vitk1、6-氨基已酸氨基已酸（五）三腔二囊管压迫止血（五）三腔二囊管压迫止血 食管胃底静脉破
12、裂出血首选措施；控制出血迅速有效；成功率60%-90%。注意事项：注意事项：充气要充足；牵引要有效；先胃囊后食道囊；12-24h放松1次。（六）内镜下止血（六）内镜下止血硬化剂注射：硬化剂注射：1.5%乙氧硬化醇3-5ml于出 血粘膜内注射。纯酒精注射：纯酒精注射：99.5%医用酒精注射于出血 血管周围。机理：脱水固定，收缩血管，血管壁变 性坏死，内皮细胞破坏，血栓形 成。内镜下止血内镜下止血 高渗盐水副肾素注射：高渗盐水副肾素注射：凝光光激止血凝光光激止血 YAG激光照射:使粘膜层、粘膜下层全层 凝固，纤维组织膨胀变 性，粘膜下血管狭窄变性。氩激光：作用表浅，安全。内镜下止血内镜下止血内镜下
13、曲张静脉结扎法：内镜下曲张静脉结扎法：机制：橡皮圈结扎曲张静脉，使局部缺 血坏死，急性炎症及血栓形成。绞勒坏死组织于1-3天脱落形成浅 溃疡疤痕愈合，血管闭塞。（七）经颈静脉肝内门腔静脉分流术（七）经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）适应证适应证 *肝硬化门脉高压上消化道出血，经内窥镜下 治疗仍反复出血者 *肝硬化门脉高压上消化道出血，急诊TIPS *肝硬化门脉高压患者在等待肝移植前 *肝硬化顽固性腹水 TiPS 禁忌证禁忌证 *肝肾功能严重衰竭者 *反复发生肝性脑病者 *肝外型门脉高压者 *心功能不全者 *严重凝血功能不全TIPS疗效评价疗效评价 止血率8899%，难治性腹水控制 率70%以上。肝内限制性分流，创伤小，切断 侧支循环。存在问题存在问题 分流道狭窄、闭塞 肝性脑病 技术、经济 溶血性黄疸、梗阻性黄疸、肝细胞性黄疸及胆红素代谢 血管内溶血、血管外溶血
