1、胆道疾病患者的护理 一例胆道感染患者的护理 普 外 徐金兰 2014.09.26 目的1 了解疾病的相关知识2 重点掌握疾病的护理3 提供全面的动态护理4 提供护理相关的健康指导一、概述 胆石病是胆囊和胆管发生结石的疾病，在我国常见而多发。近年来随着饮食结构、生活习惯的改变，发病率明显上升。胆道感染按发病部位分 胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程分 急性、亚急性、慢性炎症。大部分胆道感染患者合并有胆道结石。二、病因及发病机制 胆石形成的原因 1 胆汁成分改变 胆汁主要成分为胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇。该三种成分按一定比例组成，保持相对高的浓度而又呈溶解状态，一旦某些原因导致胆汁的成分和理化性质发生
2、改变，胆汁中的胆固醇可呈过饱和状态而析出结晶，即可沉淀为结石。2 胆汁瘀滞 胆流动力学障碍、胆汁粘度高于正常或胆囊、胆道畸形、梗阻等原因，都可使胆汁瘀滞，胆汁流动缓慢，使胆汁中的成分容易结晶而析出成为结石。胆石形成的原因 3 胆道感染 胆道感染是形成结石的重要原因，而胆石病和胆道感染可互为因果关系。细菌或寄生虫入侵等多方面的因素都可引起胆道的感染，虫卵和成虫的尸体也可作为核心形成结石；胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁瘀滞，细菌繁殖，使胆道感染；胆道感染反复发作也可促成胆石的形成。4 其他 妊娠和使用雌激素药物是发生胆囊结石的两个危险因素，女性胆囊结石发病率高于男性23倍。另外，胆石形成与肝硬化、
3、糖尿病、十二指肠乳头狭窄有关。胆结石分类 按化学成分：1 胆固醇结石 2 胆色素结石 3 混合性结石胆结石分类 按结石所在部位 1 胆囊结石 2 胆管结石三、临床表现1 胆囊结石及急性胆囊炎（1）症状：出现胆绞症出状痛。在饱餐、进食油腻食物后，突发右上腹阵发性绞痛，伴有恶心、呕吐和发热。（2）体征：黄疸 墨菲（Murphy)征阳性 有时可在右上腹触及肿大且有触痛的 胆囊 右上腹有不同程度的压痛、反跳痛、肌紧张 2 胆囊结石及 慢性胆囊炎 慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作所致，大部分患者合并有胆囊结石。多有胆绞痛病史，有腹胀、嗳气、畏食油腻等消化道症状，右上腹和肩部隐痛。墨菲征阳性胆囊区轻度压痛。
4、3 胆管结石及急性胆管炎 患者常有呃逆、嗳气、上腹不适等消化道症状；当结石形成梗阻并继发感 染，可出现夏柯（Charcot）三联征，即腹痛、寒战与高热、黄疸。（1）腹痛：突发性的剑突下或右上腹阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧，并向右背部放射。（2）寒战与高热：剧烈疼痛后出现寒战、高热。呈驰张热。体温可高达39-40度 （3）黄疸：常于腹痛和高热后，出现不同程度的黄疸。4 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC)AOSC发病急骤，进展快，临床表现除具有夏柯三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还有休克、中枢神经系统抑制的表现，称为雷诺（Reynolds)五联征。（1）症状 1）夏柯三联征表现：
5、起病急，突发性剑突下或右上腹胀痛或绞痛，初期可出现畏寒发热，体温持续升高至39-40 呈驰张热。多数患者有明显黄疸。2）休克：出冷汗，脉搏快而弱，血压下降。严重者可在短期内出现代谢性酸中毒、感染性休克。3）中枢神经系统症状：如神志淡漠、烦躁、嗜睡、神志不清，甚至昏迷。（2）体征 剑突和右上腹有不同程度的压痛或腹膜刺激症，可触及肿大的肝脏，胆囊，肝区有叩击痛。四、辅助检查 1.B超检查 是诊断胆道疾病的首选方法。2.静脉胆道造影 3.经皮肝穿刺胆道造影 4.经内镜逆行胆胰管造影CT检查 5.磁共振成像（MRI)五、治疗原则（一）非手术治疗 主要措施包括：1）胆绞痛发作期禁食 2）补液，纠正水、电
