1、 胎盘滞留的护理查房 病例介绍 患者马丽娟，女，30岁，主因1、孕40+2周第一胎头位，先兆临产2、妊娠合并甲状腺功能减退于2014年07-12 12:10因已见红、未破水，不规律下腹痛入院。病史：平素月经5-6/30天，末次月经2013-10-03，预产期2014-07-10，患者孕早期恶心、呕吐不明显，预防性口服药物保胎治疗十天。由于妊娠合并甲状腺功能减退，有孕早期口服左甲状腺素1/2片，根据病情调整剂量，口服药物至今。2023-2-8 病例介绍 2014-07-12 17:53行会阴侧切产钳助娩一男婴，产后胎盘未娩出，行手取胎盘困难，阴道出血不多，返回病区，按摩子宫，阴道出血及积血块约3
2、00毫升，测血压90/60mmhg，脉搏120次/分，急查血细胞分析、血凝四项、离子测定五项、合血，请张素娥主任医师查看患者，清理阴道积血及积血块约200毫升，手取胎盘，胎盘小部分剥离，手取困难，考虑患者胎盘植入不除外，返产房，拟行B超下手取胎盘。于07-12 23:30拟行B超引导下手取胎盘，胎盘娩出完整，胎膜娩出不完整，阴道出血不多，床旁彩超示：宫腔内回声稍多厚约1.3cm，安返病房，考虑患者阴道撕伤较深、胎盘粘连，予联合抗生素抗炎治疗，缩宫素静点促子宫收缩，密切观察患者阴道出血情况。2023-2-8 病例介绍 患者产后生命体征平稳，07-13 复查血常规结果显示：白细胞22.14109/
3、L、血色素69g/L、继续抗炎及促宫缩治疗，复查血常规。07-14 为产后第二天，查血常规：白细胞：15.01109/L、血色素56g/L，考虑患者重度贫血，予B型Rh阳性红细胞2单位静点补血治疗，输入过程顺利，无不良反应。病例介绍 07-15 为产后第三天，复查血常规：白细胞：10.5109/L，血色素62g/L，停抗炎治疗，予蔗糖铁静点补血治疗，遵医嘱执行。07-17 为产后第五天，查血常规：白细胞：12.39109/L，血色素75g/L，今日复查B超示宫腔回声较多，厚约1.1cm。遵医嘱于今日出院，嘱注意休息，加强营养，继续补血治疗，1月后复查血常规，继续促宫缩治疗，7-10天复查B超，
4、必要时清宫，适当运动，如有不适，随诊。2023-2-82023-2-8 胎盘滞留定义临床 表现诊断鉴别疾病治疗胎盘滞留2023-2-8 定 义如胎盘全部未从子宫壁剥离，虽然胎盘滞留，在一段时间内可无出血 正确处理胎盘滞留，对预防产后出血，降低产妇的死亡率有重要意义胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者，称为胎盘滞留，是产后出血的一重要原因 2023-2-8 临床表现分类胎盘嵌顿胎盘粘连胎盘粘连胎盘部分残留胎盘剥离不全胎盘剥离后滞留2023-2-8临床表现胎盘剥离后滞留胎盘嵌顿123 多见于子宫收缩乏力，或子宫收缩不协调，以致胎盘一部分与子宫蜕膜层分离，另一部分尚未剥离，影响子宫全面收缩，部分子宫松
5、驰，胎盘剥离面血窦开放，阴道出血不止。胎盘已全部从子宫壁剥离，多因子宫收缩乏力，产妇体弱腹肌收缩不良或膀胱充盈，以致胎盘虽已全部从子宫壁剥离，但滞留于子宫腔内，进一步影响子宫收缩而出血。子宫收缩不协调，子宫内口附近呈痉挛性收缩，形成狭窄环，使已完全剥离的胎盘嵌顿于子宫腔内，妨碍子宫收缩而出血。如血块积聚于子宫腔内，则呈现隐性出血，但有时也可见大量外出血。胎盘剥离不全2023-2-8临床表现 胎盘植入胎盘部分残留456 胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离者，称为胎盘粘连。全部粘连者可无出血，部分粘连者，可引起大出血。多因子宫内膜炎，子宫内膜损伤等所致。由于子宫蜕膜层发育不良或完全缺如，胎
