1、胆石症v概述v胆囊结石v肝外胆管结石v肝内胆管结石概述概述v定义定义：v 胆石症（胆石症（cholelithiasis）是指胆道系统，包）是指胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于结石的部位以及是否造成梗阻和感染。于结石的部位以及是否造成梗阻和感染。v流行病学流行病学 我国结石患病率为我国结石患病率为0.9%-10.1%，女性明显多于男，女性明显多于男性，随年龄增长而增高，随生活水平的提高、饮食习性，随年龄增长而增高，随生活水平的提高、饮食习惯的改变、卫生条件的改善，我国的胆结石以由胆色惯的改变、卫生条件的改善，我国的胆结石以由胆
2、色素结石逐渐转变为胆固醇结石。素结石逐渐转变为胆固醇结石。分类分类 按部位：按部位：胆囊结石胆囊结石(Cholecystolithiasis)肝内胆管结石肝内胆管结石 胆管结石胆管结石 肝外胆管结石肝外胆管结石Biliary Anatomy按成分按成分 胆固醇性胆固醇性cholesterol gallstones 皂白色或黄色，球形皂白色或黄色，球形 胆色素性胆色素性pigment gallstones 红褐色或黑褐色，块状或泥沙样红褐色或黑褐色，块状或泥沙样 混合性混合性各种结石的照片v病因病因v（一）胆汁淤滞（一）胆汁淤滞,一般认为胆汁淤滞是各种胆石形一般认为胆汁淤滞是各种胆石形成的首要条
3、件。成的首要条件。v（二）胆道感染细菌感染（二）胆道感染细菌感染 v（三）代谢异常（三）代谢异常 v（四）性别因素（四）性别因素 高危人群高危人群v 胆结石胆结石病人中女性占病人中女性占70%70%，且怀，且怀孕次数越多，发病率越高。孕次数越多，发病率越高。v 雌激素水平增高，影响胆囊排空，雌激素水平增高，影响胆囊排空，引起胆汁淤滞，易形成结石引起胆汁淤滞，易形成结石v肥胖者体重超过正常标准肥胖者体重超过正常标准15%15%者，者，胆结石胆结石的发病率比正常人高的发病率比正常人高5 5倍，倍，2020岁至岁至3030岁的肥胖女性岁的肥胖女性胆结石胆结石发发生率比正常体重的同龄人高生率比正常体重
4、的同龄人高6 6倍倍婚后女性，尤其肥胖患者101v饮食偏荤喜甜者，其脂肪和胆固醇饮食偏荤喜甜者，其脂肪和胆固醇摄入多，易形成胆固醇摄入多，易形成胆固醇结结石石v甜食过多促进胰岛素分泌，会加速甜食过多促进胰岛素分泌，会加速胆固醇沉积胆固醇沉积v经常不吃早餐会使胆汁酸含量减少，经常不吃早餐会使胆汁酸含量减少，胆汁浓缩，易于胆汁浓缩，易于结石结石形成形成饮食不规律11高危人群高危人群2v不注意饮食卫生感染蛔虫病者，蛔虫逆流至胆道产卵或死亡后，就会成为结石核心，生成结石蛔虫感染者12高危人群高危人群3胆道蛔虫胆道蛔虫v雌激素灭活功能降低，水平增高，引起胆汁淤滞，易形成结石v胆囊收缩功能低下，胆囊排空不
5、畅v胆道静脉曲张v血中胆红素升高等多种因素肝硬化病人13高危人群高危人群4 身体症状14结石危害结石危害腹痛腹痛寒战寒战高热高热恶心恶心呕吐呕吐影响影响工作工作生活生活学习学习结石15结石危害结石危害诱发诱发胆源性胰腺炎胆总管结石、胆管炎胆囊癌胆囊结石胆囊结石v无急性梗阻：无明显无急性梗阻：无明显症状，有时轻微不适症状，有时轻微不适被误认为胃病，体检被误认为胃病，体检发现。发现。v急性梗阻：胆绞痛，急性梗阻：胆绞痛，持续性右上腹疼痛，持续性右上腹疼痛，阵发加剧，向右肩背阵发加剧，向右肩背部放散，伴恶心呕吐。部放散，伴恶心呕吐。体征体征v右上腹压痛右上腹压痛v腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张腹膜
6、刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张vMurphy征阳性：检查者以左手掌平放于病人征阳性：检查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹置于右肋下胆囊点，右肋下部，以拇指指腹置于右肋下胆囊点，用力按压腹壁，嘱病人深吸气，病人因疼痛用力按压腹壁，嘱病人深吸气，病人因疼痛而突然屏气为而突然屏气为Murphy征阳性征阳性 v肋缘下扪及肿大的胆囊肋缘下扪及肿大的胆囊v肝区叩击痛肝区叩击痛诊断诊断典型的临床症状典型的临床症状-胆绞痛胆绞痛体征体征-Murphy sign(+)影像检查影像检查-B 超、超、CT胆囊结石ct治疗方法治疗方法 1 1、手术治疗：胆囊切除是最佳选择。、手术治疗：胆囊切除是最佳选择。腹腔镜