6、解质、酸碱平衡 3）应用抗生素控制感染 4）解痉止痛 5）加强营养、全身支持疗法 6)中西医结合疗法，如使用消炎利胆类中药、针灸等。7）急性梗阻性化脓性胆管炎患者要积极抗休克，使用肾上腺糖皮质激素、血管活性药物。（二）手术治疗-为胆石症的主要治疗手法。1.急性结石性胆囊炎 主要手术方式有：1)胆囊切除术 2）胆囊造口术 2.慢性胆囊炎和胆囊结石 除传统胆囊切除术外，可采用腹腔镜胆囊切除术（LC）。3.胆管结石及急性胆管炎 常用方法有：1）胆总管探查 或切开引石、T管引流术。2）胆肠吻合术 4.急性梗阻性化脓性胆管炎 应紧急手术胆总管切开减压，并行T管引流术解除胆道梗阻，降低胆道感染，制止病情发
7、展。疾病知识问题 1.胆囊炎中墨菲症阳性.夏克三联征.雷诺五联症制的是什么？2.胆囊的功能是什么？胆汁是哪来的，又流向何处？病例介绍病例介绍 床号床号 24 姓名：姓名：姜腊娣姜腊娣 性别性别 女女年龄：年龄：90岁岁 住院号：住院号：37059入院时间：入院时间：2014-09-07主诉：主诉：消瘦乏力消瘦乏力1年年 现病史现病史：患者两月前无诱因发作右上腹疼痛，为胀痛，阵发性绞痛发作，无发热及黄疸，有恶心及呕吐，呕吐物为胃内容物，曾在南京414医院住院治疗，行全腹CT：考虑胆道感染，上消化道造影：十二指肠球部溃疡伴不全性梗阻。保守治疗后出院，昨晚进食鱼肉后再发右上腹疼痛，为胀痛，无后背放射
8、，伴发热，体温未测，伴恶心，无呕吐，无腹胀腹泻，今日疼痛加重,门诊查血常规：白细胞7.91*109/l,超敏C反应蛋白42.93mg/l,尿常规bil+。门诊拟：“胆道感染，十二指肠球部溃疡伴不全性梗阻，冠心病，脑梗塞”收住院。患者自起病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，体重未见明显下降。既往史：患者平素健康状况良好。否认糖尿病病史。否认肿瘤、消化性溃疡、胆、肾结石等病史。否认传染病史。否认药物过敏史。否认食物过敏史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。预防接种史按规定。个人史：出生、生长于南京。否认疫水接触史，否认疫区久居史。否认冶游史。否认吸烟史，否认饮酒史。手术史：心脏（起搏器.
9、支架）。婚育史婚育史：适龄结婚，子女均体健。家族史：家族中父母、兄弟、姐妹、子女均健康。否认类似患者。否认传染病史者。否认家族遗传性病史。入院查体 体温 36.4 脉搏 66 次/分 呼吸 18 次/分血压 136/66 mmHg 一般状况：发育正常,营养良好,神志清晰,痛苦面容,自主体位,步态平稳,查体合作。护理评估：跌倒坠床评分：8分 自理能力评分：压疮评分17分 初步诊断：1.胆道感染 2.十二指肠球部溃疡伴不全性梗阻 3.冠状动脉性心脏病 4.大脑动脉闭塞脑梗死 入院后护理及治疗2014-09-07医嘱予 II级护理，普外科护理常规，半流质饮食，监测血压Bid，完善相关检查，头孢地嗪抗
10、炎治疗，补充水电解质。护理上：做好安全护理，防跌倒坠床，加强生活护理，病情观察。入院时护理问题与措施 1.焦虑：与环境改变，病因不明有关 1）提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。2）经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题，让病人尽快适应环境。3）适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。效果评价：焦虑减轻2014-9-10 08:00 入院后常规检查 血常规：白细胞7.91*109/L,超敏C反应蛋白42.93mg/L,尿 常规bil（胆红素）+生化全套示低蛋白血症。心脏超声：左室舒张功能减退，轻度主动脉瓣返流，中度肺动脉高压。全腹CT：胆总管结石伴胆总管扩张。肝
