1、 六安市中医院六安市中医院 吴咏梅吴咏梅大纲大纲 营养支持的现状营养支持的现状 营养支持的目的营养支持的目的 营养状态的评估营养状态的评估 营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径 肠内营养的时机肠内营养的时机 肠内营养输注方式肠内营养输注方式 肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类 营养支持治疗的并发症营养支持治疗的并发症 肠外营养分类肠外营养分类 肠外营养输入途径肠外营养输入途径 肠外营养制剂肠外营养制剂24050%的住院病人有营养不良老老 年年 病病 人人 -50%-50%呼吸道疾病呼吸道疾病 -45%-45%炎炎 性性 肠肠 病病 -50%-50%恶恶 性性 肿肿 瘤瘤 -40%-85%-4
2、0%-85%危危 重重 病病 人人 -40%-100%-40%-100%3营养不良的现状营养不良的现状发生率高，诊断率治疗率低发生率高，诊断率治疗率低学科作用定位不清学科作用定位不清、临床营养人才缺、临床营养人才缺乏乏相关政策和法规严重滞后相关政策和法规严重滞后营养诊断和评价技术水平低营养诊断和评价技术水平低临床医务人员未充分认识营养支持的临床医务人员未充分认识营养支持的重要性重要性肠内肠外营养比例严重倒置肠内肠外营养比例严重倒置4及时补充优于事后纠正及时补充优于事后纠正5危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量和营养底物，供给细胞代谢所需要的能量和营养底物，尽可能将
3、机体组织的分解降至合理的水平，尽可能将机体组织的分解降至合理的水平，维持组织器官结构和功能维持组织器官结构和功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱通过营养素的药理作用调理代谢紊乱 通过特殊营养物调节机体的炎症免疫反应，通过特殊营养物调节机体的炎症免疫反应，改善肠粘膜屏障功能，减少内毒素和细菌改善肠粘膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位移位 6 营养状态评估 目前临床上的常用营养评估方法目前临床上的常用营养评估方法:1 1、直接人体测量参数、直接人体测量参数 2 2、生化实验室指标、生化实验室指标 3 3、综合营养评价法、综合营养评价法7营养状况的评估营养状况的评估8营养状况的评估营养状况的评估 传
4、统的营养评估方法不适用于危重传统的营养评估方法不适用于危重患者，在进行肠内营养之前，评估患者，在进行肠内营养之前，评估的内容应该包括的内容应该包括入院前营养摄入状入院前营养摄入状况况、疾病严重程度疾病严重程度、合并症合并症以及以及胃胃肠道功能肠道功能9危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则 能量需求预测公式能量需求预测公式 Harris-Benedict公式是目前临床上计算基础能量公式是目前临床上计算基础能量消耗（消耗（BEE）的经典公式）的经典公式 男性BEE（kcal/d）=66.5+13.7W5.0H-6.8A 女性BEE（kcal/d）=66.5+9.56W+1.85H-4.68A（
5、W为体重为体重,H为身高，为身高，A为年龄）为年龄）10危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则 “允许性允许性”低热卡低热卡 应激早期合并有全身炎症反应的急性重症患应激早期合并有全身炎症反应的急性重症患者，能量供给在者，能量供给在2025kcal/kg/d，被认为被认为是大多数重症患者能够接受并可实现的能量供是大多数重症患者能够接受并可实现的能量供给目标，即所谓给目标，即所谓“允许性允许性”低热量喂养低热量喂养补充代谢需要的底物补充代谢需要的底物避免加重应激状态下的代谢紊乱避免加重应激状态下的代谢紊乱避免营养支持相关并发症，如高血糖避免营养支持相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积