7、胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 开腹胆囊切除术开腹胆囊切除术 小切口胆囊切除术小切口胆囊切除术v腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术v创伤小、痛苦轻、恢复快、伤口愈合后疤痕微小、创伤小、痛苦轻、恢复快、伤口愈合后疤痕微小、疗效肯定疗效肯定v治疗胆囊良性疾病的治疗胆囊良性疾病的“金标准金标准”禁忌症：禁忌症：疑有胆囊癌变者疑有胆囊癌变者上腹部多次手术史上腹部多次手术史胆囊区粘连严重者，胆囊血管胆管走行变异胆囊区粘连严重者，胆囊血管胆管走行变异合并妊娠合并妊娠严重心肺功能障碍，不能耐受全麻严重心肺功能障碍，不能耐受全麻24手术腔镜胆囊切除手术腔镜胆囊切除 2 2、非手术治疗、非手术治疗 体外冲击波石：并发
8、症发生率高，效果体外冲击波石：并发症发生率高，效果差，现基本废弃不用差，现基本废弃不用 溶石：鹅脱氧胆酸溶石：鹅脱氧胆酸 熊脱氧胆酸熊脱氧胆酸 副作用：肝毒性、反应大（恶心、呕吐）副作用：肝毒性、反应大（恶心、呕吐）服药时间长、价格贵、停药后易复发服药时间长、价格贵、停药后易复发 经皮胆囊碎石溶石术经皮胆囊碎石溶石术肝外胆管结石肝外胆管结石 分类分类 原发性胆总管结石：绝大多数为胆色素混合结石，原发性胆总管结石：绝大多数为胆色素混合结石，结合核心可为蛔虫残骸。结合核心可为蛔虫残骸。继发性胆总管结石：由胆囊排入胆总管。继发性胆总管结石：由胆囊排入胆总管。临床表现临床表现 常见症状是胆管炎，典型表
9、现为反复发作的腹痛、常见症状是胆管炎，典型表现为反复发作的腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯三联征（寒战高热、黄疸，称为夏柯三联征（Charcot Charcot triadtriad）；）；部分患者可仅有腹部不适、黄疸等症状部分患者可仅有腹部不适、黄疸等症状 体征：皮肤巩膜黄染，剑突下或右上腹深压痛，体征：皮肤巩膜黄染，剑突下或右上腹深压痛，感染重时可有局限性腹膜炎，肝区叩击痛，胆总管末感染重时可有局限性腹膜炎，肝区叩击痛，胆总管末端梗阻时可触及肿大的胆囊。端梗阻时可触及肿大的胆囊。辅助检查辅助检查 血清胆红素升高，以直接胆红素升高为主，碱性磷血清胆红素升高，以直接胆红素升高为主，碱性磷酸酶升高
10、，尿胆红素阳性酸酶升高，尿胆红素阳性 腹部超声是首选检查，进一步检查包括腹部超声是首选检查，进一步检查包括CT、MRCP（核磁胆道水成像）（核磁胆道水成像）v治疗治疗 1、解除胆道梗阻、解除胆道梗阻 2、取净结石、取净结石 3、胆道引流、胆道引流 4、合理应用抗生素、合理应用抗生素肝内胆管结石肝内胆管结石v病因病因 1、胆道寄生虫、胆道寄生虫 2、胆道感染、胆道感染 3、胆汁淤滞、胆汁淤滞 4、胆道变异、胆道变异 5、胆汁引流不畅、胆汁引流不畅v临床表现临床表现 症状根据结石所在位置不同根据结石所在位置不同、级肝胆管结石只有肝区不级肝胆管结石只有肝区不适或轻微疼痛适或轻微疼痛、级肝胆管或整个肝
11、内胆管级肝胆管或整个肝内胆管充满结石时可有肝区胀痛，合并充满结石时可有肝区胀痛，合并感染时出现寒战、高热、黄疸，感染时出现寒战、高热、黄疸，甚至休克，称为急性梗阻性化脓甚至休克，称为急性梗阻性化脓性肝胆管炎（性肝胆管炎（AOSHC）体征体征 慢性期无特异体征，可有肝肿大、肝区叩击痛，慢性期无特异体征，可有肝肿大、肝区叩击痛，合并门静脉高压者可有脾肿大，急性感染者同急性合并门静脉高压者可有脾肿大，急性感染者同急性化脓性胆管炎化脓性胆管炎v辅助检查辅助检查 实验室检查：血常规白细胞升高，肝功检查见转氨实验室检查：血常规白细胞升高，肝功检查见转氨酶、酶、r-GT、ALP和胆红素升高。胆管炎时血培养阳
12、和胆红素升高。胆管炎时血培养阳性，以大肠杆菌最多见。性，以大肠杆菌最多见。腹部超声是首选检查，进一步检查包括腹部超声是首选检查，进一步检查包括CT、MRCP（核磁胆道水成像）（核磁胆道水成像）v治疗治疗-手术治疗手术治疗 周围型肝内胆管结石：无症状不需处理周围型肝内胆管结石：无症状不需处理 肝左叶胆管结石：左半肝或肝左外叶切除肝左叶胆管结石：左半肝或肝左外叶切除 合并胆总管结石：胆道探查取石合并胆总管结石：胆道探查取石 合并肝门胆管狭窄：切除狭窄，肝门胆管空肠吻合合并肝门胆管狭窄：切除狭窄，肝门胆管空肠吻合 肝右叶胆管结石：右半肝切除肝右叶胆管结石：右半肝切除 合并肝内胆管感染：抗炎、解除梗阻、胆管引流合并肝内胆管感染：抗炎、解除梗阻、胆管引流谢谢 谢谢
