1、胰岛素在急性脑梗死胰岛素在急性脑梗死中的应用中的应用 2型糖尿病常用胰岛素治疗方案主要内容主要内容 背景 解读2017糖尿病指南123 糖尿病饮食41.急性脑梗死是2型糖尿病患者的严重合并症，发病率是非糖尿病患者的4-10倍。脑梗死时，缺血中心区缺氧，脑组织的能量来源以无氧酵解为主，血糖增高则无氧酵解增加，加重乳酸及其它酸性代谢产物堆积，加重脑组织损伤，局部血管扩张，脑水肿加重。2。多项研究已显示脑梗死后高血糖对脑梗死的预后不利，目前脑梗死后高血糖应该进行控制已经达成共识。中国脑血管病指南推荐，血糖超过11.1mmol/L时应给予胰岛素治疗，控制血糖在8.3mmol/L以下。背 景中国2型糖尿
2、病流行病学新诊断糖尿病患病率：6.9%v 男性：7.7%v 女性：6.1%10.9%男性：11.7%女性：10.2%l横断面研究，全国抽样170287例l采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准Wang L,Gao P,Zhang M,et al.JAMA,2017.发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%v 男性：3.9%v 女性：4.1%2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.0血压(mmHg)130/80TC(mmol/L)4.5HDL-C(mmol/L)男 性1.0女 性1.3TG
3、(mmol/L)1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病2.6合并冠心病1.8体重指数(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5(22.0mg/g)女 性3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)1502013年版2017年版胰岛素在急性脑梗死胰岛素在急性脑梗死中的应用中的应用口服降糖药分类SGLT2抑制剂DPP-4抑制剂 减少体内GLP-1 的分解-糖苷酶抑制剂 延缓碳水化合物在肠道的消化吸收TZDs 改善胰岛素抵抗磺脲类格列奈类 促进胰岛素分泌双胍类 减少肝脏葡萄糖的输出抑制尿液中葡萄糖的重吸
4、收胰岛素常规治疗路径2017年版2013年版胰岛素短期强化治疗路径2017年版2013年版 胰岛素分类按物种分类按物种分类动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物按作用时间分类按作用时间分类速效胰岛素 短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）双时相胰岛素（包括预混胰岛素类似物）速效胰岛素15 min 起效，12 h 达峰，持续时间 35 h。此类包括门冬胰岛素、赖脯胰岛素等胰岛素类似物，起效快，作用时间短。临床使用时需注意，药物注射后 15 min 内需进餐，以免出现低血糖反应。短效胰岛素（RI）0.5 h 开始生效，24 h 作用达高峰，维持时间 68 h。此类胰岛素包括普通胰岛素，生物
5、合成人胰岛素注射液。因此类胰岛素可用于静脉注射，尤其是普通胰岛素注射液，临床静脉注射使用较多。中效胰岛素(NPH)1.5 h 起效，812 h 达高峰，持续约 24 h，临床常用的包括低精蛋白锌胰岛素（NPH和重组人胰岛素（诺和灵N、甘舒霖N、优思灵N）。长效胰岛素(PZI)3 h 起效，1420 h 达峰，持续约 2436 h，包括鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）、甘精胰岛素、地特胰岛素等。此类胰岛素近乎中性，注射后逐渐释放出胰岛素，因此作用时间长，不能静脉给药。预混胰岛素(HI30R HI50R)15 30 min 起效，212 h 达高峰，持续约 1624 h，临床常用的包括精蛋白生物合成人胰
6、岛素注射液 和门冬胰岛素30（50）等。此类胰岛素为短效或速效胰岛素与中效胰岛素按一定比例预混而成，因此具有快速降糖且作用时间长的特点。注意本品使用前应混匀混匀至呈白色均匀的混悬液。特殊情况时胰岛素的治疗时机新诊断新诊断2 2 型糖尿病伴明显高血糖时可短期使用胰岛素强化治疗型糖尿病伴明显高血糖时可短期使用胰岛素强化治疗严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等2 2型糖尿病以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期型糖尿病以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等感染感染围手术期围手术