11、内胆管积气性质待定，胆囊显示不清。心电图:1、窦性心律；2、完全性左束支传导阻滞；3、房室传导阻滞。护理问题与措施 2.有跌倒的风险 1）加强巡视，及时发现并满足患者需要。2）使用床栏，留家属陪护。3）床头放置防跌倒、防坠床警示牌。4）提供足够的阳光。5）将物品放置于患者易取处。6）保持病房地面清洁干燥。7）告知患者及家属下床活动时穿防滑鞋。效果评价：未发生跌倒、坠床问题：3.跌倒坠床评分是如何度量的？你可以提供哪些护理措施去预防？（要求回答详细，不得漏项）2014-09-082014-09-08 患者入院第二天，腹痛好转，无发热，遵医嘱静脉滴注头孢地嗪、奥美拉唑、12种复合维生素，补液对症治
12、疗。2014-09-09 医嘱予禁食，抗炎补液对症治疗，记24h出入量。今日晚饭后突发畏寒，19：00测体温38.5，报告医生，医嘱予地塞米松10mg静推，氧气以2L/min吸入。予一级护理，心电监护监测血压、脉搏、呼吸、血氧Q2h。20：00测体温39.7。予物理降温，22：00测体温37.8。护理问题与措施 3.体温过高 与胆道感染有关 1）密切观察病人的体温变化。2）温水擦浴，出汗时及时擦干，随时更换衣物，保持皮肤及床单清洁、干燥。3）加强巡视，注意降温后反应，避免虚脱。4)遵医嘱合理使用抗生素。效果评价：体温恢复正常2014-09-10 08:00 问题：4.患者为什么会发热？发热患者
13、如何护理？2014-09-10 患者21h入量2390ml，尿量300ml，尿量记录存在问题，医嘱予留置导尿。医嘱于9月11日10时在全麻下行胆总管切开取石+T管引流术。今日16：00吴主任组织病例讨论。讨论结果：患者为老龄女性，肺功能差，基础病多，身体条件差，既往有心脏起搏器替代治疗，平时有不能平卧病史，但能行走，心功能为二级，麻醉及手术风险较大，有不可预见的情况如肺栓塞、脑梗塞、深静脉血栓、围手术期费用高等因素，患者死亡的可能性更高，手术取消，目前采用保守治疗。给予监测生命体征，如果出现休克，意识障碍，可以行ERCP鼻胆管引流，PTCD等，如果考虑引流通畅情况，可以行胆总管T管引流。患者暂
14、时行保守治疗，但是患者病情重，有发生感染性休克的风险，医嘱予告病重。护理问题与措施4.有感染的风险 与疾病炎性反应、留置尿管有关。1）密切观察病人的体温变化。2）遵医嘱合理使用抗生素。3）做好尿管护理，更换各引流袋时注意无菌操作。4）遵医嘱行静脉营养，维持身体营养需求。效果评价：2014-09-13 09：00拔除尿管，住院期间未发生感染 护理问题与措施5 潜在并发症：感染性休克 坠积性肺炎 心衰 知识科普心脏起搏器 心脏起搏器心脏起搏器是一种医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。心脏起搏器
15、通过不同的起搏方式纠正心率和心律的异常，以及左右心室的协调收缩，提高患者的生存质量，减少病死率。适用人群适用人群 1 严重的心跳过慢严重的心跳过慢 心脏停跳心脏停跳3秒以上或心率经常低于秒以上或心率经常低于40次，尤其是出现眼前次，尤其是出现眼前发黑、突然晕倒的患者，应该植入起搏器。这也是起搏器发黑、突然晕倒的患者，应该植入起搏器。这也是起搏器最主要和最初的治疗范畴。最主要和最初的治疗范畴。2心脏收缩无力心脏收缩无力 疾病若破坏了心肌，或改变了其原有形态，会导致心肌无疾病若破坏了心肌，或改变了其原有形态，会导致心肌无法有力收缩，法有力收缩，心脏收缩功能下降就会引起心脏泵血不足，心脏收缩功能下降
16、就会引起心脏泵血不足，身体各部分无法获得充足的新鲜血液，造成头晕、胸闷、身体各部分无法获得充足的新鲜血液，造成头晕、胸闷、乏力等各种症状。如药物治疗无效的充血性心力衰竭、严乏力等各种症状。如药物治疗无效的充血性心力衰竭、严重肥厚性梗阻型心肌病，可以在心脏各部分安装多个起搏重肥厚性梗阻型心肌病，可以在心脏各部分安装多个起搏器，同步产生多个电刺激命令，帮助心肌收缩。器，同步产生多个电刺激命令，帮助心肌收缩。3心跳骤停心跳骤停 一些疾病可引发心跳骤停或致命性恶性室性心律失常（如一些疾病可引发心跳骤停或致命性恶性室性心律失常（如快速室性心动过速、心室颤动），可以安装具有除颤器功快速室性心动过速、心室颤
