1、2023-2-8 肺源性心脏病的护理肺源性心脏病的护理2023-2-82023-2-82023-2-8定义 慢性慢性肺肺源性心脏病简称肺心病，是由肺组源性心脏病简称肺心病，是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，导致肺循环阻力增织结构和功能异常，导致肺循环阻力增加加,肺动脉高压，从而使右心扩张、肥大，肺动脉高压，从而使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。伴或不伴右心衰竭的心脏病。2023-2-8流行病学：患病年龄多在患病年龄多在40岁以上，随年龄增长患岁以上，随年龄增长患病率增高病率增高,但存在一定的地区差异但存在一定的地区差异 发病
2、率为发病率为4.4,15岁为岁为6.7 北方北方南方南方,农村农村城市城市,吸烟者吸烟者不吸烟者不吸烟者 男女无差别男女无差别 占住院心脏病的占住院心脏病的46%-38.5%2023-2-8定义如下：右心扩张、肥大，右心扩张、肥大，或伴有右心衰竭的或伴有右心衰竭的心脏病。心脏病。肺组织、肺动肺组织、肺动脉血管或胸廓脉血管或胸廓慢性病变慢性病变肺动脉压肺动脉压力增高力增高肺组织结构肺组织结构和功能异常和功能异常肺血管阻肺血管阻力增高力增高2023-2-8 病因病因1、支气管、肺疾病、支气管、肺疾病 慢支并发肺气肿（慢支并发肺气肿（COPD）占占80-90%;其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结
3、其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥漫型肺间质纤维化、结节核、尘肺、慢性弥漫型肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿。病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿。2、胸廓运动障碍性疾病、胸廓运动障碍性疾病 较少见较少见 严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊柱畸形；的严重胸廓或脊柱畸形；神经神经-肌肉疾患如脊髓灰质炎。肌肉疾患如脊髓灰质炎。二、病因二、病因2023-2-83、肺血管疾病、肺血管疾病 甚少见甚少见累计肺累计肺A的过敏性肉芽肿；的过敏性肉芽
4、肿；广泛或反复发生的多发性肺小广泛或反复发生的多发性肺小A拴塞及肺小拴塞及肺小A炎；炎；原因不明的原发性肺原因不明的原发性肺A高压症。高压症。4、其他、其他原发性肺泡通气不足及先天性原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停综合口咽畸形、睡眠呼吸暂停综合症。症。2023-2-8肺动脉肺动脉高压高压三、疾病过程三、疾病过程病因肺血管肺血管阻力增高阻力增高低氧血低氧血症症反复气反复气道感染道感染右心功能不足（代偿期）右心功能不足（代偿期）右心衰竭右心衰竭并发症并发症肺的功能和肺的功能和结构改变结构改变2023-2-8临床表现临床表现 病程缓慢，有原有肺、胸疾病的症状和体征病程缓慢，有原有肺、
5、胸疾病的症状和体征（一）肺心功能代偿期（包括缓解期）（一）肺心功能代偿期（包括缓解期）（二）肺心功能失代偿期（包括急性加重期）（二）肺心功能失代偿期（包括急性加重期）以呼衰为主、有或无心衰（三）并发症（三）并发症2023-2-81 1、慢性阻塞性肺疾病表现、慢性阻塞性肺疾病表现（一）肺心功能代偿期（包括缓解期）（一）肺心功能代偿期（包括缓解期）慢性咳嗽、咳痰、活动后气促，劳慢性咳嗽、咳痰、活动后气促，劳动耐力下降，动耐力下降，肺气肿体征明显肺气肿体征明显 2023-2-82、肺动脉高压征肺动脉高压征:剑突下出现收缩期搏动剑突下出现收缩期搏动右心相对浊音界增大右心相对浊音界增大三尖瓣区听到收缩期