7、期合并冠心病、脑血管病、肝病、红斑狼疮、类风湿等合并冠心病、脑血管病、肝病、红斑狼疮、类风湿等妊娠糖尿病妊娠糖尿病特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病模拟生理性基础胰岛素分泌，控制空腹血糖无法改善餐时胰岛素分泌缺陷，不能兼顾餐后血糖控制，每晚睡前注射方便4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间基础胰岛素早餐示意图生理胰岛素分泌基础胰岛素 基础胰岛素起始方案起始剂量：0.2U/(kgd)调整原则：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，3-5 天调整1-4 单位，直到血糖达标中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规
8、范(2011).第30-31页.2型糖尿病防治指南（2013版）同时提供基础和餐时胰岛素，可兼顾控制空腹和餐后血糖改善细胞分泌功能缺陷，尤其改善餐时胰岛素分泌缺陷需每日2次注射4:0025507516:0020:00 24:004:00胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时 间 预混胰岛素 预混胰岛素早餐午餐晚餐示意图生理胰岛素分泌预混胰岛素药代模拟曲线短效/速效成分中效成分 预混胰岛素每日2次起始方案中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011).第31-32页.2型糖尿病防治指南（2013版）起始剂量：0.2-0.4U/(kgd)，按1:1分配到早、晚
9、餐前调整原则：根据空腹和晚餐前血糖分别调整晚餐前和第二天早餐前的胰岛素用量，3-5 天调整1-4 单位，直到血糖达标19基础-餐时胰岛素治疗方案4:0016:0020:00 24:004:00早餐午餐晚餐8:0012:008:00基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素血浆胰岛素n基础基础-餐时胰岛素治疗方案餐时胰岛素治疗方案 对所有患者施行非常强化的血糖控制，达到非常低的目标值对所有患者施行非常强化的血糖控制，达到非常低的目标值n一旦设定了个体化的血糖控制目标，基础一旦设定了个体化的血糖控制目标，基础-餐时胰岛素治疗方案可以更为精细、灵活、安全餐时胰岛素治疗方案可以更为精细、灵活、安全的达到
10、目标的达到目标Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012;35(6):1364-79Handelsman Y,et al.Endocr Pract.2011;Suppl 2:1-53.*示意图20基础-餐时胰岛素治疗方案起始剂量：0.5 U/Kg/日基础胰岛素占全天总剂量50%；餐时胰岛素占全天总剂量50%，平均分配至三餐前调整剂量：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 IU，直到血糖达标。Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab.2012;97(
11、1):1638CSII接近模拟生理性胰岛素分泌模式运动时使用减量的基础率基础率：预设持续输注的短(速)效胰岛素满足代谢需要补充大剂量:解决高血糖大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素Meal Bolus654321增加基础率，防止黎明现象4am8am12pm4pm8pm12am胰岛素的单位12am 关于早期强化治疗新诊患者的短期胰岛素强化治疗方案短期治疗时间在2周3个月为宜强化多次注射方案或胰岛素泵治疗，充分调整胰岛素剂量直至血糖达标达标FPG：3.97.2mmol/LPPG10.0mmol/L暂不以HbA1c达标作为治疗目标随访定期门诊随诊血糖再次升高（FPG7.0mM或PPG2h10.0m
12、M）则重新起始药物治疗中国2型糖尿病防治指南（2013版).中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498理想体重（公斤）理想体重（公斤）=身高（厘米）身高（厘米）-105正常：理想体重正常：理想体重10%之间之间肥胖：大于理想体重肥胖：大于理想体重20%以上以上消瘦：小于理想体重消瘦：小于理想体重20%以上以上举例：王先生，举例：王先生，45岁，从事办公室工作，身高岁，从事办公室工作，身高170厘米，体重为厘米，体重为80公斤公斤计算理想体重和体型：计算理想体重和体型：1.1.王先生的理想体重：王先生的理想体重：170-105=65公斤公斤 2.2.体型：体型：(80-65)/65 X