17、动），可以安装具有除颤器功能的起搏器，能恢复心脏有规律的跳动。能的起搏器，能恢复心脏有规律的跳动。自我护理 术后短期内注意事项：（1）术后24 h 内绝对卧床，取平卧位或低坡卧位，禁止翻身，术后第2天可适当术侧卧位。术后1周内术侧肢体制动，并加强观察心律变化。在术后恢复期进行肢体功能锻炼时要遵循循序渐进的原则，避免患侧肢体做剧烈重复的甩手动作、大幅度地外展、上抬及患侧肩部负重、从高处往下跳。如果出现肩部肌肉抽动，可能是导线脱离，应立即到医院检查。（2）术后早期应保持局部敷料清洁干燥，如有敷料碰湿或脱落要及时更换。在拆线后仍要保持局部皮肤清洁，不穿过紧的内衣，若术后出现局部红肿痛，甚至皮肤溃烂，
18、此时不宜在家中自行处理。若同时伴有发热等全身症状，则要考虑感染的可能，应及时到医院检查治疗。术后康复期的护理 术后早期进行肢体功能锻炼有利于局部血液循环，有利于切口愈合。应说服患者，消除其顾虑，一般在拆线后即可开始锻炼计划。早期可能会有轻微的切口疼痛，这属正常现象，在出院后仍应坚持下去。锻炼应循序渐进，不可操之过急，逐渐加大幅度做抬臂，扩胸或“爬墙”等运动，直到手臂可举过头顶摸到对侧耳垂，尽早恢复正常肢体功能，是提高患者术后生活质量的保证。起搏器功能的监测：（1）术后教会患者自测脉搏，因为检查脉搏是监测起搏器工作情况既简便又有效的方法。监测脉搏时要保证每天在同一种身体状态下，如每天清晨醒来时或
19、静坐15 mim 后。（2）安置起搏器的早期往往起搏阈值不稳定，需要及时调整。因此需要定期到医院检查，一般术后1个月内每2周1次，3个月内每月1次。引起阈值升高的因素有很多，除了与电极位置有关外，睡眠不足、饱餐、抗心律失常药物、高血压等因素可能有影响。因此术后患者应保持良好的情绪，保证有规律的生活及作息制度，避免一切可能的不良因素。问题：5.心功能如何分级？（要求回答完全）6.患者姜腊娣既往有心脏起搏器替代治疗，患者姜腊娣既往有心脏起搏器替代治疗，医嘱予禁食，静脉营养，请问如何调节滴速？医嘱予禁食，静脉营养，请问如何调节滴速？7.、患者既往有高血压病史，、患者既往有高血压病史，请问如何指导患者
20、进行日常生活及用药指导？请问如何指导患者进行日常生活及用药指导？2014-09-11 患者现禁食全量补液后，胆道症状明显好转，今日继续保守治疗，监测生命体征，今日加用人血白蛋白纠正低蛋白血症。2014-09-12 今日患者禁食后行静脉营养，病情明显好转，今日继续人血白蛋白纠正低蛋白血症。2014-09-13 现患者一般状况良好，腹痛消失，无黄疸，胆管炎症已得到控制，今日停病重，改为二级护理。予测血压Q8h，流质饮食。给与患者饮食指导。2014-09-15 患者一般状况良好，予清淡饮食，复查生化全套总胆红素、直接胆红素正常，ALT正常，白蛋白、总蛋白偏低。凝血功能PT12.1。患者有陈旧性脑梗塞
21、，医嘱予血塞通扩血管治疗。2014-09-17 患者一般状况良好，医嘱继续对症治疗，予相关的出院指导。健康教育1.教会患者自测脉搏，监测脉搏时要保证每天在同一种身体教会患者自测脉搏，监测脉搏时要保证每天在同一种身体状态下，如每天清晨醒来时或静坐状态下，如每天清晨醒来时或静坐15 mim 后。后。2.2.合理安排作息时间，劳逸结合，保持愉悦心情，避免过度合理安排作息时间，劳逸结合，保持愉悦心情，避免过度劳累劳累3.饮食指导饮食指导 指导患者摄取低脂、高糖、高蛋白。富含维生指导患者摄取低脂、高糖、高蛋白。富含维生素的饮食，忌油腻和饱餐，饮食规律。素的饮食，忌油腻和饱餐，饮食规律。4.保健知识宣教保健知识宣教 出院后应遵医嘱进行治疗，按时服用消炎出院后应遵医嘱进行治疗，按时服用消炎利胆药，定期复查，如出院后有腹痛、腹胀、腹泻、发热、利胆药，定期复查，如出院后有腹痛、腹胀、腹泻、发热、黄疸黑便等症状及时就诊。黄疸黑便等症状及时就诊。科内问题讨论：1.此患者我们在护理中针对她有心脏手术的病史，我们在治疗护理中要注意些什么？2.外科常见的休克有哪几种？感染性休克临床表现有哪些？3.安装心脏起搏器的患者在医疗活动中要避免哪些检查和治疗？4.此患者怀疑有胆肠漏，有么有知道这症状的相关知识？