6、杂音三尖瓣区听到收缩期杂音 2023-2-83、右心室肥大、右心室肥大:肺动脉第二心音增强肺动脉第二心音增强颈静脉充盈颈静脉充盈三尖瓣区心音强于心尖区三尖瓣区心音强于心尖区4、肝界下移，下肢浮肿，营、肝界下移，下肢浮肿，营养不良等养不良等2023-2-8（二）肺心功能失代偿期（包括急性加重期）（二）肺心功能失代偿期（包括急性加重期）1 1、呼吸衰竭、呼吸衰竭 2 2、右心衰竭、右心衰竭 缺氧、呼吸困难、紫绀、抽搐、缺氧、呼吸困难、紫绀、抽搐、呼吸性酸中毒等呼吸性酸中毒等 症状：心悸、气促、紫绀加重等症状：心悸、气促、紫绀加重等体征：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、体征：颈静脉怒张、肝颈静脉回流
7、征阳性、肝肿大、下肢浮肿、腹水、心率加快、肝肿大、下肢浮肿、腹水、心率加快、三尖瓣舒张期奔马律、心律失常等三尖瓣舒张期奔马律、心律失常等 2023-2-8紫绀SaO285%时,口唇、指甲处出现紫绀（中央性发绀）；RBC增多者紫绀更明显，贫血者紫绀不明显或不出现；严重休克末梢循环差者，PaO2正常也可出现紫绀（外周性发绀）；是缺氧的典型症状；皮肤色素及心脏功能也可影响紫绀。Clinic features2023-2-8精神、神经症状缺氧 急性：精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐 慢性：智力或定向力障碍二氧化碳潴留 失眠、烦躁、躁动；神志淡漠、肌肉震颤、扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡、昏迷；腱反射减弱或消失，
8、锥体束征消失。Clinic features2023-2-8血液、循环系统症状慢性缺氧、CO2潴留引起肺动脉高压，发生右心衰，伴有体循环淤血体征CO2潴留：外周体表静脉充盈、皮肤红润、温暖多汗、血压升高、心博量增多而至脉搏洪大；脑血管扩张致搏动性头痛。晚期由于严重缺氧、酸中毒影响心肌损害，出现周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心跳停搏。Clinic features2023-2-8消化、泌尿系统症状肝功异常：谷丙转氨酶升高；肾功异常：BUN、蛋白尿、尿中出现 RBC 和管型；胃肠道：粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激性溃疡引起上消化道出血。Clinic features2023-2-8（三）并发症
9、（三）并发症 肺性脑病肺性脑病酸碱平衡失调及电解质紊乱酸碱平衡失调及电解质紊乱心律失常心律失常休克休克消化道出血消化道出血DIC DIC 2023-2-8肺性脑病肺性脑病 是指因呼吸衰竭导致缺是指因呼吸衰竭导致缺OO2 2和和COCO2 2潴留而引起潴留而引起的神经、精神障碍的症候群，称为肺性脑病。的神经、精神障碍的症候群，称为肺性脑病。2023-2-8肺心病的体征颈静脉怒张颈静脉怒张2023-2-8一、肺性脑病1、是由于呼吸功能衰竭所致 O2 降低、CO2升高引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。2、鉴别诊断 脑动脉硬化 严重电解质紊乱 单纯性碱中毒 感染中毒性脑病3、是肺心病死亡的首要原
10、因。并发症 complications2023-2-8二、酸碱失衡及电解质紊乱1、呼吸性酸中毒2、呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒3、呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒4、呼吸性碱中毒5、呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒2023-2-8三、心律失常1、应与洋地黄引起的心律失常鉴别。2、房早，阵发性室上性心动过速，其中紊乱性房性心动过速最具特征，房扑，房颤。3、急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心跳骤停。complications2023-2-8四、休克预后不良原因：1、感染中毒性休克；2、失血性休克，多由上消化道出血引起；3、心原性休克，由严重心力衰竭及心律失常所致。五、上消化道出血六、弥散性血管内凝血（DIC