13、100%=23%属于肥胖属于肥胖2.2.根据实际体重估算您的体型根据实际体重估算您的体型1.1.计算您的理想体重计算您的理想体重第第1 1步：确定每日饮食的总热量步：确定每日饮食的总热量*如果体重在如果体重在（101020%20%）之间，则属于超重或偏瘦的范畴）之间，则属于超重或偏瘦的范畴每日所需要的总热量每日所需要的总热量 =理想体重理想体重每公斤体重需要的热量每公斤体重需要的热量不同体力劳动的热量需求表不同体力劳动的热量需求表劳动强度劳动强度举例举例千卡千卡/公斤理想体重公斤理想体重/日日消瘦消瘦正常正常*肥胖肥胖卧床休息卧床休息2025152015轻体力劳动轻体力劳动办公室职员、教师、售
14、货员、简单家务办公室职员、教师、售货员、简单家务35302025中体力劳动中体力劳动学生、司机、外科医生、体育教师、一般农活学生、司机、外科医生、体育教师、一般农活403530重体力劳动重体力劳动建筑工、搬运工、冶炼工、重的农活、运动员、舞蹈者建筑工、搬运工、冶炼工、重的农活、运动员、舞蹈者4540353.3.根据体型和劳动强度算出日每公斤理想体重所需热量根据体型和劳动强度算出日每公斤理想体重所需热量王先生每日所需总热量王先生每日所需总热量65 X(2065 X(2025)=1300 25)=1300 1625 1625 千卡千卡*包括偏瘦、体重正常和超重三种情况包括偏瘦、体重正常和超重三种情
15、况将食物分成四大类（八小类），每份食物的热量为将食物分成四大类（八小类），每份食物的热量为90千卡千卡同类食物之间可选择互换，非同类食物之间不得互换同类食物之间可选择互换，非同类食物之间不得互换 四大类四大类(八小类八小类)食物是指：食物是指：谷薯类谷薯类谷薯类；谷薯类；菜果类菜果类蔬菜类、水果类；蔬菜类、水果类；肉蛋类肉蛋类大豆类、奶类、肉蛋类；大豆类、奶类、肉蛋类；油脂类油脂类坚果类、油脂类。坚果类、油脂类。食物交换份法：食物交换份法：第第2 2步：计算每日所需的食物交换份步：计算每日所需的食物交换份食谱食谱内容内容食物食物交换份交换份早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐份份重量重量份份重量重量份份重
16、量重量谷薯类谷薯类8 82.52.51.251.25两两3 31.51.5两两2.52.51.251.25两两菜果类菜果类1 10 00 00.50.5半斤半斤0.50.5半斤半斤肉蛋类肉蛋类5 52 22 2两两1.51.51.51.5两两1.51.51.51.5两两油脂类油脂类2 20.50.50.50.5汤匙汤匙1 11 1汤匙汤匙0.50.50.50.5汤匙汤匙 一日三餐最常见的分配方案是早餐一日三餐最常见的分配方案是早餐1/5、午餐、午餐2/5，晚餐晚餐2/5或早、午、晚各占或早、午、晚各占1/3的热量。的热量。以王先生每日以王先生每日1400千卡热量，早、午、晚各占千卡热量，早、午
17、、晚各占1/3举例举例第第3 3步：合理分配一日三餐步：合理分配一日三餐脂肪脂肪30%蛋白质蛋白质1520%碳水化合物碳水化合物5060%营养要均衡营养要均衡食谱内容食谱内容早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐主食（配方）主食（配方）窝头（窝头（50克）克）土豆泥（土豆泥（100克）克）白米饭白米饭（生大米（生大米75克）克）馒头（馒头（50克）克）芋头（芋头（100克）克）菜名（配方）菜名（配方）红烧带鱼、毛豆丝瓜红烧带鱼、毛豆丝瓜（带鱼（带鱼60克，毛豆克，毛豆35克，丝瓜克，丝瓜125克，克，玉米油玉米油1汤匙）汤匙）芥菜肉丝豆腐芥菜肉丝豆腐（芥菜（芥菜250克，克，瘦肉瘦肉25克，北克，北豆腐豆腐
18、50克，玉克，玉米油半汤匙）米油半汤匙）辅食（配方）辅食（配方）白煮鸡蛋（白煮鸡蛋（60克）克）牛奶（牛奶（200克）克）餐后加餐餐后加餐杏仁（杏仁（8颗）颗）柚子（柚子（50克）克）无糖酸奶（无糖酸奶（65克）克）每餐热量（千卡）每餐热量（千卡）约约475（千卡）（千卡）约约515（千卡）（千卡）约约450（千卡）（千卡）以王先生每日以王先生每日1400千卡热量，早、午、晚各占千卡热量，早、午、晚各占1/3举例举例食谱举例食谱举例包括谷类、薯类和杂豆，是日常膳食中能量包括谷类、薯类和杂豆，是日常膳食中能量 的主要来源，每天应该吃的主要来源，每天应该吃250400克克选择多样化，粗细搭配，适量
