1、一例胃癌病人的护理查房一例胃癌病人的护理查房胃肠外科 陈敏 123熟悉胃癌的病因及临床熟悉胃癌的病因及临床表现表现掌握胃癌的手术期护理掌握胃癌的手术期护理了解痛风护理了解痛风护理 n患者：患者：曹西奎曹西奎 男男 5858岁岁 农民农民n主诉：主诉：2020天前无明显诱因下开始解紫天前无明显诱因下开始解紫黑色便，量少，具体不详，每日黑色便，量少，具体不详，每日1-21-2次，次，无伴随症状无伴随症状 n当地医院予以抗炎、补液，并输血当地医院予以抗炎、补液，并输血2 2个个单位。为求手术入我院。门诊拟单位。为求手术入我院。门诊拟“贲贲门癌门癌”收住我科，本次本次病程中，收住我科，本次本次病程中，
2、无发热，两便正常，饮食欠佳，乏力无发热，两便正常，饮食欠佳，乏力明显，体重减轻明显，体重减轻1010斤斤.n胃镜示：胃底贲门巨大溃疡，活检质胃镜示：胃底贲门巨大溃疡，活检质脆，出血明显脆，出血明显n病理示：贲门低分化腺癌病理示：贲门低分化腺癌n腹部腹部CTCT平扫平扫+增强：胃壁不规则增厚，增强：胃壁不规则增厚，复合胃癌表现复合胃癌表现n血红蛋白：血红蛋白：86g/L86g/L n既往史：痛风病史约既往史：痛风病史约3030年，平时有服年，平时有服用秋水仙碱片控制痛风。四年前行左用秋水仙碱片控制痛风。四年前行左大脚趾痛风石切除术。大脚趾痛风石切除术。nT:36.5 n P:76次/分nR:18
3、次/分nBP:140/80mmHgnW:Kg 完善各项术前检查，患者于1212月12日14：30入手术室在气镜复合全麻下下行“腹腔镜探查转开腹根治性近端胃大部切除”,于19：20返回病房。n患者神志清，伤口敷贴覆盖无外渗，胃管留置深度55CM，抗反流引流袋引流出少量血性液体，鼻肠营养管留置深度90CM 固定妥善，腹腔引流管2根，引出约100ml血性液体，皮下负压球吸出少量血性液体，留置导尿畅，引流出色清尿液。n双腔鼻导管吸O2 2L/min，测BP:135/70mmHg，P:80次/分，R:20次/分。给予I级护理，禁食，予抗感染、止血、营养、补液等对症支持治疗测生命体征至平稳。术后第四天听诊
4、肠蠕动恢复，肛门排气，医嘱予以肠内营养应用。术后第六天予以拔除胃管及导尿管，继续肠内营养。第八天，医嘱予以少量饮水并拔除腹腔引流管。术后第九天予以拔除皮下负压引流球。术后病理同术前。胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。男胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。男性发病率较高，以性发病率较高，以45456464岁为高发年龄岁为高发年龄组。胃癌早期多无明显症状，待病人就组。胃癌早期多无明显症状，待病人就诊多数已属晚期，因此，必需依靠普查诊多数已属晚期，因此，必需依靠普查提高早期胃癌的发现率，以达到早诊断提高早期胃癌的发现率，以达到早诊断早治疗的目的。早治疗的目的。1环境和饮食因素 不同国家与地区发病率的明显差
5、别说明与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的 食物是诱发胃癌的相关因素等。2幽门螺杆菌感染 大量研究表明，幽门螺杆菌是胃癌发病的危险 因素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病变，从而发生癌变。3遗传因素 某些家庭中胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的胃癌发病率高出于正常人四倍。一些资料表明胃癌发生于A血型的人较O血型者为多。4免疫因素 免疫功能低下的人胃癌发病率较高。5癌前期变化 所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态与癌前期病变n乳头状腺癌n管状腺癌n低分化腺癌n粘液腺癌
6、n印戒细胞癌症状症状：早期：早期：临床症状多不明显，少数病人有类似溃疡或慢性胃炎的消化道症状，因此早起胃癌诊断率较低。进展期：进展期：随病情加重，症状加重。病人常有明显的消化道症状，如上腹部不适、进食后饱胀。随后出现上腹疼痛、食欲不振、消瘦、体重减轻。晚期：晚期：极度消瘦、贫血，最后表现为恶病质。体征：体征：早期无明显体征，可仅有上腹部深压痛，晚期上腹部可扪及肿块。出现转移灶的相应体征n1.1.直接播散直接播散 n2.2.淋巴结转移淋巴结转移 n3.3.血行转移血行转移 n4.4.腹腔内种植腹腔内种植 n手术切除为主，辅以化疗、手术切除为主，辅以化疗、n 放疗等综合治疗。放疗等综合治疗。P P