11、)complications2023-2-8实验室及其他检查实验室及其他检查主要项目：主要项目：X X线胸片检查线胸片检查 心电图心电图 超声检查超声检查 实验室检查实验室检查2023-2-8X线检查：线检查：原发肺疾病体征原发肺疾病体征右下肺动脉干增宽右下肺动脉干增宽肺动脉段明显突出或其高度肺动脉段明显突出或其高度右心室肥大征右心室肥大征2023-2-8X线检查 胸、肺基础疾病及急性肺部感染的特征 肺动脉高压征1、右下肺动脉干扩张，横径 15 mm ；2、右下肺动脉横径/气管横径 1.07；3、肺动脉段明显突出，正位其高度3mm；右心室圆锥部（右前斜位45）7mm；4、右心室增大征，心尖上翘
12、。右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c)Laboratory test2023-2-82023-2-8 心电图检查1、右心室肥大表现 电轴右偏，额面平均电轴+90；重度顺钟向转位；RV1+SV51.05mV;肺性P波。2、右束支传导阻滞3、低电压4、在V1、V2甚至延至V3，可出现酷似陈旧性心梗图形的QS波，应鉴别。Laboratory test2023-2-8其他检查1、肺功能检查：早期或缓解期肺心病；2、痰细菌检查：急性加重期肺心病。Laboratory test2023-2-8诊断要点诊断要点 1 1慢性肺胸疾病史慢性肺胸疾病史2 2肺动脉高压征肺动脉高压征3 3右心室
13、肥大或伴有右心功能不全表现右心室肥大或伴有右心功能不全表现4 4实验室、实验室、X X线、心电图检查线、心电图检查5 5排除其他心脏病排除其他心脏病 2023-2-8 鉴别诊断1、冠心病 典型的心绞痛、心肌梗塞病史；左心衰竭发作史、高血压病、高血脂症、糖尿病史；体检、心电图、X线呈左心室肥厚表现；肺心病合并冠心病，均多见于老年人。2、风湿性心瓣膜病 风湿性关节炎和心肌炎史；二尖瓣、主A瓣、三尖瓣有病变；X线、ECG、超声心动图。3、原发性心肌病 全心增大、无慢性呼吸道病史、无P高压史Differential diagnosis 2023-2-8治疗要点治疗要点 1 1、急性加重期、急性加重期（
14、1 1）控制呼吸道感染）控制呼吸道感染（2 2）通畅呼吸道，改善呼吸功能）通畅呼吸道，改善呼吸功能（3 3）控制心力衰竭）控制心力衰竭（4 4）控制心律失常）控制心律失常（5 5）抗凝治疗）抗凝治疗 2 2、缓解期、缓解期 防治原发病、祛除诱因防治原发病、祛除诱因 减少或避免急性发作减少或避免急性发作 提高免疫力。提高免疫力。2023-2-8 治疗一、急性加重期（一）、控制感染（二）、通畅呼吸道，改善呼吸功能。1、建立通畅的气道2、氧疗3、增加通气量，减少CO2潴留呼吸兴奋剂机械通气4、纠正酸碱失衡和电解质紊乱5、合理使用利尿剂Management of cor pulmonale2023-2
15、-8（三）、控制心力衰竭 肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿剂、强心及血管扩张剂。Management of cor pulmonale2023-2-81、利尿剂作用减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿。原则选用作用轻、小剂量的利尿剂。方法：氢氯噻嗪25mg ,1-3次/日，氨苯喋啶50-100mg 3次/日，尿量多时加10%KCl 10ml 3次/日，重度而急需利尿者，呋塞米20mg im或poManagement of cor pulmonale2023-2-8副作用 低钾、低氯性碱中毒 痰液粘稠不易排出 血液浓缩、DICMa