19、选择全谷类制品选择多样化，粗细搭配，适量选择全谷类制品“不吃或少吃主食可以更好地控制血糖不吃或少吃主食可以更好地控制血糖”这种说法是错误的！这种说法是错误的！下面食物淀粉含量较高，可以用来代替主食下面食物淀粉含量较高，可以用来代替主食中国居民膳食指南（2011年版）谷物类是能量的主要来源谷物类是能量的主要来源蔬菜中含有丰富的维生素和膳食纤维，且多数碳水化合物蔬菜中含有丰富的维生素和膳食纤维，且多数碳水化合物 含量较低含量较低每天蔬菜摄入量要达到每天蔬菜摄入量要达到300500克克要限制炒菜用的油量，一般每人每天要限制炒菜用的油量，一般每人每天25毫升毫升中国居民膳食指南（2011年版）保证蔬菜
20、的摄入保证蔬菜的摄入血糖控制的比较理想血糖控制的比较理想 空腹血糖空腹血糖7.8mmol/L 餐后血糖餐后血糖10.0mmol/L 糖化血红蛋白糖化血红蛋白7.5%病情稳定（不经常出现高血糖或低血糖的情况）病情稳定（不经常出现高血糖或低血糖的情况）王杰,等.J解放军健康.2009.1:35误区提醒：误区提醒：水果不能立刻在餐后吃，否则会使血糖水平更高水果不能立刻在餐后吃，否则会使血糖水平更高吃水果的前提条件吃水果的前提条件吃水果的最佳时间：两餐之间吃水果的最佳时间：两餐之间 糖友如何吃水果？糖友如何吃水果？分类分类含糖量含糖量（每（每100克水克水果）果）水果种类水果种类热量热量（每（每100
21、克水果）克水果）适量食适量食用用10克克猕猴桃、鸭梨、青瓜、猕猴桃、鸭梨、青瓜、柠檬、李子、草莓、柠檬、李子、草莓、枇杷、西瓜等枇杷、西瓜等2040千卡千卡谨慎食谨慎食用用1120克克桃、杏、香蕉、山楂、桃、杏、香蕉、山楂、鲜枣、海棠、荔枝、鲜枣、海棠、荔枝、芒果、甜瓜、橘子等芒果、甜瓜、橘子等5090千卡千卡不宜食不宜食用用20克克干枣、红枣、红果、干枣、红枣、红果、蜜枣、柿饼、葡萄干、蜜枣、柿饼、葡萄干、杏干、桂圆、果脯等杏干、桂圆、果脯等100千卡千卡王杰,等.J解放军健康.2009.1:35水果的种类水果的种类尽量选择脂肪含量低的瘦畜肉或禽肉，鱼类能提供优质尽量选择脂肪含量低的瘦畜肉或
22、禽肉，鱼类能提供优质 蛋白，可适当多吃一些；蛋白，可适当多吃一些；动物内脏含胆固醇较高，不宜过多食用；动物内脏含胆固醇较高，不宜过多食用；建议每天吃半个至建议每天吃半个至1 1个鸡蛋；个鸡蛋；乳类宜选择无糖、低脂乳制品，每日保证乳类宜选择无糖、低脂乳制品，每日保证300300克；克；大豆类对降低血糖和血脂也有良好的作用，每日推荐量大豆类对降低血糖和血脂也有良好的作用，每日推荐量 30305050克，也可吃克，也可吃5 51010克坚果替代相应的大豆。克坚果替代相应的大豆。中国居民膳食指南（2011年版）提示：提示：肾功能受损时，应限制蛋白质摄入量，宜限制在肾功能受损时，应限制蛋白质摄入量，宜限
23、制在0.8g/kg体重体重以下以下关于肉、蛋类的摄入关于肉、蛋类的摄入每日油脂类摄入量应不超过每日油脂类摄入量应不超过25253030克克在允许范围内尽量选择富含多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的在允许范围内尽量选择富含多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的 食物，如葵花籽油、豆油、玉米油、橄榄油、茶油、菜籽油等食物，如葵花籽油、豆油、玉米油、橄榄油、茶油、菜籽油等应经常更换烹调油的种类应经常更换烹调油的种类警惕看不见的油脂坚果类警惕看不见的油脂坚果类食盐的摄入量每日不应超过食盐的摄入量每日不应超过6 6克克中国居民膳食指南（2011年版）15 15 粒花生米粒花生米 一小把瓜子一小把瓜子一矿泉水瓶盖
24、的盐一矿泉水瓶盖的盐 6 6克克一啤酒瓶瓶盖的盐一啤酒瓶瓶盖的盐 3 3克克 10毫升油毫升油油脂类和盐的摄入油脂类和盐的摄入饮酒会让血糖难以控制，最好不要饮酒饮酒会让血糖难以控制，最好不要饮酒如果饮酒，每日不超过如果饮酒，每日不超过1 12 2份标准量，糖友饮酒需遵医嘱份标准量，糖友饮酒需遵医嘱饮酒后应扣除相应能量的主食（一份酒饮酒后应扣除相应能量的主食（一份酒20克主食）克主食）不要空腹饮酒不要空腹饮酒一份标准量（含酒精10克）是：限制饮酒限制饮酒啤酒啤酒285毫升毫升红酒红酒100毫升毫升白酒白酒30毫升毫升中国2型糖尿病防治指南（2009年版，科普版）炖、清蒸、烩、凉拌、煮、汆、煲炖、清蒸、烩、凉拌、煮、汆、煲优点：营养成分损失少，不增加脂肪，容易消化吸收，清淡爽口优点：营养成分损失少，不增加脂肪，容易消化吸收，清淡爽口炸，煎，红烧炸，煎，红烧缺点：对蛋白质、维生素破坏多，肉中脂肪过度氧化，产生致缺点：对蛋白质、维生素破坏多，肉中脂肪过度氧化，产生致癌物，增加脂肪和热量癌物，增加脂肪和热量中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组编译.与糖尿病一起生活您和家人必备的生活指南（第一版）.推荐的烹调方法推荐的烹调方法不推荐的烹调方法烹调方法很重要烹调方法很重要