7、 1 121 12月月7 7日日 焦虑焦虑 ：与与担心预后有关担心预后有关1、热情接待患者，介绍环境，床位医生、护士，使 病人尽快熟悉环境2、为病人提供一个安全舒适的休息环境3、鼓励患者表达自己的感受、想法，并及时回应4、介绍手术成功病例及主刀医生技术水平 12月月12日日患者情绪平稳患者情绪平稳接受手术接受手术P2P2 12 12月月1010日日 知识缺乏：缺乏术前准备的相关知识知识缺乏：缺乏术前准备的相关知识1、向患者及家属介绍术前准备意义及配合方法2、告知患者术前注意保暖，预防感冒咳嗽3、呼吸功能锻炼 训练腹式呼吸4、协助完善相关检查及肠道准备，训练床上使用便器 12月月11日日患者掌握
8、手术前的相关知患者掌握手术前的相关知识，并积极配合治疗识，并积极配合治疗知识缺乏：缺乏疼痛缓解的应对知识及术后早期活动的知识P3P3潜在并发症：出血 P2 清理呼吸道低效：与痰液粘稠惧怕切口疼痛不敢咳嗽，有关 P5P5潜在并发症：吻合口梗阻P6P6潜在并发症：倾倒综合征与低血糖综合征及低血糖反应P4P4潜在并发症：吻合口瘘P7 P7 体温升高：与呼吸体温升高：与呼吸道感染有关道感染有关 P8 P8 有皮肤完整性受损：与有皮肤完整性受损：与术后长期禁食，疼痛，卧术后长期禁食，疼痛，卧床有关床有关知识缺乏：缺乏疼痛缓解的应对知识及术后早期活知识缺乏：缺乏疼痛缓解的应对知识及术后早期活动的知识动的知
9、识I I：1.帮助病人找出减轻疼痛的方法，分散注意力，如：听收 音机，向同室病人讲开心事，必要时用止痛剂。2.协助病人找出不影响引流的舒适体位，减轻疼痛。3.保持各引流管通畅，减少分泌物对伤口的刺激，及时更换敷料而减轻疼痛。O：患者自感疼痛减轻，树立了战胜疾病的信 心，从而缓解疼痛。P2P2 12 12月月1414日日 清理呼吸道低效清理呼吸道低效：与痰液粘稠惧怕切与痰液粘稠惧怕切口疼痛不敢咳嗽，口疼痛不敢咳嗽，有关有关 I I：1、止咳化痰对症治疗 2、指导病人有效咳嗽，指导其做深呼吸,如何保护切口进行咳嗽。3、指导病人多翻身活动，协助并教会家属叩背利于痰液的咳出 4、禁止病室内吸烟，维持适
10、宜的病室环境。5、注意保暖，严防呼吸道感染P P3 3潜在并发症：出血潜在并发症：出血I I：1.保持引流（胃管及腹腔引流管）持续通畅，术后24-48H内尤其要注意引流液的色、质、量，如短时间（1-2H）内引出鲜红色液体100-200ML，并伴有生命体征变化（血压降低、心率加快，面色苍白），提示有活动性出血可能，应及时报告医师处理。2.密切观察生命体征变化，测BP、P、Rqh至平稳，注意腹部伤口情况，有无较多血性渗出，注意腹部体征及胃肠道反应如恶心、呕吐、腹部膨隆等。3.保持合适的体位，尽量减少搬动病人。4.根据病情需要给予止血药。P P4 4潜在并发症：吻合口瘘潜在并发症：吻合口瘘I:I:1
11、.保持负压流持续通畅，观察腹腔引流液色、质、量，开放流质及半流质饮食后尤其要 注意患者腹部体征及引流液色、质、量，若 术后3-6天出现上腹疼痛、发烧、脉搏增 快，以及腹腔引流液呈消化液样，常提示有 漏的可能。2.如发现吻合口漏，应及时报告医生。3.遵医嘱给予禁食、静脉输液，维持水、电解质、酸碱平衡，准确记录24h出入量。4.给予肠内营养支持。5.局部皮肤护理：注意保持瘘口周围皮肤清洁、干燥。6.遵医嘱给予有效的抗生素控制感染P P5 5潜在并发症：吻合口梗阻潜在并发症：吻合口梗阻I：1.向患者解释术后产生梗阻的原因。2.描述吻合口梗阻的表现，以便患者能及时向 医护人员反馈信息。3.如发现患者有
12、梗阻症状时，及时报告医生，给予胃肠减压。4.必要时做好手术前准备工作。P P6 6潜在并发症：倾倒综合征与低血糖综合征及低潜在并发症：倾倒综合征与低血糖综合征及低血糖反应血糖反应I I：1.向病人解释术后并发症的产生原因。2.告诉病人诱发的因素是由于进食甜的流 质或食物，在进食后10-20分钟发生，一般进食后平卧10-20分钟，可控制或减轻症 状。P7 12P7 12月月1313日日 体温升高：与呼吸道感染有关体温升高：与呼吸道感染有关 I I：1.密切监测体温变化 2.遵医嘱按时应用抗生素 3.指导有效咳嗽，鼓励自行咳痰 4.温水擦浴，注意保护切口敷料干燥 5.加强营养，增强机体免疫力 20