6、等11营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径肠外营养肠内营养通过喂养管经胃肠道途径（生理性）通过外周或中心静脉途径（非生理性）12研究表明，研究表明，80%的患者可以完全耐受的患者可以完全耐受EN,另外另外10%可接受可接受PN和和EN混合形式营养支混合形式营养支持持13肠内营养应用指针及时机肠内营养应用指针及时机应用指针应用指针：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑使用肠内营养肠内营养，只有当某些原因导致胃肠道不能使用或应用不足时才考虑肠外营养。EN时机：时机：早期EN是指：“进入ICU2472小时内”，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的
7、情况下开始肠道喂养。：14机会窗口机会窗口（window of opportunity）入住入住ICU或高代谢状态发作后或高代谢状态发作后2472h内为窗口机会内为窗口机会 此时开始胃饲，与此时开始胃饲，与72小时后比较，小时后比较，肠通透性降低肠通透性降低 促炎性细胞因子的激活和释放减少促炎性细胞因子的激活和释放减少 内毒素血症减轻内毒素血症减轻 15 血流动力学不稳定，水电解质酸碱失衡未予纠正血流动力学不稳定，水电解质酸碱失衡未予纠正者者 胃肠功能障碍者胃肠功能障碍者 肠梗阻肠梗阻 严重消化道出血严重消化道出血 存在未解决的腹部问题如腹腔感染重、后腹膜炎存在未解决的腹部问题如腹腔感染重、后
8、腹膜炎症、出血、不可控制性肠漏、合并严重腹胀予腹症、出血、不可控制性肠漏、合并严重腹胀予腹腔高压等腔高压等 急性肠道炎症伴有持续的腹泻、腹胀者急性肠道炎症伴有持续的腹泻、腹胀者 梗阻性内脏血管疾病梗阻性内脏血管疾病如肠系膜缺血或栓塞如肠系膜缺血或栓塞肠内营养禁忌症肠内营养禁忌症16肠内营养输注方式肠内营养输注方式17肠内营养输注方式肠内营养输注方式18肠内营养输注方式肠内营养输注方式19肠内营养输注方式肠内营养输注方式20肠内营养输注方式肠内营养输注方式21肠内营养输注方法比较肠内营养输注方法比较 优点 缺点 适应证 分次推注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴注操
9、作简单，患者有较多的活动空间胃肠道并发症仍较多适用于鼻饲喂养的患者连续输注胃肠道并发症最少，营养吸收最好活动时间少危重病人及空肠造口的患者（最佳最佳）22集束化的护理策略集束化的护理策略抬高床头3045注意“三度三度”浓度温度速度做好喂养管的护理固定牢固定时冲洗合理给药做好并发症的监测和处理胃肠道并发症机械并发症代谢并发症感染性并发症23三三“度度”浓度浓度：由少到多，首日由少到多，首日500ml,尽早尽早（35天内）达到目标量。天内）达到目标量。温度：温度：不建议加热，也存在争议。不建议加热，也存在争议。速度：速度：由慢到快，匀速泵入，首日输注由慢到快，匀速泵入，首日输注4565ml/h,次
10、日起加至次日起加至80100ml/h。“”：24肠内营养制剂的分类(一)要素型肠内营养制剂：要素型肠内营养制剂：由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质 和维生素组成的混合物，不含高分子蛋白和维生素组成的混合物，不含高分子蛋白质，不需要或较少需要消化，营养全面，质，不需要或较少需要消化，营养全面，吸收完全，对消化道刺激小，不含残渣或吸收完全，对消化道刺激小，不含残渣或残渣较少但口感差。残渣较少但口感差。25肠内营养制剂的分类(二)非要素型肠内营养制剂非要素型肠内营养制剂:以整蛋白或蛋白质游离物为氮源以整蛋白或蛋白质游离物为氮源,渗透压接近渗透压接近等渗等渗,可口