6、盘绒毛直接植入子宫肌层内，称为植入性胎盘。完全植入者不伴有出血，部分者可自剥离面发生出血。部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。胎盘粘连2023-2-8诊断鉴别 胎儿娩出后半小时以上胎盘尚未娩出。胎儿娩出后半小时以上胎盘尚未娩出。阴道出血。阴道出血。排除凝血功能障碍及软产道裂伤。排除凝血功能障碍及软产道裂伤。2023-2-8治疗原则1.止血，若胎盘已从子宫壁剥离而未排出，膀胱过胀时应先导尿，排空膀胱，再用一手先按摩子宫使之收缩，并轻压子宫底，另一 手轻轻牵拉脐带，协助胎盘排出。若胎盘有粘连或排出的胎盘有 缺损，应做人工剥离胎盘术，取出胎盘或残留的胎盘组织，若取 出残留的胎盘有困难
7、，可用大号钝刮匙刮宫清除。若胎盘嵌顿在 狭窄环以上，手取有困难时，可在全麻下，用手指扩张取出。若 为植入性胎盘，行子宫切除是最安全的，切不可用手勉强剥离挖 取，以免引起子宫穿孔及致命性出血。坚持保留生育功能者，可 切除植入部分并修整宫壁或任胎盘滞留于宫腔内，待其逐渐溶解 吸收或自然排出，但应严格控制感染。2023-2-8临床表现 2.按病因进行有效止血措施的同时，必须积极进行休克的防治。3.防感染产妇因失血过多，可使机体的抵抗力降低，而发生产褥 感染，甚至败血症而危及生命。故在抢救过程中除应重视各项无 菌操作外，产后应予大量抗菌素，并积极纠正贫血，加强营养。2023-2-8用药原则急性出血者，
8、应尽量给予全血以补充血容量，如补充全血暂时有困难时，可应用血浆代用品，中分子右旋糖酐、白蛋白代用之。胎盘滞留导致产后出血，加之宫腔内操作，易发生产褥期感染，故应据情况选用青酶素防感染，如感染可能性较大时，在应用青霉素的同时，加用丁胺卡那霉素，加强抗菌素的抗菌效果。2023-2-8护理诊断知识缺乏:焦虑:有出血的危险:有感染的危险:与缺乏疾病知识有关。与担心治疗效果有关。与残留的胎盘坏死脱落，使附着的血管裸露而致大出血钳刮时造成损伤有关与产伤化疗后抵抗力低，侵入性操作多有关。2023-2-8护理措施1、给患者及家属提供舒适的治疗及修养环境。保持病房空气清新保持床单位整洁，限制陪人探视避免交叉 感
9、染。2、保持会阴清洁干燥，及时更换消毒会阴垫4、每班认真经行心里评估，进行健康知识宣教。3、加强巡视，严密观察病情变化，观察患者宫底的高度，子宫收缩强弱。观察用药后的反映，监测血象变化。输血的注意事项 输血前必须严格检查全血的外观，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否合格；还要认真核对患者、交*配合报告单和待输血液之间是否无误，包括患者和献血者的姓名、性别、ABO和Rho（D）血型、交叉配血试验和抗球蛋白试验的结果、血袋号码、血类和血量等，并且应该有两人核对，准确无误方可输血。输血时应到患者床前核对病案号、患者姓名、血型等，确定受血者本人后，用装有滤器的标准输血器（滤网孔径约为170微米，总有效
10、过滤面积为2434厘米2，可以滤除血液和血液成分制品中可能存在的聚集的血小板、白细胞和纤维蛋白）进行输血。输血的注意事项 血液临输注前再从冷藏箱内取出，在室温中停留的时间不得超过30分钟。输用前将血袋内的血液轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉汪射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血的注意事项 输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。输血初期1015分钟或输注最初3050毫升血液时，必须由医护入员密切注视有无不良反应医，学教育网搜集。如果发生不良反应，须立即停止输血并报告负责医师及时诊治，同时通知输血科或血库做必要的原因调查。通常，输血不必加温血液。输血后将血袋保存于28冰箱24小时，以备出现意外情况时核查用。输血的注意事项 输血完毕，医护人员逐项填写输血反应调查回执，并于输血完毕后，保留血袋，24小时后送回血库保存。输血科每月统计上报医务处（科），负责医师将输血情况记录在病历中。输血完毕后，医务人员将输血单第二联贴在病历中。2023-2-8