13、14年12月15日 患者体温维持在正常范围P P8 128 12月月1212日日 有皮肤完整性受损：有皮肤完整性受损：与术后长期禁食，疼痛，卧床有关与术后长期禁食，疼痛，卧床有关 1.给予每2小时翻身一次，防止局部长期 受压 2.遵医嘱补液营养支持治疗 3.保持床单位清洁干燥，加强生活护理 患者骶尾部皮肤完好全身皮肤及床单位清洁 痛风（gout）是长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增高引致组织损伤的一组疾病。以高尿酸血症、急性关节炎反复发作、痛风石形成、慢性关节炎和关节畸形，以及在病程后期出现肾尿酸结石和痛风性肾实质病变为临床特点。临床表现无症状期 血尿酸持续性或波动性增高急性关节炎期 多在午夜和清晨突
14、然起病，剧痛。数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍，单侧踇趾关节最常见，其余依次为踝、膝、腕、指、肘等关节。秋水仙碱治疗后，关节炎症可迅速缓解；发热；初次发作常呈自限性，一般经12天或数周自然缓解，缓解时局部偶可出现特有的脱屑和瘙痒表现；可以伴有高尿酸血症，但部分患者急性发作时血尿酸水平正常；关节滑囊液偏振光显微镜检查可见双折光的针形尿酸结晶盐。确诊本病的确诊本病的依据依据辅助检查1.血、尿酸测定 正常男2.46.4mg/dL，女性为1.65.0mg/dL；当男性7mg/d、绝经前女性5.8mg/dL可确定为高尿酸血症。2.滑囊液或痛风石内容物检查急性关节炎期行关节腔穿刺，抽取滑囊液
15、，在旋光显微镜下，可见白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶。3.其他检查 X线检查、关节镜等治疗要点治疗原则：治疗原则：控制高尿酸血症预防尿酸盐沉积；迅速终止急性关节炎发作；防止尿酸结石形成和肾功能损害。【护理措施】（一）一般护理 1.休息与活动 注意休息，避免劳累。急性关节炎期，患者常有发热，应绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。也可在病床上安放之家支托盖被，减少患部受压。待关节痛缓解72小时后，方可恢复活动。2.局部皮肤护理 应注意患处皮肤的护理，维持患部清洁，避免摩擦、损伤，防止溃疡的发生。可在受累关节给予冰敷或25%硫酸镁湿敷。（二）饮食护理 1.严格忌酒 乙醇对痛风的影响比膳食
16、严重的多，特别是在饥饿后同时大量饮酒和进食高蛋白高嘌呤食物，常可引起痛风性关节炎的急性发作。不和浓茶、咖啡等饮料。2.限制总热量 热量应限50206276KJ/d；蛋白质控制在1g/(kgd)，碳水化合物占总热量的50%60%。3.注意食物成分 限制高嘌呤性食物：动物内脏（肝、肠、肾、脑）、海产（鲍鱼、蟹、龙虾等）、贝壳食物、肉类、黄豆食物、扁豆、菠菜、芦笋、蘑菇等。增加碱性食物的摄入，如牛奶、鸡蛋、马铃薯、柑橘类水果、各类蔬菜，使尿液的pH在7.0或以上，减少尿酸盐结晶的沉积。4.多饮水 使每日尿量保持在2000ml以上，促进尿酸排泄，预防尿路结石的发生。（三）病情观察观察病人的疼痛情况了解
17、发病时有无诱发因素观察有无痛风石体征观察患者的提问变化，有无发热等定期监测血、尿尿酸水平（四）用药护理 秋水仙碱对于制止炎症、止痛有特效，一般口服，但常有胃肠道反应。若患者以开始口服即出现恶心、呕吐、水样腹泻等严重胃肠道反应，可采取静脉用药，但可产生严重不良反应，如肝损害、骨髓抑制、肾衰竭、癫痫样发作甚至死亡。用药时需慎重，必须严密观察。一旦出现不良反应，应及时停药。静脉用药外漏可造成组织坏死。治疗无效者，不可再重复用药。（五）心理护理n向患者宣教痛风的有关知识，讲解饮食 与疾病的关系，并给予精神上的安慰和鼓励健康教育n知识宣教 痛风症为不能治愈的疾病需要告诉患者疾病的发生机制，预防和治疗方法
18、，时使患者能积极主动配合治疗，达到最佳治疗效果。n饮食指导 严格控制饮食，避免进食高蛋白和高嘌呤的食物，戒烟、戒酒、戒吃酸性食物，如咖啡、煎炸食物、高脂食物。n避免诱发因素 尽量避免各种诱发因素，如酗酒、创伤、外科手术、受寒、服用某些药物（噻嗪类利尿药、水杨酸类药物以及降尿酸药物使用之初等），避免过度疲劳，精神紧张感染等。n运动指导运动后疼痛超过12小时，应暂时停止此项运动；使用大肌群，如能用肩部负重不用手提，能用手臂者不要用手指；交替完成轻、重不同的工作，不要长时间持续进行重体力工作；经常改变姿势，保持受累关节舒适，如有局部温热和肿胀，尽可能避免其活动；穿鞋药舒适，勿使关节损伤n自我观察病情 严格遵医嘱服药，注意药物的不良反应，平时用手触摸耳轮及手足关节处，检查是否产生痛风石。定期复查血尿酸，门诊随访。