11、服亦可管饲。适用于胃肠道功能较好可口服亦可管饲。适用于胃肠道功能较好的患者，是临床上应用最广泛的肠内营养制剂。的患者，是临床上应用最广泛的肠内营养制剂。26肠内营养制剂的分类(三)组件式肠内营养制剂组件式肠内营养制剂 :包括氨基酸组件、短包括氨基酸组件、短肽组件、整蛋白组件、肽组件、整蛋白组件、糖类组件、长链甘油糖类组件、长链甘油三酯三酯(LCT)(LCT)组件、中长组件、中长链甘油三酯链甘油三酯(MCT)(MCT)组组件、维生素组件等。件、维生素组件等。目前国内尚无组件式目前国内尚无组件式肠内营养制剂的上市肠内营养制剂的上市产品。产品。2728肠内营养配方选择肠内营养配方选择 肠道功能正常患
12、者：肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方，有条件时选用含首选整蛋白标准配方，有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方有膳食纤维的整蛋白标准配方 消化或吸收功能障碍的患者：消化或吸收功能障碍的患者：选用短肽型或氨基酸型配方选用短肽型或氨基酸型配方 便秘患者：便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方选用含不溶性膳食纤维配方 糖尿病或血糖增高患者：糖尿病或血糖增高患者：选用糖尿病适用型配方选用糖尿病适用型配方 限制液体入量患者：限制液体入量患者：选用高能量密度配方选用高能量密度配方 高脂血症或血脂增高患者：高脂血症或血脂增高患者：选用优化脂肪配方选用优化脂肪配方 低蛋白血症患者：低蛋白血症患者：选用高蛋白
13、配方选用高蛋白配方29序贯肠内营养治疗序贯肠内营养治疗根据胃肠道功能，选择合适的肠内营根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂养制剂首先提供首先提供短肽型短肽型肠内营养制剂肠内营养制剂（当肠（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）外营养）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含含多种膳食纤维的多种膳食纤维的整蛋白型整蛋白型肠内营养肠内营养。30序贯疗法PN PN+EN EN EN+流食流食 半流食半流食 普食普食31胃肠道并发症胃肠道并发症代谢并发症代谢并发症感染并发症感染并发症机械相关并发症机械相关并发症再喂养综合征再喂养综合征32浓
14、度由低到高、容量由少到多、速度由浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快慢到快在配制、使用过程中，无菌操作，现配在配制、使用过程中，无菌操作，现配现用现用推荐使用含纤维素的肠内营养推荐使用含纤维素的肠内营养避免使用引起腹泻的药物避免使用引起腹泻的药物腹泻发生时，及时查找原因，及早治疗腹泻发生时，及时查找原因，及早治疗误吸误吸预防及处理预防及处理 意识障碍者以及老年患者可在鼻饲前翻身，吸净意识障碍者以及老年患者可在鼻饲前翻身，吸净呼吸道分泌物呼吸道分泌物 鼻饲时如病情许可应抬高床头鼻饲时如病情许可应抬高床头30，鼻饲后半，鼻饲后半小时仍保持半卧位小时仍保持半卧位 选择合适管径大小的胃管选择合适管
15、径大小的胃管 推荐延长鼻胃管置入长度推荐延长鼻胃管置入长度 每每4h测定胃残留量测定胃残留量 行人工气道者需行声门下吸引行人工气道者需行声门下吸引1次次/4h 检查有无腹胀、反流等误吸的危险检查有无腹胀、反流等误吸的危险 腹腔高压的患者定时测定腹腔压力腹腔高压的患者定时测定腹腔压力34胃潴留预防及处理胃潴留预防及处理 经胃喂养经胃喂养 第一个第一个48h每每4h检测胃残留量，达到喂检测胃残留量，达到喂养目标或使用小口径的胃肠管可养目标或使用小口径的胃肠管可1次次/68h 胃残留量胃残留量200ml可应用促胃肠动力药可应用促胃肠动力药 经幽门后喂养经幽门后喂养 出现胃储留时可同时置胃管减压，出现
16、胃储留时可同时置胃管减压，继续使用肠内营养继续使用肠内营养 氧供不足情况下肠道喂养可加重肠粘膜缺血，在氧供不足情况下肠道喂养可加重肠粘膜缺血，在血流动力学稳定但乳酸小于血流动力学稳定但乳酸小于2mmol/L时应暂停时应暂停EN便秘便秘预防及处理预防及处理 便秘（便秘（0次次3d）：加强补充水分，选用含有不可）：加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施。低压灌肠或其他排便措施。洼田饮水试验洼田饮水试验洼田饮水试验洼田饮水试验：日本学者洼田俊夫洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患