16、nagement of cor pulmonale2023-2-83、血管扩张剂减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果。在扩张肺动脉同时，也扩张体动脉，易造成体循环下降，反射性使心率增快，氧分压下降、二氧化碳分压上升等副作用，限制了其应用。钙通道阻滞剂、川芎嗪Management of cor pulmonale2023-2-8急性加重期治疗急性加重期治疗（1 1）控制呼吸道感染）控制呼吸道感染 经验用药经验用药 根据痰培养及药敏根据痰培养及药敏 青霉素类、氨基糖甙类、青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类氟喹诺酮类、头孢菌素类2023-2-8
17、急性加重期治疗急性加重期治疗（2 2）通畅呼吸道，改善呼吸功能）通畅呼吸道，改善呼吸功能 排痰、雾化吸入湿化痰液排痰、雾化吸入湿化痰液 气管插管或气管切开气管插管或气管切开 氧疗氧疗 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 呼吸机呼吸机 2023-2-8急性加重期治疗急性加重期治疗（3 3）控制心力衰竭）控制心力衰竭 利尿：利尿：强心：强心：血管扩张剂血管扩张剂作用轻、小剂量的利尿剂：作用轻、小剂量的利尿剂：氢氯塞嗪、氨苯蝶啶、呋塞米氢氯塞嗪、氨苯蝶啶、呋塞米小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物物 ，如毒，如毒K K、西地兰、西地兰减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧减轻心脏前、后
18、负荷，降低心肌耗氧 硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠2023-2-8急性加重期治疗急性加重期治疗（4 4）控制心律失常）控制心律失常（5 5）抗凝治疗）抗凝治疗 2023-2-8缓解期（中西医结合）缓解期（中西医结合）防治原发病防治原发病祛除诱因祛除诱因减少或避免急性发作减少或避免急性发作提高免疫力提高免疫力 2023-2-8护护 理理 一、常用护理诊断：一、常用护理诊断：1 1、气体交换受损、气体交换受损 2 2、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 3 3、活动无耐力、活动无耐力 4 4、体液过多、体液过多 5 5、睡眠形态紊乱、睡眠形态紊乱 6 6、潜在并发症、潜在并发症
19、肺性脑病肺性脑病见肺气肿2023-2-8活动无耐力的护理措施：活动无耐力的护理措施：1 1、环境与休息、吸氧：、环境与休息、吸氧：2 2、体育锻炼：、体育锻炼：卧床者：改变体位，卧床者：改变体位，拍背，有效咳嗽拍背，有效咳嗽缓慢放松肌肉缓慢放松肌肉呼吸肌锻炼呼吸肌锻炼 舒适体位舒适体位2023-2-8体液过多的护理措施：体液过多的护理措施：1 1、皮肤护理、皮肤护理2 2、营养护理、营养护理3 3、用药护理、用药护理 限钠盐，避免高糖饮食限钠盐，避免高糖饮食高纤维素、易消化、清淡饮食高纤维素、易消化、清淡饮食少食多餐，口腔清洁，必要时静脉营少食多餐，口腔清洁，必要时静脉营养养 重症者：避免使用
20、镇静、麻醉、催眠药重症者：避免使用镇静、麻醉、催眠药 利尿剂：防低钾及碱中毒，防过度脱水利尿剂：防低钾及碱中毒，防过度脱水洋地黄类：洋地黄类：防中毒防中毒血管扩张剂：监测心率、氧分压、二氧化碳分压血管扩张剂：监测心率、氧分压、二氧化碳分压水肿者衣着宽大柔软水肿者衣着宽大柔软受压部位垫气圈受压部位垫气圈定时变换体位定时变换体位2023-2-8l目标：纠正心衰，缓解症状右右心心衰衰竭竭1)利尿剂：氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、利尿剂：氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、速速尿尿 等。等。2)强心剂强心剂：西地兰。：西地兰。3)血管扩张剂：可降低肺动脉压，减血管扩张剂：可降低肺动脉压，减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量。轻心