17、者。但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要患者意识清楚并能够按照指令完成试验。患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；洼田饮水试验评分洼田饮水试验评分2分时可停止管饲喂养分时可停止管饲喂养床37 从从静脉供应静脉供应病人所需要的营养要素病人所需要的营养要素:包括包括热热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，质及微量元素，使
18、病人在不进食的状况下使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。合、幼儿可以继续生长和发育。38肠外营养可分为两种：肠外营养可分为两种：完全肠外营养 （Total parenteral Nutrition,TPN）全部营养需求均由静脉内提供输注，而无任何肠内营养摄入 TPN必须完全:包括所有必需营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素),必须按需要量提供 部分添加肠外营养部分添加肠外营养 （Supplementary parenteral Nutrition,PN）病人接受部分经胃肠道营养，其余
19、由肠外营养途径提供39肠道外营养输入途径肠道外营养输入途径 经外周静脉的肠道外营养(PPN)经中心静脉的肠道外营养(CPN)常选用颈内静脉和锁骨下静脉，对于长时间肠外营养的病人较为适宜。经外周静脉至中心静脉的肠道外营养(PICC)40肠外营养制剂肠外营养制剂 葡萄糖：10、25、50葡萄糖液。脂肪乳剂：长链脂肪乳剂(LCT）：油酸、亚油酸、亚麻酸，由1620个碳原子构成碳链的三酸甘油脂。在营养支持中提供能量和必需脂肪酸。在代谢过程中需肉毒碱作为辅助因子才能进入细胞内的线粒体中。临床常用制剂为20、30Introlipid，每毫升供能分别为8.37、12.55kj。中链脂肪乳剂（MCT）：碳链由
20、6-12个碳原子构成。优点是不需肉毒碱参与而能迅速从血中清除并在肝细胞内氧化而生成酮体，为脑组织和肌组织提供能量。混合脂肪乳剂：由LCT与McT混合而成。如Lipfondine（力保肪宁）的混合比例为1:1。41肠外营养制剂肠外营养制剂 氨基酸 电解质 维生素 微量元素 胰岛素42全合一系统（The All in One,AIO，3 in 1）1972 法国法国Montpelier的的SolassolSolassol和和JoyeuxJoyeux 将所有肠外营养素混合在一个容器中，使全天需要的营养、将所有肠外营养素混合在一个容器中，使全天需要的营养、水、电解质、微量元素及维生素从一个袋子进行输注
21、水、电解质、微量元素及维生素从一个袋子进行输注 更方便更方便PN，每位病人用一个硅胶袋和一条输液管即可输，每位病人用一个硅胶袋和一条输液管即可输注全部所需营养素注全部所需营养素 全合一全合一优于优于多瓶串输多瓶串输 更方便、安全、节省。更方便、安全、节省。肠外营养液成品袋肠外营养液成品袋(聚乙烯聚乙烯/聚丙烯聚合物聚丙烯聚合物)常温下保存常温下保存2424个月个月。43全合一系统的优点全合一系统的优点(1)(1)节约时间：准备、接换、注药的操作时间；(2)(2)利用更好：营养与协同利用；(3)(3)降低费用：静脉管道、注射器、连接器；(4)(4)方便输注；(5)(5)减少代谢性并发症发生率，如：高血糖、电解质紊乱等，降低监测费用。更多优点：(1)(1)脂肪替代部分葡萄糖，降低葡萄糖摄入量过多导致副作用的风险；(2)(2)添加脂肪乳剂降低营养制剂渗透压，从而减少静脉刺激，允许外周静脉输注。(3)(3)因减少了连接，减少换瓶等操作，降低感染率4445