21、脏前、后负荷，降低心肌耗氧量。4)控制心律失常：可用抗心律失常药控制心律失常：可用抗心律失常药物。物。2023-2-8潜在并发症潜在并发症 肺性脑病肺性脑病(1)1)病情观察病情观察 观察呼吸困难、发绀、心悸、观察呼吸困难、发绀、心悸、胸闷或下肢水肿，定期监测和记录病人的体胸闷或下肢水肿，定期监测和记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、尿量。温、脉搏、呼吸、血压、尿量。失眠、精神错乱、狂躁或表情淡漠、神志恍失眠、精神错乱、狂躁或表情淡漠、神志恍惚、嗜睡、昏迷等肺性脑病的表现，应及时惚、嗜睡、昏迷等肺性脑病的表现，应及时报告医生并协助抢救。报告医生并协助抢救。(2)2)休息和安全保护休息和安全保护
22、对有肺性脑病先兆症对有肺性脑病先兆症状者，予床档或约束肢体。必要时专人护理。状者，予床档或约束肢体。必要时专人护理。2023-2-8 其他护理诊断 1 1营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与与呼吸困难、疲乏等引起畏食有关。呼吸困难、疲乏等引起畏食有关。2 2有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与水与水肿、长期卧床有关。肿、长期卧床有关。3 3潜在并发症潜在并发症 心律失常、休克、心律失常、休克、消化道出血。消化道出血。2023-2-8 肺心病的一般护理肺心病的一般护理（1）给予持续低流量吸氧）给予持续低流量吸氧（2）长期家庭氧疗（）长期家庭氧疗（LTOT）（3）促进排
23、痰，止咳。）促进排痰，止咳。（4）控制感染。）控制感染。（5）康复治疗：呼吸功能锻炼、肌肉训练、）康复治疗：呼吸功能锻炼、肌肉训练、营养支持、精神治疗等营养支持、精神治疗等2023-2-8（6）鼓励饮水，保证足够水分的摄入。）鼓励饮水，保证足够水分的摄入。（7）如果痰液粘稠，给予扣背、雾化）如果痰液粘稠，给予扣背、雾化吸入等措施，帮助病人有效的排痰。吸入等措施，帮助病人有效的排痰。（8）观察治疗效果，支持患者坚持用）观察治疗效果，支持患者坚持用药药（9）健康指导：戒烟、避免诱因）健康指导：戒烟、避免诱因2023-2-8 (10)皮肤护理皮肤护理 (11)营养疗法营养疗法 限制钠盐摄人，给予高纤
24、维素、易消化限制钠盐摄人，给予高纤维素、易消化清淡饮食，防止便秘、腹胀而加重呼吸困清淡饮食，防止便秘、腹胀而加重呼吸困难。难。避免含糖高的饮食，以免引起痰液粘稠。避免含糖高的饮食，以免引起痰液粘稠。少食多餐，少食多餐，保持口腔清洁。保持口腔清洁。2023-2-8 预后预后 反复发作预后不良，病死率反复发作预后不良，病死率1015%左右。肺心左右。肺心病病 患者一旦出现水肿（右心衰），约患者一旦出现水肿（右心衰），约2/3于于5年内年内死亡死亡 2023-2-8 预防预防 1、戒烟、戒烟 2、预防感冒、有害气体、粉尘吸入、预防感冒、有害气体、粉尘吸入 3、加强群众性的体育锻炼，提高抗病能、加强群众性的体育锻炼，提高抗病能力力 2023-2-8 其他护理诊断 1 1营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与与呼吸困难、疲乏等引起畏食有关。呼吸困难、疲乏等引起畏食有关。2 2有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与水与水肿、长期卧床有关。肿、长期卧床有关。3 3潜在并发症潜在并发症 心律失常、休克、心律失常、休克、消化道出血。消化道出血。2023-2-8护理评价 减轻-有效 患者症状 无变化-查找原因 加重-效果差，查找原 因2023-2-8
